Integrasi Laporan IKP Dan Analisisnya [PDF]

Citation preview

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) RSUD PURUK CAHU 2019 TGL INSIDEN



INSIDEN



KRONOLOGI INSIDEN



JENIS



GRADE



1.



3/1/2019



Diagnosa pre dan post op berbeda jauh



KTD



KUNING



RCA



IBS



Sudah di RCA



2.



5/1/2019



Efek sedasi



KTD



KUNING



RCA



IBS



Sudah di RCA



3.



7/1/2019



Pasien jatuh dari tempat tidur



KTD



HIJAU



Investigasi sederhana



Anak



4.



19/1/2019



Cairan terguyur



KTC



BIRU



Investigasi sederhana



IBS



5.



24/1/2019



Salah pemberian obat dari apotek



Pada saat pre op. pasien masuk dengan diagnosis kista dari dr kandungan, setelah di operasi, intraoperasi konsul bedah karena pasiennya apendisitis akut Pasien cito laparatomi dari IGD Dilakukan emergency intubation Durante ventilation manual  cardiac Arrest  dilakukan CPR + dekompresi abdomen  ROSC Operasi dilanjutkan Pasien tertidur malam pukul 20.30 WIB, pada pukul 03.00 WIB, keluarga melaporkan kalua pasien terjatuh dari bed pasien, tepat jatuh di atas badan ayahnya yang tidur di bawah Setelah pasien sampai di RR IBS, infusnya macet, lalu infusnya diperbaiki. Setelah infus lancer, tetesan lupa diatur akhirnya tetesannya terguyur harusnya 20 tetes/menit Dr Anestesi meresepkan obat untuk pasien yang operasi, keluarga pasien mengambil obat di apotek, setelah obat ada dan di cek kembali oleh petugas kamar operasi, ternyata obat yang dating berbeda dengan yang diresepkan yang diresepkan efedrin, yang dating epinephrin



KNC



BIRU



Investigasi sederhana



IBS



6.



28/1/2018



Pasien terpeleset



Pasien terpeleset di ruangan saat mencuci tangan karena lantai licin (wastafel bocor)



KTC



HIJAU



Investigasi sederhana



Poli Gigi Anak



7.



13/2/2019



Alergi saat transfusi darah



Pasien mengeluh nyeri dan gatal2 saat transfusi darah



KTD



HIJAU



Investigasi sederhana



Kebidanan



Infus



FEEDBACK RUANGAN



HASIL INVESTIGASI/ TINDAK LANJUT



NO



- Edukasi ke pasien dan keluarga - Diskusi internal staf ruang anak - Tidak terjadi efek samping ke pasien - Evalusi karu IBS dan seluruf staf kamar operasi - Obat yang salah dikembalikan dan ditukar dengan yang sesuai resep - Diskusi internal antara dr anestesi, kepala instalasi farmasi dan asisten farmasi yang salah memberikan obat - Tidak ada cedera pada pasien - Diskusi internal antara staf poli gigi anak, CS dan melapor ke IPSRS - Telah dilakukan penanganan awal pada pasien alergi transfusi darah



LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) RSUD PURUK CAHU 2019 8.



25/2/2019



Salah pemberian dosis obat dan salah menerima informasi



Apotek salah membaca dan menginformasikan dosis obat ke pasien, sehingga pasien mengkonsumsi obat tidak sesuai dosis dari dokter



KTC



BIRU



Investigasi sederhana



Poli gigi anak



9.



25/2/2019



Infeksi daerah operasi



KTD



KUNING



RCA



Poli Kebidanan



10.



12/3/2019



Infeksi daerah operasi



KTD



KUNING



RCA



Poli Kebidanan



11.



24/3/2019



Alergi post transfuse kolf IV



Pasien dengan Infeksi daerah operasi hari ke 11 dengan infeksi terdapat kemerahan dan pus serta berlubang pada bagian tengah Pasien dengan Infeksi daerah operasi hari ke 19 dengan infeksi terdapat kemerahan dan pus serta berlubang pada bagian tengah Pasien merasa gatal-gatal dimuka, kepala dan badan serta bentol merah setelah selesai transfuse kolf ke IV Pasien antrian 34, diberikan obat untuk antrian 35. Petugas apotek mengetahui kejadian kesalahan, langsung konfirmasi ke ruangan VIP. Setelah dicek perawat, ternyata keluarga pasien tidak menyerahkan obat ke perawat dan obat sudah diminum, tapi tidak terjadi efek samping. Resep dari poli paru tertulis Spiriva Comto, petugas penerima resep langsung meminta kepada petugas lain untuk mengambil Seretide diskus. Pasien kembali ke poli paru, kemudian perawat poli paru konfirmasi ke apotek melalui telpon apa yang tertulis diresep, ternyata yang tertulis Seretide diskus. Petugas menyuruh pasien ke apotek untuk menukar obatnya Pasien dengan Infeksi daerah operasi hari ke 9 dengan infeksi terdapat kemerahan dan pus serta berlubang pada bagian tengah Pasien terpeleset dan jatuh, karena lantai basah akibat AC bocor



KTD



HIJAU



Investigasi sederhana



12.



4/4/2019



Petugas apotek salah memberikan resep obat



13.



