Soap Iva [PDF]

Citation preview

PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA Jalan Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta 55143 Telp (0274) 374331 ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.N UMUR 38 TAHUN P2A0 DENGAN PEMERIKSAAN IVA DI PUSKESMAS KLIRONG II Tanggal, Jam Pengkajian



: 19 Maret 2022, 09.00 WIB



Tempat Pengkajian



: Puskesmas Klirong II



1.



Data Subjektif



a) Biodata Nama:Ny. N



Nama:Tn. R



Usia:38 Tahun



Usia:39 Tahun



Pendidikan:SMA



Pendidikan:SMA



Pekerjaan:IRT



Pekerjaan:Wirausaha



Alamat : Pandanlor 5/2, Klirong, Kebumen b) Keluhan Utama Ibu mengatakan ingin periksa IVA, saat ini ibu mengatakan tidak ada keluhan pada daerah kewanitaanya. c) Rewayat Kesehatan Ibu Ibu mengatakan tidak sedang sakit ataupun memiliki keluarga yang menderita penyakit menular ( HIV/AIDS, TBC, Hepatitis) dan penyakit sistemik ( ginjal,jantung, diabetes dll) d) Riwayat Menstuasi HPHT: 5 Maret 2022



Menarche



: 14 tahun



Siklus: 28 hari Lama Mens : 3-4 hari Keluhan: ibu tidak mengalami disminore atau gangguan haid lainnya. e) Status Pernikahan



Menikah 1 kali dengan Tn. R saat berusia 26 tahun. Riwayat hubungan seksual terakhir : 12 Maret 2022



Kehamila n



f) Riwayat Obstetri dan KB Persalinan Cara



Pnl g



Tmp



Anak



Ke



UK



1.



9 bl



Spontn Bdn PMB



-



L



2.



9 bl



Spontn Bdn PMB



-



L



Nifa s



KB



T/ H/ G M



Usia



Kom



Lakt



Alkon



3,4 /50



T



H



10 th



-



Ya



Suntik 3bln



8 th



3,1 /49



T



H



-



Ya



Implat



1 ta



Kom JK BB/TB



6 th



1. Data Objektif a) Pemeriksaan Umum Keadaan Umum



: Baik



Kesadaran: Composmentis TTV: TD: 110/80 mmHg RR: 20x/menit N: 82x/menit S: 36,6°C TB: 157 cm BB: 65 kg Muka Mata Gilut Leher Payudara Genetalia Inspekulo b) Pemeriksaan Fisik 2. Assasement



Lama Gunakan



: Tidak odeme, tidak pucat : Konjungtiva merah muda (ka-/ki-), sklera putih (ka+/ki+) : Bibir lembab, Gigi tidak ada caries, mulut tidak ada stomatitis : Tidak ada pembesaran vena jugularis, pembesaran kelnejar tyroid, dan pembesaran kelenjar limfe : Simetris (ka+/ki+), Benjolan (ka-/ki-), sadanis normal : Vulva bersih, tidak ada varises dan tanda ims Tidak ada hemoroid pada anus : Tidak ada bercak darah, tidak terdapat erosi pada porsio, tidak ada tumot/ brnjolan dan tidak ada cairan vagina abnormal



Dx : Ny. N usia 38 Tahun P2A0 dengan pemeriksaan IVA Masalah : 3. Plan a. Menjelaskan tindakan pemeriksaan IVA. Hasil : ibu memahami prosedur yang akan dilakukan. b. Menjelaskan prosedur, indikasi dari deteksi dini kanker serviks dengan pemeriksaan IVA. Hasil : ibu mengerti penjelasan yang telah disampaikan c. Memastikan bahwa klien tidak sedang mengalami menstruasi, tidak menggunakan vaginal dounche, maupun berhubungan seksual dalam 2 hari terakhir. Hasil : Ibu tidak sedang menstruasi, tidak menggunakan vaginal dounche , maupun berhubungan seksual dalam 2 hari. d. Melakukan pemeriksaan IVA. Hasil : Pemeriksaan berjalan lancar, tidak ditemukan adanya lesi prakanker. e. Memberitahu hasil pemeriksaan iva yaitu normal tidak ada tandatanda lesi prakanker. Hasil : Ibu senang mendengar hasil pemeriksaan ivanya normal f. Menyarankan ibu untuk kontrol IVA 1 tahun lagi dengan membawa kartu kontrol Hasil : Ibu bersedia untuk kontrol 1 tahun lagi dengan membawa kartu kontrol



Pembimbing Akademik



Pembimbing Klinik



Mahasiswa



(Yuliyantisari Retnaningsih, SSiT, M.Keb)



(Sugiarti, Amd.Keb)



(Tri Puji Astuti)



PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA



Jalan Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta 55143 Telp (0274) 374331 ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.W UMUR 23 TAHUN P1A0 DENGAN PEMERIKSAAN IVA DI PUSKESMAS KLIRONG II Tanggal, Jam Pengkajian



: 19 Maret 2022, 09.30 WIB



Tempat Pengkajian



: Puskesmas Klirong II



1.



Data Subjektif a) Biodata Nama:Ny. W



Nama:Tn. S



Usia:23 Tahun



Usia:29 Tahun



Pendidikan:SMA



Pendidikan:SMA



Pekerjaan:IRT



Pekerjaan:Wirausaha



Alamat:Rt 1/4, Jogosimo, Klirong b) Keluhan Utama Ibu mengatakan ingin periksa IVA, saat ini ibu mengatakan tidak ada keluhan pada daerah kewanitaanya. c) Rewayat Kesehatan Ibu Ibu mengatakan tidak sedang sakit ataupun memiliki keluarga yang menderita penyakit menular ( HIV/AIDS, TBC, Hepatitis) dan penyakit sistemik ( ginjal,jantung, diabetes dll) d) Riwayat Menstuasi HPHT: 1 Maret 2022 (Lupa) Menarche



: 14 tahun



Siklus: 28 hari Lama Mens : 3-4 hari Keluhan: ibu tidak mengalami disminore atau gangguan haid lainnya. e) Status Pernikahan Menikah 1 kali dengan Tn. S saat berusia 21 tahun.



Riwayat hubungan seksual terakhir : 10 Maret 2022



Kehamila n Ke



UK



1.



9 bl



f) Riwayat Obstetri dan KB Persalinan Pnl g



Cara



Tmp



Anak Kom JK BB/TB



Spontn Bdn PMB



-



L



3,4 /50



Nifa s



KB



T/ H/ G M



Usia



Kom



Lakt



Alkon



T



2 th



-



Ya



Suntik 3bln



H



2. Data Objektif a) Pemeriksaan Umum Keadaan Umum



: Baik



Kesadaran: Composmentis TTV: TD: 117/80 mmHg RR: 20x/menit N: 82x/menit S: 36,6°C TB: 155 cm BB: 55 kg Muka Mata Gilut Leher Payudara Genetalia Inspekulo b) Pemeriksaan Fisik



3.



: Tidak odeme, tidak pucat : Konjungtiva merah muda (ka-/ki-), sklera putih (ka+/ki+) : Bibir lembab, Gigi tidak ada caries, mulut tidak ada stomatitis : Tidak ada pembesaran vena jugularis, pembesaran kelnejar tyroid, dan pembesaran kelenjar limfe : Simetris (ka+/ki+), Benjolan (ka-/ki-), saranis normal : Vulva bersih, tidak ada varises dan tanda ims Tidak ada hemoroid pada anus : Tidak ada bercak darah, tidak terdapat erosi pada porsio, tidak ada tumot/ brnjolan dan tidak ada cairan vagina abnormal



Assasement Dx : Ny. F usia 23 Tahun P1A0 dengan pemeriksaan IVA



Lama Gunakan



1 th



Masalah : 4.



Plann a. Menjelaskan tindakan pemeriksaan IVA. Hasil : ibu memahami prosedur yang akan dilakukan. b. Menjelaskan prosedur, indikasi dari deteksi dini kanker serviks dengan pemeriksaan IVA. Hasil : ibu mengerti penjelasan yang telah disampaikan c. Memastikan bahwa klien tidak sedang mengalami menstruasi, tidak menggunakan vaginal dounche, maupun berhubungan seksual dalam 2 hari terakhir. Hasil : Ibu tidak sedang menstruasi, tidak menggunakan vaginal dounche , maupun berhubungan seksual dalam 2 hari. d. Melakukan pemeriksaan IVA. Hasil : Pemeriksaan berjalan lancar, tidak ditemukan adanya lesi prakanker. e. Memberitahu hasil pemeriksaan iva yaitu normal tidak ada tandatanda lesi prakanker. Hasil : Ibu senang mendengar hasil pemeriksaan ivanya normal f. Menyarankan ibu untuk kontrol IVA 1 tahun lagi dengan membawa kartu kontrol Hasil : Ibu bersedia untuk kontrol 1 tahun lagi dengan membawa kartu kontrol



Pembimbing Akademik



Pembimbing Klinik



Mahasiswa



(Yuliyantisari Retnaningsih, SSiT, M.Keb)



(Sugiarti, Amd.Keb)



(Tri Puji Astuti)



PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA



Jalan Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta 55143 Telp (0274) 374331 ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.T UMUR 35 TAHUN P2A0 DENGAN PEMERIKSAAN IVA DI PUSKESMAS KLIRONG II Tanggal, Jam Pengkajian: 19 Maret 2022, 10.00 WIB Tempat Pengkajian 1.



