Intervensi & Implementasi [PDF]

Citation preview

NO 1.



DIAGNOSA Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001) Kategori : Fisiologis Subkategori : Respirasi Definisi Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten Gejala dan Tanda Mayor DS: (tidak tersedia) DO: 1. Batuk tidak efektif Gejala dan Tanda Minor DS: 1. Dispnea DO: 1. Gelisah 2. Sianosis



SLKI Bersihan Jalan Napas (L.01001) Setelah di lakukan tindaka nkeperawatan selama 3x24 jam masalah keperawatan terhadap bersihan jalan napas dapat teratasi dengan indikator: 1. Batuk efektif cukup meningkat 2. Dispnea menurun 3. Gelisah menurun 4. Sianosis menurun



SIKI Manajemen Reaksi Alergi (I.14520)



RASIONAL Manajemen Reaksi Alergi (I.14520)



Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola respon reaksi alergi



Observasi - Untuk mengetahui penyebab dan riwayat alergi - Untuk mengetahui tanda dan gejala dari reaksi alergi - Agar dapat mengetahui reaksi alergi setelah diberikan antibiotik Terapeutik - Menandakan pasien alergi - Agar alergi tidak makin parah - Membantu memulihkan keadaan pasien - Mengetahui tingkat keparahan dan zat apa yang membuat dia alergi Edukasi - Agar pasien mengetahui alergi yang dialami - Agar pasien dapat menghindari dan mencegah paparan



Tindakan Observasi - Identifikasi penyebab dan riwayat alergi (mis. obat, makanan, debu, udara, lateks, transfusi darah) - Monitor gejala dan tanda reaksi alergi (mis. muka merah, urtikaria, angiodema, batuk paroksismal, gelisah, dispnea, sianosis, wheezing atau syok) - Monitor selama 30 menit setelah pemberian agen farmakologis (mis. antibiotik) Terapeutik - Pasang gelang tanda alergi pada lengan - Hentikan paparan alergen - Lakukan tes alergi



2.



Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D. 0129) Kategori : Lingkungan Subkategori : Keamanan dan proteksi Definisi : Kerusakan kulit ( dermis dan/atau epidermis) atau jaringan ( membran, mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen Gejala dan tanda mayor DS: 1. Pasien mengeluh mata terasa gatal,seperti terasa



Edukasi - Informasikan tentang alergi yang dialami - Ajarkan cara menghindari dan mencegah paparan alergen dari lingkungan atau lainnya Kolaborasi - Kolaborasi pemberian obatobat anti alergi Integritas Kulit dan Perawatan Integritas Kulit Jaringan (L.14125) (I.11353) setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Definisi: jam masalah keperawatan Mengidentifikasi da merawat kulit terhadap gangguan untuk menjaga keutuhan, integritas kulit/jaringan kelembapan dan mencegah dapat teratasi dengan perkembangan mikroorganisme. indikator : 1. kerusakan lapisan Tindakan kulit cukup menurun Observasi 2. kemerahan cukup - Identifikasi penyebab menurun gangguan integritas kulit 3. sensasi cukup (mis. perubahan sirkulasi, membaik perubahan status nutrisi, 4. tekstur cukup penurunan kelembapan, suhu membaik lingkugan ekstrem, penurunan mobilitas) Terapeutik



alergen Kolaborasi - Mengatasi alergi pasien



Perawatan Integritas Kulit (I.11353) Observasi - Agar dapat mengetahui penyebab gangguan integritas kulit Terapeutik - agar tidak terjadi luka tekan - agar area penonjolan tulang dapat berubah ke posisi semula - agar pasien merasa nyaman - untuk melembabkan kulit pasien agar tidak kering Edukasi - Agar kulit pasien tetap



semut berjalan, gatal DO: 1. Kemerahan



-



Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring - lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, Jika Perlu - Bersihkan parineal dengan air hangat, terutama selama periode diare - Gunakan produk yang berbahan potrelium atau minyak pada kulit kering - Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitive - Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit kering Edukasi - Anjurkan menggunakan pelembab (Mis.lotion, serum) - Anjurkan minum air yang cukup - anjurkan meningkatkan asupan nutrisi - anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur - anjurkan menghidari terpapar suhu ekstrem



-



-



-



-



lembab Agar pasien tidak dehidrasi agar nurisi pasien tercukupi dan tidak mudah terserang penyakit Agar kulit pasien tidak mengalami kerusakan akibat suhu ekstrem Agar kulit pasien terhidar dari UVA dan UVB agar asien tetap bersih untuk menghindari terpapar penyakit kulit