5/4/2019



Petugas apotek salah memberikan resep obat



14.



8/4/2019



Infeksi daerah operasi



15.



17/4/2019



Pasien terpeleset dan jatuh



Ponek



KTC



HIJAU



Investigasi sederhana



Apotek



KNC



HIJAU



Investigasi sederhana



Apotek



KTD



KUNING



RCA



Poli Kebidanan



KTC



HIJAU



Investigasi sederhana



Ponek



- telah dilakukan diskusi internal staf kebidanan - Tidak terjadi efek samping obat ke pasien - telah dilakukan rapat dokter gigi anak dengan staf apotek terkait Sudah dilakukan RCA



Sudah dilakukan RCA



Stop transfuse, pemberian injeksi dexamethasone 2 vial, pasang O2 3 liter/menit - Kurang teliti dalam melakukan pemberian obat dan tidak menjalankan 7 benar



- Kurang teliti dalam melakukan pemberian obat dan tidak menjalankan 7 benar



Sudah di RCA



- Telah dilakukan penanganan awal



LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) RSUD PURUK CAHU 2019 16.



2/5/2019



Cardiac Arrest ec. Syok Anafilaktik



17.



3/5/2019



Pasien anak jatuh dari tempat tidur



18.



5/5/2019



19.



12/5/2019



-



Pasien Operasi SC, Bayi Lahir jam 09.06, kemudian diberikan Oxytocin jam 09.07, kemudian timbul tanda alergi, kemerahan, menggigil. Jam 09.15 dilakukan injeksi dexamethasone Jam 09.20 TD turun, Nadi turun, dilakukan injeksi Ephinefrin Pasien Cardiac Arrest, dilakukan RJP dan Intubasi, ada respon, dilakukan injeksi ephinefrin 1 ampul lagi Pada tanggal 3 mei, sekitar jam 03.00 ibu pasien berbalik badan dan terjatuh dari sela ujung bedside, disusul kemudian oleh anaknya, yang juga ikut jatuh menimpa tubuh ibunya. Padahal bedside sudah terpasang.



KTD



KUNING



RCA



IBS



KTD



HIJAU



Investigasi sederhana



Anak



Reaksi transfusi



Pasien menggigil saat transfusi kolf ke 2 terpasang



KTD



HIJAU



Investigasi sederhana



Mawar



Pasien anak hamper jatuh dari tempat tidur



Pasien dan ibunya tidur jam 23.00. setelah ibunya terbangun, ternyata melihat anaknya sudah dalam keadaan hamper terjatuh dengan kepala tersangkut di pagar bed pasien dan badan bergelantungan ke bawah.



KNC



HIJAU



Investigasi sederhana



Anak



- Lamban nya respon untuk perbaikan AC - Sudah di RCA



- Telah dilakukan penaganan awal pada pasien dan tidak ada cedera pada pasien - Bed pasien di ruang anak adalah bed dewasa, ukurannya tidak sesuai untuk pasien anak - Edukasi harus lebih sering dilakukan oleh perawat anak ke keluarga pasien. - Stop transfuse, pemberian injeksi dexamethasone 2 vial, pasang O2 3 liter/menit, posisi setegah duduk, pasien merasa menggigil berkurang - Telah dilakukan penaganan awal pada pasien dan tidak ada cedera pada pasien - Bed pasien di ruang anak adalah bed dewasa, ukurannya tidak sesuai untuk pasien anak



LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) RSUD PURUK CAHU 2019



20.



13/5/2019



Petugas apotek salah memberikan resep obat



21.



29/05/2019



Infeksi daerah operasi



22.



11/6/2019



Reaksi transfusi



Pasien membawa resep melalui pintu belakang, tidak melalui loket, diserahkan kepada petugas apotek. Resep obat tertulis propranolol 10 mg dan PTU 100 mg, petugas kemudian mengambil obat, memberikan etiket dan menyerahkan kepada pasien. Keesokan harinya pasien baru sadar bahwa obat yang diberikan adalah Lisinopril 10 mg dan PTU 100 mg, obat sudah diminum masing2 sebanyak 1 tablet dan tidak ada efek smping obat ke pasien. Tanggal 14 mei 2019, obat diganti oleh petugas apotek. Pasien dengan Infeksi daerah operasi hari ke 23 dengan infeksi terdapat kemerahan dan pus serta berlubang pada bagian tengah Pukul 19.15 transfusi terpasang, kemudian pada pukul 20.28 pasien mengeluh gatal gatal di tangan dan kaki



Ketua Komite PMKP



Sri Paulina R.U., SKM, MKM NIP. 198003142009032004



KTC



HIJAU



Investigasi sederhana



Apotek



KTD



KUNING



RCA



Poli Kebidanan



KTD



HIJAU



Investigasi sederhana



Melati



- Edukasi harus lebih sering dilakukan oleh perawat anak ke keluarga pasien. - Kurang teliti dalam melakukan pemberian obat dan tidak menjalankan 7 benar



Sudah di RCA



- Transfusi dihentikan - Injeksi dexamethasone 2 vial - Ganti selang transfuse set



Ketua Subkom KP



dr.Faisal L Bawanong, M.Kes, Sp.B