Kasus Dokumentasi Keperawatan [PDF]

Citation preview

KASUS Seorang perempuan (40 tahun) di rawat di ruang penyakit dalam dengan gastritis akut, Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan Tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 80 x/menit, pernafasan 29 x/menit, suhu 38o C, Pasien mengeluh badan terasa panas, tidak bisa tidur karena perut terasa sakit, tidak ada nafsu makan. Hasil pengkajian di dapatkan penampilan pasien kusam, expresi wajah mengkerut kesakitan, rambut terlihat kotor dan tercium bau tidak sedap, pasien mengeluh gatal-gatal, dan kulit terasa lengket, kuku tempak kotor dan panjang-panjang. Pasien mengatakan bosan dan punggungnya terasa pegal-pegal karena aktivitasnya sangat terbatas hanya boleh duduk sambil bersandar atau tidur miring kanan-kiri, tidak boleh turun dari tempat tidur. Tugas : Berdasarkan kasus pemicu di atas, jawablah pertanyaan berikut ? 1. Identifikasi data fokus 2. Rumuskan diagnosa keperawatan sesuai kasus? 3. Buat rencana perawatan pada kasus tersebut, mencakup tujuan, kriteria hasil, rencana tindakan? 4. Implementasi dan evaluasi 5. Apa saja yang perlu diobservasi dan di Dokumentasikan pada kasus tersebut?



Data Fokus : Subjektif : -



Klien mengatakan badan terasa panas



-



Klien mengatakan tidak bisa tidur karena perut terasa sakit.



-



Klien mengatakan tidak ada nafsu makan



-



Klien mengatakan keluhan gatal-gatal dan kulit terasa lengket, kuku tempak kotor dan panjang-panjang



-



Pasien mengatakan bosan dan punggungnya pegal-pegal karena aktivitasnya sangat terbatas hanya boleh duduk sambil bersandar atau tidur miring kanankiri, tidak boleh turun dari tempat tidur.



Objektif : Pemeriksaan TTV : TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit S : 38o C Rr : 29 x/menit -



Klien tampak kusam,



-



Expresi wajah klien terlihat mengkerut kesakitan,



-



Rambut klien terlihat kotor dan tercium bau yang tidak sedap.



1. Analisa Data Data



Masalah keperawatan



Etiologi



DS : Klien mengatakan Adanya proses infeksi



Demam



badan terasa panas. DO : Pemeriksaan TTV : TD: 110/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 38o C Rr



: 29 x/menit



DS : Klien mengatakan Gangguan rasa nyaman Faktor psikologis tidak bisa tidur karena nyeri perut terasa sakit



Nyeri



Gangguan pola tidur



DO : . expresi wajah klien mengkerut kesakitan



DS : Klien mengeluh gatalgatal



dan



kulit



terasa Defisit perawatan diri



lengket, kuku tempak kotor dan panjang-panjang DO : klien tampak kusam,



Kelemahan tubuh



expresi



wajah



klien



mengkerut kesakitan, rambut klien



terlihat



kotor



dan



tercium bau tidak sedap.



DS : Pasien mengatakan bosan



dan



pegal-pegal boleh



punggungnya Gangguan mobilisasi fisik karena



duduk



Keterbatasan aktivitas



hanya sambil



bersandar atau tidur miring kanan-kiri, dan tidak boleh turun dari tempat tidur. DO : Pemeriksaan TTV : TD: 110/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 38o C Rr



: 29 x/menit



DS : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan



Gangguan nutrisi kurang Intake yang tidak adekuat



DO : Pemeriksaan TTV :



dari kebutuhan tubuh



TD: 110/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 38o C Rr



: 29 x/menit



2. Diagnosa Keperawatan : 



Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan Adanya proses infeksi







Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan faktor psikologis







Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan tubuh







Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan keterbatasan aktivitas







Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat



3. Rencana Perawatan Diagnosa Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan Adanya proses infeksi



Tujuan Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam suhu tubuh klien sudah kembali normal Kriteria hasil : - Klien sudah tidak merasa kan demam



-



Suhu tubuh klien sudah kembali normal (suhu tubuh 36,537,5o C)



Intervensi -



Kaji tandatanda vital klien



-



Observasi suhu tubuh klien



-



-



Rasional -



Untuk mengeta hui suhu tubuh klien.



Kaji penyebab hipertermi



-



Untuk mengeta hui apakah suhu tubuh klien telah kembali normal



Beri kompres hangat pada dahi/axilla



-



Agar tidak terjadiny a kejangkejang



-



Untuk menurun kan suhu tubuh klien menjadi kembali normal



-



Agar tidak terjadiny a dehidrasi



-



Pakaian yang tipis



-



Beri minum sedikit tetapi sering



-



Anjurkan klien untuk memakaik an pakaian tipis dan dapat menyerap keringat



dapat membant u klien untuk memperc epat proses penurun an suhu tubuh 







Gangguan rasa Setelah di lakukan nyaman nyeri tindakan keperawatan berhubungan selama 1x24 dengan faktor jam klien dapat istirahat psikologis dengan nyman Kriteria Hasil : klien dapat istirahat dengan nyaman Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan tubuh



Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien terlihat lebih segar Kriteria hasil : - Klien terlihat lebih segar -



Klien dapat tidur dengan nyama n



-



Kaji rasa nyeri klien



-



Untuk mengeta hui di bagian mana klien tersebut merasak an sakit



-



Kaji posisi tidur klien



-



Agar klien dapat tidur dengan nyaman



-



Kaji kebutuhan dasar pasien seperti kebersihan diri sendiri



-



Agar tubuh klien menjadi segar, dan wangi



-



Bantu klien untuk dapat melakukan perawatan diri secara mandiri



-



Agar klien mampu melakuk an perawata n diri secara mandiri



Gangguan



mobilisasi



berhubungan



-



fisik



dengan



keterbatasan aktivitas



-



Setelah di lakukan tindaka n kepera watan selama 1x24 jam klien mampu bergera k secara bebas Kriteria hasil : - Klien mampu mengg erakan tubuhn ya - Klien sudah tidak merasa kan pegalpegal pada tubuhn ya



-



Bantu klien untuk menghilan gkan rasa bosan klien Ajak klien unutk menghilan gkan rasa pegalpegal klien



-



Kaji status nutrisi klien Berikan klien makanan sedikit tetapi sering



-



-



Agar tidak merasa bosan Agar rasa pegalpegal klien sedikit berkuran g



Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan



tubuh



berhubungan dengan intake yang tidak adekuat



-



Setelah di lakukan tindaka n kepera watan selama 2x24 jam klien mau makan meskip



-



-



Untuk mengeta hui kebutuha n nutrisi klien Agar nafsu makan klien kembali normal



un hanya sedikit Kriteria Hasil : - klien terlihat lebih sehat - nafsu makan klien kembali normal



4. Implementasi Hari/ Tgl/Jam



No. Dx



Tindakan yang dilakukan



Hasil



Senin, 21 April 2017



1



Mandiri : a. Mengkaji Tanda-tanda vital klien b. mengobservasi suhu tubuh klien c. mengkaji penyebab hipertermi klien d. memberi kompres hangat pada dahi/axilla e. memberi minum sedikit tetapi sering Mandiri : a. Mengkaji Tanda-tanda vital klien b. memberi kompres hangat pada dahi/axilla klien



S : klien mengatakan sudah lebih nyaman dari sebelumnya O : suhu tubuh klien sudah kembali normal 36,5oC



Mandiri :



S : klien mengatakan



08.0014.00



Selasa, 22 april 2017



2



14.0021.00



3 Rabu, 23



a. mengkaji tanda-



S : klien mengatakan bahwa tubuhnya sudah lebih baik dari kemarin O : suhu tubuh klien 37,6oC



Nama perawat dan tanda tangan



april 2017



tanda vital klien



21.0008.00



1



Mandiri : - mengkaji rasa nyeri klien - mengkaji posisi tidur klien



1



Mandiri : - mengkaji kebutuhan dasar pasien seperti kebersihan diri sendiri



Kamis, 24 april 2017 08.0014.00



Jum’at, 25 april 2017



-



Sabtu, 26 april 2017



1



1 Minggu,



Bantu klien untuk dapat melakukan perawatan diri secara mandiri



Mandiri : - Bantu klien untuk menghilangkan rasa bosan klien - Ajak klien unutk menghilangkan rasa pegal-pegalnya



Mandiri : - Kaji status nutrisi klien



bahwa keadaan sudah membaik dari sebelumnya O : suhu tubuh klien telah kembali normal 36,5oC S : klien mengatakan bahwa perutnya sudah tidak sakit dan dapat tidur dengan nyenyak O : klien tampak lebih sehat dan segar



S : klien mengatakan bahwa tubuhnya lebih segar O : klien tampak lebih bersih dan wangi



S : Klien mengatakan bahwa dirinya senang dan tidak bosan lagi O : klien tampak lebih senang



S : klien mengatakan bahwa dirinya



27 april 2017



-



Berikan klien makanan yang memiliki tekstur lunak



sudah makan O : klien mampu menghabiskan ½ dari porsi makan



5. Catatan perkembangan/ Evaluasi Hari/tgl/jam Senin, 21 april 2017



No Dx 1



Perkembangan S : klien mengatakan sudah lebih nyaman dari sebelumnya O : suhu tubuh klien sudah kembali normal 36,5oC A : Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan



Selasa, 22 april 2017



2



S : klien mengatakan bahwa tubuhnya sudah lebih baik dari kemarin O : suhu tubuh klien 37,6oC A :Masalah teratasi sebagian P :intervensi di lanjutkan



Rabu, 23 april 2017



3



S : klien mengatakan bahwa keadaan sudah membaik dari sebelumnya O : suhu tubuh klien telah kembali normal 36,5oC A : Masalah teratasi P : intervensi di hentikan



Kamis, 24 april 2017



1



S : klien mengatakan bahwa perutnya sudah tidak sakit dan dapat tidur dengan nyenyak O : klien tapi lebih sehat dan segar A : masalah teratasi P :intervensi di hentikan



Jum’at, 25 april 2017



1



S : klien mengatakan bahwa tubuhnya lebih



Tanda tangan



segar O : klien tampak lebih bersih dan wangi A : masalah teratasi P : Intervensi di hentikan Sabtu, 26 april 2017



1



S : Klien mengatakan bahwa dirinya senang dan tidak bosan lagi O : klien tampak lebih senang A : masalah teratasi P : Intervensi di hentikan



Minggu, 27 april 2017



1



S : klien mengatakan bahwa dirinya sudah Mau makan O : klien mampu menghabiskan ½ dari porsi makan A : masalah teratasi P : Intervensi di hentikan