-



-



Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada di luar rumah Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya



Pemberian Obat Topikal (I.14533) Definisi Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis ke permukaan kulit. Tindakan Observasi - Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontra indikasi obat - Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi - Periksa tanggal kadaluwarsa obat - monitor efek terapeutik obat - monitor efek local sistemik dan efek samping obat Terapeutik - Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat dosis, waktu,rute, dokumentasi



Pemberian Obat Topikal (I.14533) Observasi - untuk melihat kemungkinan ketidak cocokan obat yang diberikan kepada pasien - Agar obat yang diberikan kepada pasien sudah tentu aman dan tidak kadaluwarsa - Untuk melihat tingkat efektivitas obat yang diberikan - untuk melihat gejla efek samping yang ditimbulkan Terapeutik - Agar tidak terjadi mal praktek yang dapat merugikan banyak orang



-



Cuci tangan dan pasang - untuk menjaga sarung tangan kebersihan pada saat - berikan privasi memberikan obat - bersihkan kulit Edukasi - oleskan obat topical pada - Agar pasien dan kulit atau selaput lender yang keluarga tau jenis obat, utuh (kecuali penggunaan cara penggunanaa, efek untuk mengobati lesi) samping dan kegunaan Edukasi obat yang diberikan - Jelaskan jenis obat, alasan kepada pasien pemberian, tindakan yang - Agar pasien dan diharapkan,dan efek samping keluarga bisa sebelum pemberia mengaplikasikan - Ajarkan pasien dan keluarga penggunaan obat secara tentang cara pemberian obat mandiri secara mandiri



Implementasi dan Evaluasi HARI/TGL/JA M Tidak Terkaji



TidakTerkaji



DIAGNOSA



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN



Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001)



Manajemen Reaksi Alergi (I.14520) - Mengidentifikasi dan riwayat alergi (mis. obat, makanan, debu, udara, lateks, transfusi darah) - Memonitor gejala dan tanda reaksi alergi (mis. muka merah, urtikaria, angiodema, batuk paroksismal, gelisah, dispnea, sianosis, wheezing atau syok) - Memonitor selama 30 menit setelah pemberian agen farmakologis (mis. antibiotik) - Memasangkan gelang tanda alergi pada lengan - Menghentikan paparan allergen - Melakukan tes alergi - Menginformasikan tentang alergi yang dialami - Mengajarkan cara menghindari dan mencegah paparan alergen dari lingkungan atau lainnya - Mengolaborasikan pemberian obat-obat anti alergi Perawatan Integritas Kulit (I.11353) - Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembapan, suhu lingkugan ekstrem, penurunan mobilitas) - Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring - Melakukan pemijatan pada area penonjolan



Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D. 0129)



EVALUASI S : Klien mengatakan keluhan telah teratasi O : Tanda dan gejala yang dialami pasien sudah kembali normal A : Masalah keperawatan telah teratasi P : Intervensi dihentikan



S:Klien mengatakan keluhan telah teratasi O : Tanda dan gejala yang dialami pasien sudah kembali normal



-



tulang, Jika Perlu Membersihkan parineal dengan air hangat, terutama selama periode diare Menggunakan produk yang berbahan potrelium atau minyak pada kulit kering Menggunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitive Menghindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit kering Menganjurkan menggunakan pelembab (Mis.lotion, serum) Menganjurkan minum air yang cukup Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi Menganjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur Menganjurkan menghidari terpapar suhu ekstrem Menganjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada di luar rumah Menganjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya



Pemberian Obat Topikal (I.14533) - Mengidentifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontra indikasi obat - Memverifikasi order obat sesuai dengan indikasi - Memeriksa tanggal kadaluwarsa obat - Memonitor efek terapeutik obat - Memonitor efek local sistemik dan efek samping obat



A :Masalah keperawatan telah teratasi P :Intervensi dihentikan



-



-



-



Melakukan prinsip enam benar (pasien, obat dosis, waktu,rute, dokumentasi Mencuci tangan dan pasang sarung tangan Memberikan privasi Membersihkan kulit Mengoleskan obat topical pada kulit atau selaput lender yang utuh (kecuali penggunaan untuk mengobati lesi) Menjelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan,dan efek samping sebelum pemberia Mengajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat secara mandiri