13 0 124 KB
K.1673.0149522
KARTU KELUARGA No. 1673060611170003 Nama Kepala Keluarga Alamat RT/RW Kode Pos No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
: ELVA RIZA HERYANI : JL. GARUDA DEMPO NO. 02 : 002/:
Nama Lengkap
NIK
(1) ELVA RIZA HERYANI LIANDRA KIARA NIRMALA FAKHRI ATHALLAH PUTRA ELZANO -
Status Perkawinan (9) CERAI HIDUP BELUM KAWIN BELUM KAWIN -
Dikeluarkan Tanggal LEMBAR
(2) 1707034802790001 1707037103080001 1707031911120001 -
Status Hubungan Dalam Keluarga (10) KEPALA KELUARGA ANAK ANAK -
: : I. II. III. IV.
Jenis Kelamin (3) PEREMPUAN PEREMPUAN LAKI-LAKI -
Kewarganegaraan (11) WNI WNI WNI -
31-05-2018 Kepala Keluarga RT Desa / Kelurahan Kecamatan
-
Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Tempat Lahir (4) EMBONG PANJANG YOGYAKARTA BENGKULU -
Dokumen Imigrasi No. Paspor No. KITAP (12) (13) -
Tanggal Lahir (5) 08-02-1979 31-03-2008 19-11-2012 -
Agam a (6) ISLAM ISLAM ISLAM -
: KEPUTRAAN : LUBUKLINGGAU BARAT II : KOTA LUBUKLINGGAU : SUMATERA SELATAN
Pendidikan
Jenis Pekerjaan
(7) AKADEMI/DIPLOMA III/SARJANA MUDA BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT TIDAK/BLM SEKOLAH -
(8) MENGURUS RUMAH TANGGA PELAJAR/MAHASISWA BELUM/TIDAK BEKERJA -
Nama Orang Tua Ayah (14) MANSYUR HELAWEDI DARMAWAN DARMAWAN -
Ibu (15) ZUMRATULLEN ELVA RIZA HERYANI ELVA RIZA HERYANI -
KEPALA KELUARGA
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
ELVA RIZA HERYANI Tanda Tangan / Cap Jempol
Drs. M. JOHANIMAN SITEPU NIP. 19741121 199303 1 002