Intervensi Dan Implementasi [PDF]

Citation preview

A. Rencana Tindakan Keperawatan No



Dx Kep (SDKI)



1



Nyeri akut b.d agen pencedera fisik



2.



Menyusui tidak efektif b.d ketidakadekuatan suplai ASI



Tujuan (SLKI) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapakan tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil : Tingkat Nyeri (L.08066) Indikator A T Keluhan nyeri 4 5 Sikap protektif 4 5 Berfokus pada diri 4 5 sendiri Diaforesis 4 5 Keterangan : 1 = Meningkat 2 = Cukup meningkat 3 = Sedang 4 = Cukup menurun 5 = Menurun Setelah dilakukan intervensi selama 1x 24 jam, diharapkan status menyusui membaik, dengan kriteria hasil : Status Menyusui (L.03029) Indikator A T Perlekatan bayi 4 5 pada payudara ibu Kemampuan ibu 4 5 memposisikan bayi dengan benar Tetesan/pancaran 4 5 ASI Suplai ASI 4 5 adekuat Hisapan bayi 4 5



Perencanaan Tindakan Keperawatan Intervensi (SIKI) Manejemen Nyeri (I. 08238) Observasi 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri 3. Identifikasi respons nyeri non verbal 4. Identifikasi factor yang memeperberat dan memperingan nyeri Terapeutik 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (terapi pijat) 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) 3. Fasilitasi istirahat tidur Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Konseling Laktasi (I.03093) Observasi 1. Identidikasi keadaan emosional ibu saat akan dilakukan konseling menyusui 2. Identifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses menyusui Terapeutik 1. Gunakan teknik mendengarkan aktif (mis. Duduk sama tinggi, dengarkan permasalahan ibu) 2. Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang benar Edukasi 1. Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai kebutuhan ibu



Rasional



1.



No



3.



Dx Kep (SDKI)



Defisit pengetahuan tentang menyusui b.d kurang terpapar informasi



Tujuan (SLKI) Kecemasan 4 5 maternal Bayi rewel 4 5 Keterangan : 1 = Meningkat 2 = Cukup meningkat 3 = Sedang 4 = Cukup menurun 5 = Menurun Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapakan tingkat pengetahuan membaik dengan kriteria hasil : Tingkat Pengetahuan (L.02017) Indikator A T Perilaku 4 5 sesuai anjuran Keterangan : 1 = Menurun 2 = Cukup Menurun 3 = Sedang 4 = Cukup Meningkat 5 = Meningkat Indikator Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi Persepsi yang keliru terhadap masalah Keterangan :



A 4



T 5



4



5



Perencanaan Tindakan Keperawatan Intervensi (SIKI)



Edukasi Menyusui (I.12393) Observasi 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik 1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan 3. Berikan kesempatan untuk bertanya 4. Libatkan system pendukung : suami, keluarga, tenaga kesehatan dan masyarakat Edukasi 1. Berikan konseling menyusui 2. Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi



Rasional



1.



No



Dx Kep (SDKI)



Perencanaan Tindakan Keperawatan Intervensi (SIKI)



Tujuan (SLKI) 1 = Meningkat 2 = Cukup meningkat 3 = Sedang 4 = Cukup menurun 5 = Menurun



Risiko infeksi dengan faktor risiko efek prosedur invasive



Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapakan penyembuhan luka meningkat dengan kriteria hasil : Penyembuhan Luka (L.14130) Indikator A T Penyatuan 4 5 kulit Penyatuan 4 5 tepi luka Jaringan 4 5 granulasi Pembentuka 4 5 n jaringan parut Keterangan : 1 = Menurun 2 = Cukup Menurun 3 = Sedang 4 = Cukup Meningkat 5 = Meningkat



Rasional



Perawatan Luka (L. 14564) Observasi 1. Monitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna, ukuran, bau) 2. Monitor tanda-tanda infeksi Terapeutik 1. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan 2. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan 3. Pasang balutan sesuai jenis luka 4. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka 5. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien Edukasi 1. Anjurkan mengonsumsi makanan tinggi kalori dan protein 2. Ajarkan perawatan luka secara mandiri 3. Ajarkan tanda dan gejala infeksi Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu



2.



