Intervensi Dan Implementasi [PDF]

Citation preview

A. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL Nama Klien



:



Ruangan / No. Bed



:



Umur



:



Diagnosa Medis



:



TGL



1



DIAGNOSA KEPERAWATAN (DS & DO)



Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret Data Subjektif Pasien mengatakan sesak nafas Pasien mengatakan batuk berdahak Data Objektif Terdapat bunyi nafas tambahan (ronchi) Terdapat sputum berwarna putih kekuningan konsistensi kental Klien tampak cemas Terpasang nasal kanul 3 lpm TD: 116/73 S: 36,6 N: 90 RR: 24



TUJUAN ( HASIL YANG DIHARAPKAN & KRITERIA EVALUASI)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan, maka bersihan jalan nafas meningkat dengan kriteria hasil: 1. Batuk efektif meningkat 2. Bunyi nafas ronchi menurun 3. Produksi sputum menurun 4. Dispnea membaik 5. Frekunsi nafas membaik 6. Gelisah membaik



INTERVENSI TINDAKAN KEPERAWATAN



RASIONALTINDAKAN



Meliputi : Tindakan Observatif, Tindakan Keperawatan Mandiri, Pendidikan Kesehatan, Kolaborasi, atau Pelaksanaan Program Dokter 1. Manajemen jalan nafas: Observasi Monitor bunyi nafas tambahan Monitor sputum Terapeutik Posisikan semi fowler atau fowler Berikan minum hangat Lakukan fisioterapi dada Berikan nebulizer Berikan oksigen Edukasi Ajarkan teknik batuk efektif



- Untuk mengetahui bunyi nafas tambahan ronchi yang dapat menunjukkan ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas. -.Untuk mengetahui dan memastikan Adanya sputum di saluran nafas. -.Untuk membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan. - Pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan sekret, sehingga membuatnya mudah dikeluarkan - Maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan nafas yang benar untuk dikeluarkan. - Memudahkan pengenceran dan pembuangan secret - Mencegah pengeringan membran mukosa untuk membantu pengenceran secret - Untuk mempermudah mengeluarkan Secret



TANDATANGAN & NAMA JELAS



INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL Nama Klien



:



Ruangan / No. Bed



:



Umur



:



Diagnosa Medis



:



TGL



2



DIAGNOSA KEPERAWATAN (DS & DO)



Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan Data Subjektif Pasien mengatakan nafsu makan menurun Pasien mengatakan sering merasa mual dan muntah pada saat menelan makanan Data Objektif Nafsu makan menurun Terjadi penurunan berat badan 4 Kg Berat badan sebelum sakit TB= 175 cm BB= 75 Kg Berat badan setelah sakit TB= 175 cm BB= 71 Kg Pasien mual dan muntah Terpasang nasal kanul 3 lpm TD= 155/84 N=86 S= 36,8 RR= 24



TUJUAN (HASIL YANG DIHARAPKAN & KRITERIA EVALUASI)



Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pemenuhan kebutuhan nutrisi pasien tercukupi dengan kriteria hasil: 1. Nafsu makan membaik 2. Berat badan membaik 3. Kemampuan mengenali penyebab / pemicu meningkat 4. Kemampuan melakukan tindakan untuk mengontrol mual dan muntah meningkat



INTERVENSI TINDAKAN KEPERAWATAN



RASIONALTINDAKAN



Meliputi : Tindakan Observatif, Tindakan Keperawatan Mandiri, Pendidikan Kesehatan, Kolaborasi, atau Pelaksanaan Program Dokter 1. Manajemen nutrisi Observasi Identifikasi status nutrisi Monitor asupan makanan Terapeutik Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai Edukasi Anjurkan posisi duduk pada saat makan Kolaborasi Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang diperlukan 2. Manajemen mual Obervasi Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup Indentifikasi faktor penyebab mual Monitor mual Monitor asupan nutrisi dan kalori Terapeutik Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik Edukasi Anjurkan untuk sering membersihkan mulut 3. Manajemen muntah Observasi Identifikasi karakteristik muntah Identifikasi faktor penyebab



- .Untuk mengetahui status gizi pasien dan kemampuannya untuk memenuhi nutrisi - Untuk mengetahui jumlah dan jenis makanan yang telah di konsumsi pasien - Untuk meningkatkan nafsu makan Pasien - Untuk membantu memudahkan pasien menelan makanan pada saat makan - Untuk mengetahui dan memenuhi kebutuhan gizi pasien sesuai dengan kondisi pasien saat ini - Untuk mengetahui dampak dari mual terhadap perubahan nafsu makan pasien - Untuk mengetahui frekuensi mual Pasien - Untuk mengetahui jumlah nutrisi dan kalori yang telah di konsumsi Pasien - Untuk menciptakan suasana lingkungan yang nyaman dan bersih terhindar dari bau yang dapat memicu mual pasien. - Untuk membantu pasien dalam meningkatkan nafsu makan dan mempermudah pada saat menelan makanan - Untuk menjaga kebersihan mulut pasien sehingga terhindar dari bau mulut yang dapat memicu mual. - Untuk mengetahui warna,



