Kartu Peduli Lansia Hipertensi [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT DINAS KESEHATAN



UPT. PUSKESMAS TINGGI HARI Jl. Lintas Lahat-Tinggi Hari Kec Gumay Ulu Kab Lahat Telp.082179705901 Kode 31461 Email : [email protected]



KARTU PEDULI LANSIA HIPERTENSI NAMA TGL LAHIR UMUR JK



No



Tanggal Periksa



: : : :



_________________ _________________ _________________ _________________



TD



Nama Obat



PEKERJAAN ALAMAT NO. KTP NO BPJS



Dosis



: : : :



_________________ _________________ _________________ _________________



Jumlah



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Pelihara dan bawalah kartu Anda ketika datang ke Puskesmas/Posyandu PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT DINAS KESEHATAN



UPT. PUSKESMAS TINGGI HARI Jl. Lintas Lahat-Tinggi Hari Kec Gumay Ulu Kab Lahat Telp.082179705901 Kode 31461 Email : [email protected]



KARTU PEDULI LANSIA HIPERTENSI



Tanggal Kembali



NAMA TGL LAHIR UMUR JK



No



Tanggal Periksa



: : : :



_________________ _________________ _________________ _________________



TD



Nama Obat



PEKERJAAN ALAMAT NO. KTP NO BPJS



Dosis



: : : :



_________________ _________________ _________________ _________________



Jumlah



Tanggal Kembali



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Pelihara dan bawalah kartu Anda ketika datang ke Puskesmas/Posyandu KARTU PENGAWAS MINUM OBAT NAMA PMO : ______________L/P TGL LAHIR : _________________ Tanggal No Nama Obat Pemberian 1. 2. 3. 4. 5.



NO. HP : _________________ HUBUNGAN : _________________ Aturan Pagi Siang Malam Pakai



6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Jangan lupa diisi dengan memberi tanda (X) KARTU PENGAWAS MINUM OBAT NAMA PMO : ______________L/P TGL LAHIR : _________________ Tanggal No Nama Obat Pemberian 1. 2.



NO. HP : _________________ HUBUNGAN : _________________ Aturan Pagi Siang Malam Pakai



3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Jangan lupa diisi dengan memberi tanda (X) KARTU PENGAWAS MINUM OBAT NAMA PMO TGL LAHIR



: ______________L/P : _________________



NO. HP : _________________ HUBUNGAN : _________________



No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.



Tanggal Pemberian



Nama Obat



Aturan Pakai



Pagi



Siang



Malam



23. 24. 25. 26. 27. 28.



Jangan lupa diisi dengan memberi tanda (X) KARTU PENGAWAS MINUM OBAT NAMA PMO : ______________L/P TGL LAHIR : _________________ Tanggal No Nama Obat Pemberian 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.



NO. HP : _________________ HUBUNGAN : _________________ Aturan Pagi Siang Malam Pakai



13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.



Jangan lupa diisi dengan memberi tanda (X)