B. Implementasi dan Evaluasi No 1.



Dx. Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen



Waktu & Tanggal 18 Januari 2022



Implementasi Manejemen Nyeri (I. 08238) Observasi 5. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,



Evaluasi S: Pasien mengatakan nyeri berkurang, nyeri dirasakan bertambah apabila



TTD & Nama Perawat ARI



No



Dx. Keperawatan



Waktu & Tanggal



pencedera fisik 08:00 WIB 08:02 WIB



08:05 WIB



08:07 WIB



08:08 WIB 08;20 WIB



08:22 WIB 08:30 WIB



Implementasi frekuensi, kualitas, intensitas nyeri R/ Pasien mengatakan nyeri berkurang, Nyeri dirasakan di daerah jahitan operasi yaitu bagian perut bawah (horizontal), Nyeri dirasakan seperti disayat-sayat, nyeri dirasakan hilang timbul, Nyeri dirasakan terutama di malam hari 6. Mengidentifikasi skala nyeri R/ Skala nyeri dari 4 turun menjadi 3 (ringan) 7. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal R/ Sikap protektif (waspada terhadap lokasi jahitan operasi, dan selalu mempertahankan posisi berbaring untuk menghindari nyeri) berkurang Berfokus pada diri sendiri berkurang Kondisi diaphoresis pasien sudah hilang 8. Mengidentifikasi factor yang memeperberat dan memperingan nyeri R/ Pasien mengatakan nyeri dirasakan bertambah apabila bergerak, dan berkurang apabila berbaring, Terapeutik 4. MemBerikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (terapi pijat) R/ ibu mengatakan pijat oksitosin dapat mengurangi nyerinya 5. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) R/ Ibu mengatakan suhu, pencahayaan dan kebisingan ruangan sudah cukup untuk membantu ibu mengontrol nyerinya. 6. Memfasilitasi istirahat tidur R/ Pasien tampak tidur diselang waktu setelah menyusui bayi Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu R/ Pemberian dexketoprofen tab 25 mg (3x1) per oral



Evaluasi



-



bergerak, dan berkurang apabila berbaring, Nyeri dirasakan di daerah jahitan operasi yaitu bagian perut bawah (horizontal), Nyeri dirasakan seperti disayatsayat, nyeri dirasakan hilang timbul, Nyeri dirasakan terutama di malam hari Ibu mengatakan pijat oksitosin dapat mengurangi nyerinya Ibu mengatakan suhu, pencahayaan dan kebisingan ruangan sudah cukup untuk membantu ibu mengontrol nyerinya.



O: - Skala nyeri dari 4 turun menjadi 3 (ringan) Sikap protektif (waspada terhadap lokasi jahitan operasi, dan selalu mempertahankan posisi berbaring untuk menghindari nyeri) berkurang Berfokus pada diri sendiri berkurang - Kondisi diaphoresis pasien sudah hilang - Pasien tampak tidur diselang waktu setelah menyusui bayi - Kolaborasi : Pemberian dexketoprofen tab 25 mg (3x1) per oral A: tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil :



TTD & Nama Perawat



No



2.



Dx. Keperawatan



Menyusui tidak efektif b.d ketidakadekuata n suplai ASI



Waktu & Tanggal



18 Januari 2022 08:35 WIB 08:36 WIB



08:40 WIB 08:45 WIB



08:47 WIB



Implementasi



Konseling Laktasi (I.03093) Observasi 3. Mengidentidikasi keadaan emosional ibu saat akan dilakukan konseling menyusui R/ Ibu sudah terlihat rileks dalam menyusui bayinya 4. Mengidentifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses menyusui R/ Ibu mengatakan sudah mengerti mengenai cara menyusui bayi yang benar Terapeutik 3. Menggunakan teknik mendengarkan aktif R/ ibu dan perawat Duduk sama tinggi, perawat terlebih dahulu mendengarkan permasalahan ibu 4. Memberikan pujian terhadap perilaku ibu yang benar R/ Percaya diri dan semangat ibu tampak bertambah ketika perawat memberikan reinforcement Edukasi 1. Mengajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai kebutuhan ibu