TANDATANGAN & NAMA JELAS



muntah Terapeutik Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah Berikan dukungan fisik saat muntah Eduksi Anjurkan membawa kantong plastic saat muntah Anjurkan memperbanyak istirahat



konsistensi, frekuensi dan durasi muntah pasien - Untuk mengetahui faktor penyebab dari muntah pasien - Untuk menciptakan suasana lingkungan yang nyaman dan bersih terhindar dari bau yang dapat memicu mual pasien. - Agar pasien tetap menjaga Kebersihan dan terhindar dari muntahan yang dapat memicu bau tidak sedap dandapat kenyamanan -.Agar status dan kondisi pasien tetap terjaga kesehatanya.



B. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama Klien



:



Umur



:



HARI/TGL



Ruangan / No. Bed: Diagnosa Medis



JAM



NO 1.



Rabu, 17 November 2021



DIAGNOSA KEPERAWATAN I



14.00 Wib 14.15 Wib 15.00 Wib 15.30 Wib 16.30 Wib 17.30 Wib 18.00 Wib 19.00 Wib



:



IMPLEMENTASI (RESPON KLIEN / DS DO) 1. Manajemen jalan nafas: Observasi Monitor bunyi nafas tambahan Monitor sputum Terapeutik Posisikan semi fowler atau fowler Berikan minum hangat Lakukan fisioterapi dada Berikan nebulizer Berikan oksigen Edukasi Ajarkan teknik batuk efektif



EVALUASI ( SOAP) S



: - Pasien mengatakan sesak napas ….. - Pasien mengatakan merasa nyaman setelah diberikan nebulizer dan latihan batuk efektif O : - Masih terdapat sputum ……- Masih terdengar ronchi - Pasien dapat melakukan batuk efektif - Klien tampak tenang - Terpasang oksigen 3 lpm TD= 119/ 78 N=86 S= 36,6 RR= 22 A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama Klien



:



Ruangan / No. Bed



:



Umur



:



Diagnosa Medis



:



HARI/TGL NO 1



JAM



Kamis,18 November 2021 21.00 Wib 21.15 Wib 21.30 Wib 22.00 Wib 06.00 Wib 06.30 Wib 06.45 Wib 07.00 Wib



DIAGNOSA KEPERAWATAN I



IMPLEMENTASI (RESPON KLIEN / DS DO) 1. Manajemen jalan nafas: Observasi Monitor bunyi nafas tambahan Monitor sputum Terapeutik Posisikan semi fowler atau fowler Berikan minum hangat Lakukan fisioterapi dada Berikan nebulizer Berikan oksigen



EVALUASI ( SOAP) S



: - Pasien mengatakan sesak berkurang ….. - Pasien mengatakan merasa nyaman setelah diberikan nebulizer O : - Telihat sputum berkurang ……- Masih terdengar ronchi - Klien tampak tenang - Terpasang oksigen 3 lpm TD= 113/ 79 N=80 S= 36,6 RR= 21 A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama Klien



:



Ruangan / No. Bed



:



Umur



:



Diagnosa Medis



:



HARI/TGL NO 1



JAM



Jumat, 19 November 2021 14.00 Wib 14.15 Wib 15.00 Wib 15.30 Wib 16.30 Wib 17.30 Wib 18.00 Wib



DIAGNOSA KEPERAWATAN I



IMPLEMENTASI (RESPON KLIEN / DS DO) 1. Manajemen jalan nafas: Observasi Monitor bunyi nafas tambahan Monitor sputum Terapeutik Posisikan semi fowler atau fowler Berikan minum hangat Lakukan fisioterapi dada Berikan nebulizer Berikan oksigen



EVALUASI ( SOAP) S



: - Pasien mengatakan sudah tidak mengalami sesak ….. - Pasien mengatakan merasa nyaman setelah diberikan nebulizer O : - Tampak sputum sudah tidak ada ……- Tampak bunyi ronchi sudah tidak ada - Klien tampak tenang - Tampak pasien tidak memakai oksigen TD= 118/ 75 N=80 S= 36,6 RR= 19 A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama Klien



:



