IVA Formulir [PDF]

Citation preview

CATATAN MEDIK PEMERIKSAAN PANGGUL/ IVA DAN PAYUDARA PEMERIKSAAN SERVIKS Nama : ____________________ Umur: ____ tahun No. Klien : __________ Alamat : ____________________________RT/RW: ________Kelurahan______________ Riwayat Perkawinan Perkawinan ke: Pasien: ________



Riwayat Reproduksi Usia pertama kali berhubungan seksual: ______ tahun Pasangan: ________



Paritas: _______



Abortus: _______ Menggunakan kontrasepsi:  Ya  Tidak Jenis kontrasepsi:_________________ Sejak: _________



Pola Menstruasi  Teratur (interval 23–35 hari)



Contoh Peta Serviks



 Tak teratur ______________________________________________________  Pendarahan pasca sanggama atau pendarahan diluar siklus haid Riwayat Infeksi Menular Seksual (IMS)  Pernah mendapat IMS Pasien ________ Pasangan ______ Faktor Risiko  Perokok  HIV/AIDS  Hasil Pap smear/IVA sebelumnya tidak normal ________________  Ibu atau saudara perempuan yang terkena kanker leher rahim ___  __________________________________________________________  Penggunaan kortikosteriod kronis _________________________________________ PEMERIKSAAN Pemeriksaan Bimanual Vulva ______________________



Uterus ________________________



Vagina______________________



Adnexa _______________________



Serviks _____________________



Pemeriksaan Rectovaginal (jika diindikasikan) ______________



PENATALAKSANAAN Hasil IVA Normal (Hasil tes negatif)



Hasil IVA Abnormal (hasil tes positif)



 Anjurkan untuk kembali setelah __ tahun untuk melakukan tes



 Beri konseling tentang risiko kanker leher rahim dan pilihan pengobatan



Diduga IMS



 Menerima pengobatan yang dianjurkan



 Diobati __________________________________



 Pengobatan yang diberikan



 Dirujuk _________________________________



 Krioterapi (petunjuk diberikan)  Lainnya (petunjuk diberikan) _________________________  Tanggal kunjungan ulang _______________________________



RUJUKAN  diduga kanker leher rahim



 Lesi meluas sampai dinding vagina



 Lesi > 75%



 Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan



 Lesi > 2 mm melebihi ujung probkrio Pemeriksa, Nama: ________________Tanda tangan: ________________