Evaluasi



TTD & Nama Perawat



Tingkat Nyeri (L.08066) Indikator A T Keluhan nyeri 4 5 Sikap protektif 4 5 Berfokus pada diri 4 5 sendiri Diaforesis 4 5 Keterangan : 1 = Meningkat 2 = Cukup meningkat 3 = Sedang 4 = Cukup menurun 5 = Menurun P : Intervensi dihentikan S: - Ibu mengatakan sudah mengerti mengenai cara menyusui bayi yang benar O: - Ibu sudah terlihat rileks dalam menyusui bayinya - Ibu dapat mempraktikan teknik menyusui sesuai anjuran - ibu dan perawat Duduk sama tinggi, perawat terlebih dahulu mendengarkan permasalahan ibu - Percaya diri dan semangat ibu tampak bertambah ketika perawat memberikan reinforcement



ARI



A: status menyusui membaik, dengan kriteria hasil : Status Menyusui (L.03029) Indikator A T



No



Dx. Keperawatan



Waktu & Tanggal



Implementasi R/ Ibu dapat mempraktikan teknik menyusui sesuai anjuran



3.



Defisit pengetahuan tentang menyusui b.d kurang terpapar informasi



18 Januari 2022 09:00 WIB 09:02 WIB



09:35 WIB



Edukasi Menyusui (I.12393) Observasi 2. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi R/ Ibu mengatakan siap menerima pendidikan kesehatan mengenai cara menyusui yang benar Terapeutik 5. menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan R/ Perawat membuat SAP, leaflet dan lembar balik mengenai cara menyusui yang benar untuk media pendidikan kesehatan 6. Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan R/ Pendidikan kesehatan dilakukan pukul 10.00 WIB tanggal 18 januari 2022, sekitar 30 menit



Evaluasi Perlekatan bayi 4 5 pada payudara ibu Kemampuan ibu 4 5 memposisikan bayi dengan benar Tetesan/pancaran 4 5 ASI Suplai ASI 4 5 adekuat Hisapan bayi 4 5 Kecemasan 4 5 maternal Bayi rewel 4 5 Keterangan : 1 = Meningkat 2 = Cukup meningkat 3 = Sedang 4 = Cukup menurun 5 = Menurun P: Intervensi dihentikan S: - Ibu mengatakan siap menerima pendidikan kesehatan mengenai cara menyusui yang benar - Ibu mengatakan sudah mengerti mengenai cara menyusui yang benar - Ibu mengatakan akan mengusahakan menyusui setiap 2 jam untuk mendapatkan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi yang optimal O: - Ibu dapat mempraktikan cara menyusui yang benar - Perawat membuat SAP, leaflet dan lembar balik mengenai cara menyusui yang benar untuk media



TTD & Nama Perawat



ARI



No



Dx. Keperawatan



Waktu & Tanggal 09:40 WIB 09:55 WIB 10:00 WIB



10;30 WIB



Implementasi oleh perawat Ari 7. Memberikan kesempatan untuk bertanya R/ Pasien memberikan 3 pertanyaan kepada perawat mengenai cara menyusui yang benar 8. Melibatkan system pendukung : suami, keluarga, tenaga kesehatan dan masyarakat R/ Melibatkan ibu pasien dalam proses laktasi Edukasi 3. Memberikan konseling menyusui R/ Ibu mengatakan sudah mengerti mengenai cara menyusui yang benar Ibu dapat mempraktikan cara menyusui yang benar 4. Menjelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi R/ Ibu mengatakan akan mengusahakan menyusui setiap 2 jam untuk mendapatkan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi yang optimal



TTD & Nama Perawat



Evaluasi -



-



pendidikan kesehatan Pendidikan kesehatan dilakukan pukul 10.00 WIB tanggal 18 januari 2022, sekitar 30 menit oleh perawat Ari Pasien memberikan 3 pertanyaan kepada perawat mengenai cara menyusui yang benar Melibatkan ibu pasien dalam proses laktasi