Ruangan / No. Bed



:



Umur



:



Diagnosa Medis



:



NO HARI/TGL 1



JAM



Rabu, 17 November 2021 14.00 Wib 14.15 Wib 15.00 Wib 15.30 Wib 16.30 Wib



17.00 Wib 17.15 Wib 17.30 Wib 17.45 Wib 18.00 Wib 18.15 Wib 18.30 Wib



18.45 Wib 19.00 Wib 19.15 Wib 19.25 Wib 19.30 Wib



DIAGNOSA KEPERAWATAN II



IMPLEMENTASI (RESPON KLIEN / DS DO)



EVALUASI ( SOAP)



1. Manajemen nutrisi Observasi Identifikasi status nutrisi Monitor asupan makanan Terapeutik Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai Edukasi Anjurkan posisi duduk pada saat makan Kolaborasi Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang diperlukan 2. Manajemen mual Obervasi Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup Indentifikasi faktor penyebab mual Monitor mual Monitor asupan nutrisi dan kalori Terapeutik Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik Edukasi Anjurkan untuk sering membersihkan mulut 3. Manajemen muntah Observasi Identifikasi karakteristik muntah Identifikasi faktor penyebab muntah Terapeutik Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah Berikan dukungan fisik saat muntah Eduksi Anjurkan membawa kantong plastic



S: -Pasien mengatakan akan mengonsumsi makanan yang tinggi zat besi seperti sayuran hijau -Pasien mengatakan mengerti tentang pedoman yang cocok untuk memenuhi nutrisi - Pasien mengatakan masih mengalami mual muntah terutama ketika makan -.Tampak makanan didalam wadah habis hanya ½ porsi saja O: Pasien tampak lemas Frekuensi mual lebih dari 3 kali TD= 119/ 78 N=86 S= 36,6 RR= 22 A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi



19.45 Wib



-



saat muntah Anjurkan memperbanyak istirahat



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama Klien



:



Ruangan / No. Bed



:



Umur



:



Diagnosa Medis



:



NO HARI/TGL 1



JAM



Kamis,18 November 2021 21.00 Wib 21.15 Wib 21.30 Wib 21.40 Wib



22.00 Wib 06.00 Wib 06.15 Wib 06.30 Wib 06.45 Wib 07.00 Wib



07.15 Wib 07.30 Wib 07.45 Wib 08.00 Wib



DIAGNOSA KEPERAWATAN III



IMPLEMENTASI (RESPON KLIEN / DS DO) 1. Manajemen nutrisi Observasi Identifikasi status nutrisi Monitor asupan makanan Terapeutik Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai Kolaborasi Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang diperlukan 2. Manajemen mual Obervasi Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup Indentifikasi faktor penyebab mual Monitor mual Monitor asupan nutrisi dan kalori Terapeutik Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik 3. Manajemen muntah Observasi Identifikasi karakteristik muntah Identifikasi faktor penyebab muntah Terapeutik Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah Berikan dukungan fisik saat muntah



EVALUASI ( SOAP) S: - Pasien mengatakan mual dan muntah sudah berkurang O: - Pasien tampak lemas -.Frekuensi mual 1 kali - Tampak makanan didalam wadah habis ½ porsi saja TD= 113/ 79 N=80 S= 36,6 RR= 21 A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama Klien



:



Ruangan / No. Bed



:



Umur



:



Diagnosa Medis



:



NO HARI/TGL 1



JAM



Jumat, 19 November 2021 14.00 Wib 14.15 Wib 14.30 Wib 14.40 Wib



15.00 Wib 15.30 Wib 15.45 Wib 16.00 Wib 16.30 Wib 16.45 Wib



17.00 Wib 17.30 Wib 18.00 Wib 19.00 Wib



DIAGNOSA KEPERAWATAN III



IMPLEMENTASI (RESPON KLIEN / DS DO) 1. Manajemen nutrisi Observasi Identifikasi status nutrisi Monitor asupan makanan Terapeutik Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai Kolaborasi Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang diperlukan 2. Manajemen mual Obervasi Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup Indentifikasi faktor penyebab mual Monitor mual Monitor asupan nutrisi dan kalori Terapeutik Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik 3. Manajemen muntah Observasi Identifikasi karakteristik muntah Identifikasi faktor penyebab muntah Terapeutik Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah Berikan dukungan fisik saat muntah



EVALUASI ( SOAP) S: - Pasien mengatakan mual dan muntah sudah tidak ada O: - Tampak pasien lahap saat makan - Tampak makanan didalam wadah habis. TD= 118/ 75 N=80 S= 36,6 RR= 19 A: Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan