![Instrument Penilaian PKK Gagah Bencana [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/instrument-penilaian-pkk-gagah-bencana.jpg)
16 0 54 KB
FORMAT PENILAIAN KELUARGA PKK GAGAH BENCANA TAHUN ..... NAGARI/DESA/KELURAHAN KECAMATAN KAB/KOTA PROVINSI NAMA TIM PENILI TANGGAL PENILAIAN TANDA TANGAN PENILAI
NO A
: : : : : : :
INDIKATOR
NILAI DASAR
CEKLIST
BOBOT
TOTAL
INDIKATOR INPUT 1
Dukungan Kebijakan Pelaksanaan Kegiatan Keluarga PKK Ggah Bencana Surat Keputusan/ Edaran tentang pelaksanaan kegiatan Keluarga PKK Gagah Bencana a. Provinsi b. Kabupaten/ Kota c. Kecamatan d. Hanya satu/ Tidak ada
25 25 25 25
3 3 3 3
25 25 25 25 25
3 3 3 3 3
100 0
3 3
100 0
3 3
25 25 25 25
3 3 3 3
50 50
3 3
30 20
3 3
*(jika berita acara/ linnya catat di keterangan dan siapa yang menandatangani) 2
Unsur dari mana saja yang terlibat dalam SK Tim Pelaksana Kegiatan Pelaksanaan egiatan Keluarga PKK Gaah Bencana a. Pemda b. TP PKK c. Dinkes d. BKKBN e. Tokoh Masyarakat/Tokoh Agama/ Tokoh adat, dll
3
Apkah ada jadwal/ rencana kegiatan pelaksanaan kegiatan Keluarga PKK Gagah Bencana a. Ada (jelaskan) b. Tidak Ada *copy dari dokumen jika ada
4
Apakah ada target pencapaian sasaran dan hail kegiatan Pelaksanaan Kegiatan Keluarga PKK Gagah Bencana a. Ada (jelaskan) b. Tidak Ada *copy dari dokumen jika ada (terutama Data Desa/ Kelurahan)
Apakah ada dukungan anggaran pelaksanaan kegiatan Pelaksanaan 5 Kegiatan Keluarga PKK Gagah Bencana bersumber dari pemerintah a. Provinsi b. Kabupaten/ Kota c. Kecamatan d. Desa/Kelurahan Apakah ada dukungan anggaran pelaksanaan kegiatan Pelaksanaan 6 Kegiatan Keluarga PKK Gagah Bencana bersumber dari selain pemerintah a. Swasta/ dunia usaha b. Swadaya masyarakat/ sumber lainnya *(Tulis jumlah sumber dana dan nominalnya jika ada) 7 Unsur yang terlibat dalam SK Pokja Pelaksanaan kegiatan keluarga PKK Gagah Bencana di Nagari/Desa/Kelurahan a. Lurah/Kader/Kadus/RW b. TP PKK Desa/ Kelurahan
NO
INDIKATOR c. BPD d. PPKBD/Toma/Toga dan Kader Poktan e. Kader Kesling/Posyandu/PHBS/Lainnya
8
NILAI DASAR
CEKLIST
BOBOT
TOTAL
20 20 10
3 3 3
25 25 25 25
3 3 3 3
100 75 50 25
3 3 3 3
100 75 50 25
3 3 3 3
100 75 50 25
3 3 3 3
100 75 50 25
3 3 3 3
100 75 50 25
3 3 3 3
100 75 50 25
3 3 3 3
100 75 50 25
3 3 3 3
100 0
4 4
100 0
4 4
Ketersediaan sarana dan prasarana Pelaksanaan kegiatan Keluarga PKK Bencana di Nagari/Desa/Kelurahan
a. Sekretariat b. Data/ Pembukuan c. Peta d. Papan nama/ Gapura/ Prasasti 9 Kader Aktif membina keluarga PKK Gagah Bencana a. Lebih dari 30 kader b. 20-29 kader c. 10-19 kader d. 1-9 kader 10 Kader Terlatih Keluarga PKK Gagah Bencana a. 15-20 Kader b. 10-14 Kader c. 5-9 Kader d. 1-4 Kader 11 Media Penyuluhan a. Lebih dari 9 Jenis b. 6-8 Jenis c. 3-5 Jenis d. 1-2 Jenis 12 Adanya Pokjanal dan Pokja Keluarga PKK Gagah Bencana ditingkat : a. Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan, Desa/Kelurahan b. Kabupaten/Kota, Kecamatan, Desa/Kelurahan c. Kecamatan, Desa/Kelurahan d. Desa/Kelurahan 13 Anggota PKK yang ada dalam kepengurusan keluarga PKK Gagah Bencana a. Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan, Desa/Kelurahan b. Kabupaten/Kota, Kecamatan, Desa/Kelurahan c. Kecamatan, Desa/Kelurahan d. Desa/Kelurahan 14
Dalam satu tahun yang lalu, berapa kali pokja Keluarga PKK Gagah mengadakan pertemuan
a. 6 kali atau lebih b. 5 kali c. 4 kali d. 1-3 (tidak ada) 15 Jumlah Sarana Pelayanan yang ada di posyandu a. 6 kali atau lebih b. 5 kali c. 4 kali d. 1-3 (tidak ada) B
INDIKATOR PROSES 1 Apakaah rencana Kegiatan Keluarga PKK Gagah Bencana a. Ada (jelaskan) b. Tidak Ada Catatan. Copy dari dokumen jika ada 2 Apakah ada Sosialisasi Masalah Tanggap Bencana a. Ada (jelaskan) b. Tidak Ada Catatan. Copy dari dokumen jika ada 3
Apakah ada momentum pencanangan kegiatan Keluarga PKK Gagah Bencana
NO
INDIKATOR a. Ada (jelaskan) b. Tidak Ada Catatan. Copy dari dokumen jika ada Catatan. Copy dari dokumen jika ada
4
BOBOT
TOTAL
100 0
4
25 25 25 25
4 4 4 4
100 75 50 25
4 4 4 4
100 75 50 25
4 4 4 4
100 75 50 25
4 4 4 4
100 75 50 25
4 4 4 4
100 75 50 25
4 4 4 4
100 75 50 25 0
4 4 4 4 4
100 75 50 25
4 4 4 4
100 75 50 25
4 4 4 4
100 75 50
4 4 4
Adanya Pelatihan Kader Keluarga PKK Gagah Bencana dalam satu tahun :
a. 4 kali atau lebih b. 3 kali c. 2 kali d. 1 kali 6 Jenis pelatihan yang telah diikuti kader posyandu a. 3 pelatihan atau lebih b. 2 pelatihan c. 1 pelatihan d. tidak ada catatan 7 Pelatihan diselenggarakan oleh berbagai pihak a. 5 penyelenggaraan atau lebih b. 4 penyelenggara c. 3 penyeleggara d. 1-2 penyelenggara Catatan 8 Frekuensi pembinaan secara berjenjang a. Setiap bulan b. Tiga bulan sekali c. Enam bulan sekali d. Setahun sekali 9 Pembinaan Keluarga PKK Gagah Bencana oleh a. 7 pembina atau lebuh b. 6 c. 5 d. 4 10 Jenis penghargaan bagi kader berupa a. 7 jenis atau lebih b. 6 c. 5 d. 4 e. < 3 11 Keterampilan kader memberikan penyuluhan a. Terampil b. Cukup terampil c. Kurang terampil d. Tidak terampil 12
CEKLIST
Apakah ada pembinaan/monitoring/evaluasi kegiatan Keluarga PKK Gagah Bencana a. Provinsi b. Kabupaten/ Kota c. Kecamatan d. Nagari/Desa/Kelurahan
5
NILAI DASAR
Forum musyawarah nagari/ desa/kelurahan membahas Keluarga PKK Gagah Bencana
a. Lebih 7 indikator b. 6 indikator c. 5 indikator d. < 4 indikator 13 Frekuensi pembinaan 1 tahun terakhir a. 8 kali atau lebih b. 4-7 kali c. 1-3 kali
NO
INDIKATOR d. Tidak ada
NILAI DASAR
CEKLIST
BOBOT
TOTAL
25
4
25 25 25 25
4 4 4
a. Pengelola Keluarga PKK Gagah Bencana Tingkat Propinsi
30
4
b. Pengelola Keluarga Gagah Bencana/ Pokja Tingkat Kab/Kota
30
4
40
4
100 75 50 25
3 3 3 3
100 75 50 25
3 3 3 3
100 75 50 25
3 3 3 3
100 75 50 25
3 3 3 3
100 75 50 25
3 3 3 3
100 75 50 25
3 3 3 3
100 75 50 25
3 3 3 3
100 75
3 3
Apakah pelaksanaan pembangunan di Keluarga Gagah Bencana 14 melibatkan : a. Lintas Sektor b. Swasta/ dunia usaha c. Swadaya MAsyarakat d. Ormas/ NGO 15 Pembinaan Keluarga PKK Gagah Bencana secara berjenjang dilaksanakan oleh :
C
c. Keluarga PKK Gagah Bencana Tingkat Kecamatan INDIKATOR OUTPUT 1 % Angka Stunting a. Dibawah 5 % b. 6-10 % c. 11-15 % d. Diatas 14 % 2
Persentase persalinan yang ditolong di Fasilitas kesehatan selama satu tahun
a. 90-100% b. 70-89% c. 51-69% d.