: Puskesmas Klirong II



Data Subjektif



a. Biodata Nama:Ny. T



Nama:Tn. J



Usia:35 Tahun



Usia:40 Tahun



Pendidikan:SMA



Pendidikan:SMA



Pekerjaan:IRT



Pekerjaan:Wirausaha



Alamat: Rt 1/3 Jogosimo, Klirong II b. Keluhan Utama Ibu mengatakan ingin periksa IVA, saat ini ibu mengatakan tidak ada keluhan pada daerah kewanitaanya. c. Rewayat Kesehatan Ibu Ibu mengatakan tidak sedang sakit ataupun memiliki keluarga yang menderita penyakit menular ( HIV/AIDS, TBC, Hepatitis) dan penyakit sistemik ( ginjal,jantung, diabetes dll) d. Riwayat Menstuasi HPHT: 11 Maret 2022 Menarche



: 14 tahun



Siklus: 28 hari Lama Mens : 3-4 hari Keluhan: ibu tidak mengalami disminore atau gangguan haid lainnya. e. Status Pernikahan Menikah 1 kali dengan Tn. J saat berusia 20 tahun. Riwayat hubungan seksual terakhir : 15 Maret 2022



Kehamila n



f. Riwayat Obstetri dan KB Persalinan Pnl g



Cara



Ke



UK



1.



9 bl



Spontn Bdn PMB



-



L



2.



9 bl



Spontn Bdn PMB



-



L



2.



Tmp



Anak



Nifa s



KB



T/ H/ G M



Usia



Kom



Lakt



Alkon



3,4 /50



T



H



8 th



-



Ya



2 th



2,8 /49



T



H



5 bulan



Suntik 3bln



-



Ya



implant



3th



Kom JK BB/TB



Data Objektif



a) Pemeriksaan Umum Keadaan Umum



: Baik



Kesadaran: Composmentis TTV: TD: 120/80 mmHg RR: 20x/menit N: 82x/menit S: 36,6°C TB: 157 cm BB: 60 kg Muka Mata Gilut Leher Payudara Genetalia Inspekulo b) Pemeriksaan Fisik 3.



Lama Gunakan



: Tidak odeme, tidak pucat : Konjungtiva pucat (ka-/ki-), sklera putih (ka+/ki+) : Bibir lembab, Gigi tidak ada caries, mulut tidak ada stomatitis : Tidak ada pembesaran vena jugularis, pembesaran kelnejar tyroid, dan pembesaran kelenjar limfe : Simetris (ka+/ki+), Benjolan (ka-/ki-), saranis normal : Vulva bersih, tidak ada varises dan tanda ims Tidak ada hemoroid pada anus : Tidak ada bercak darah, tidak terdapat erosi pada porsio, tidak ada tumot/ brnjolan dan tidak ada cairan vagina abnormal



Assasement Dx : Ny. T usia 35 Tahun P2A0 dengan pemeriksaan IVA Masalah : -



4.



Plann a. Menjelaskan tindakan pemeriksaan IVA. Hasil : ibu memahami prosedur yang akan dilakukan. b. Menjelaskan prosedur, indikasi dari deteksi dini kanker serviks dengan pemeriksaan IVA. Hasil : ibu mengerti penjelasan yang telah disampaikan c. Memastikan bahwa klien tidak sedang mengalami menstruasi, tidak menggunakan vaginal dounche, maupun berhubungan seksual dalam 2 hari terakhir. Hasil : Ibu tidak sedang menstruasi, tidak menggunakan vaginal dounche , maupun berhubungan seksual dalam 2 hari. d. Melakukan pemeriksaan IVA. Hasil : Pemeriksaan berjalan lancar, tidak ditemukan adanya lesi prakanker. e. Memberitahu hasil pemeriksaan iva yaitu normal tidak ada tandatanda lesi prakanker. Hasil : Ibu senang mendengar hasil pemeriksaan ivanya normal f. Menyarankan ibu untuk kontrol IVA 1 tahun lagi dengan membawa kartu kontrol Hasil : Ibu bersedia untuk kontrol 1 tahun lagi dengan membawa kartu kontrol



Pembimbing Akademik



Pembimbing Klinik



Mahasiswa



(Yuliyantisari Retnaningsih, SSiT, M.Keb)



(Sugiarti, Amd.Keb)



(Tri Puji Astuti)