A: tingkat pengetahuan membaik dengan kriteria hasil : Tingkat Pengetahuan (L.02017) Indikator A T Perilaku 4 5 sesuai anjuran Keterangan : 1 = Menurun 2 = Cukup Menurun 3 = Sedang 4 = Cukup Meningkat 5 = Meningkat Indikator Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi Persepsi yang keliru terhadap masalah Keterangan : 1 = Meningkat



A 4



T 5



4



5



No



Dx. Keperawatan



Waktu & Tanggal



Implementasi



Evaluasi



TTD & Nama Perawat



2 = Cukup meningkat 3 = Sedang 4 = Cukup menurun 5 = Menurun 4



Risiko infeksi dengan faktor risiko efek prosedur invasive



18 Januari 2022 10:30 WIB 10:32 WIB 10:35 WIB 10:37 WIB 10:39 WIB 10:42 WIB



10:50 WIB



Perawatan Luka (L. 14564) Observasi 3. MeMonitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna, ukuran, bau) R/ Terdapat luka post operasi SC (horizontal), luka jahitan ±13 cm POD ke 3 4. MeMonitor tanda-tanda infeksi R/ Luka bersih, kering, penyembuhan luka baik, tidak ada tanda-tanda infeksi Terapeutik 6. melepaskan balutan dan plester secara perlahan R/ melepaskan balutan menggunakan kasa yang diberikan cairan NaCl secara perlahan, ibu tidak merasa kesakitan 7. MemBersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan R/ Luka bersih 8. Memasang balutan sesuai jenis luka R/ Pemasangan balutan luka anti air untuk pulang ke rumah 9. Mempertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka R/ Perawat memperhatikan teknik steril saat melakukan perawatan luka, ibu tampak rileks saat perawatan luka 10. Menjadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien R/ Ibu mengatakan akan merubah posisinya setiap 2 jam Edukasi



P : Intervensi dihentikan S: - Ibu mengatakan sudah mengerti mengenai perawatan luka secara mandiri - Ibu mengatakan akan merubah posisinya setiap 2 jam - Ibu mengatakan akan berusaha mengonsumsi makanan tinggi kalori dan protein sesuai kemampuannya O: - Ibu dapat mempraktikan perawatan luka secara mandiri - Ibu mengatakan sudah mengerti mengenai tanda dan gejala infeksi - Terdapat luka post operasi SC (horizontal), luka jahitan ±13 cm POD ke 3 - Luka bersih, kering, penyembuhan luka baik, tidak ada tanda-tanda infeksi - Pemasangan balutan luka anti air untuk pulang ke rumah - Perawat memperhatikan teknik steril saat melakukan perawatan luka, ibu tampak rileks saat perawatan luka - Kolaborasi Pemberian Cefadroksil tab 500 (2x1) per oral A: penyembuhan luka meningkat dengan kriteria hasil : Penyembuhan Luka (L.14130)



ARI



No



Dx. Keperawatan



Waktu & Tanggal 10:52 WIB



10:56 WIB



11:00 WIB 11:30 WIB



Implementasi 4. menganjurkan mengonsumsi makanan tinggi kalori dan protein R/ Ibu mengatakan akan berusaha mengonsumsi makanan tinggi kalori dan protein sesuai kemampuannya 5. MengAjarkan perawatan luka secara mandiri R/ Ibu mengatakan sudah mengerti mengenai perawatan luka secara mandiri Ibu dapat mempraktikan perawatan luka secara mandiri 6. Mengajarkan tanda dan gejala infeksi R/ Ibu mengatakan sudah mengerti mengenai tanda dan gejala infeksi Kolaborasi Berkolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu R/ Pemberian Cefadroksil tab 500 (2x1) per oral



TTD & Nama Perawat



Evaluasi Indikator Penyatuan kulit Penyatuan tepi luka Jaringan granulasi Pembentuka n jaringan parut Keterangan : 1 = Menurun 2 = Cukup Menurun 3 = Sedang 4 = Cukup Meningkat 5 = Meningkat



A 4



T 5



4



5



4



5



4



5



P : Intervensi dihentikan