Kebijakan Penggunaan Stempel Rekam Medik [PDF]

Citation preview

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUP H.ADAM MALIK NOMOR: UK.01.09/I/ ...... /2015 TENTANG KEBIJAKAN PENGGUNAAN STEMPEL PADA REKAM MEDIS RSUP H. ADAM MALIK -------------------------------------------------------------------------------------------------------------DIREKTUR UTAMA RSUP H. ADAM MALIK



Menimbang



:



a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu rekam medis seluruh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diharuskan ada bukti pelayanan dalam catatan perkembangan terintegrasi; b. bahwa dalam memenuhi hal tersebut diperlukan keseragaman semua stempel yang digunakan oleh petugas kesehatan; c. bahwa dalam memenuhi butir (a) dan (b) perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Utama RSUP H.Adam Malik.



Mengingat



:



Memperhatikan



:



1. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang-undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum; 4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/MENKES/SK/II/1999 Tentang Pelayanan Minimal Rumah Sakit; 5. Permenkes RI Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011,Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 6. SK Menteri Kesehatan No.659/MENKES/PER/VII/2009 tentang Standar dan Kriteria Rumah Sakit Indonesia Kelas Dunia; Standar Akreditasi tentang Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI); MEMUTUSKAN



Menetapkan



:



KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA TENTANG PENGGUNAAN STEMPEL PADA REKAM MEDIS DI RSUP H. ADAM MALIK.



KESATU



:



Stempel yang digunakan pada Kebijakan ini adalah Stempel Profesi, Stempel nama DPJP, Stempel Konfirmasi Read Back, Stempel Permintaan Konsultasi, Stempel jawaban Konsul, Stempel Peralihan DPJP Utama, Stempel Rawat Bersama. Dan stempel Code Blue;



KEDUA



:



Stempel tersebut dibubuhi dalam Rekam Medis pada Catatan perkembangan terintegrasi (RM.7.1)



KETIGA



:



Kebijakan tentang penggunaan rekam medis di RSUP H. Adam malik sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan



KEEMPAT



:



Pengawasan terhadap kepatuhan penggunaan stempel rekam medis di lakukan oleh Panitia Rekam medis dan melaporkan kegiatannya ke Direktur medik dan Keperawatan



KELIMA



:



Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bila dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalam penetapannya akan diperbaiki sebagaimana mestinya



Ditetapkan di : Medan Pada tanggal : Januari 2015 Direktur Utama,



Dr. dr. Yusirwan ,SpB, SpBA (K).MARS NIP .19621122 198903 1001



Lampiran 1 Surat Keputusan Direktur Utama RSUP H. Adam Malik Nomor



: UK.01.09/I/ ...... /2015



Tanggal



:



Januari 2015



-------------------------------------------------------------------------------------------------------------KEBIJAKAN TENTANG PENGGUNAAN STEMPEL PADA REKAM MEDIS DI RSUP H. ADAM MALIK I.



Definisi : Stempel adalah tanda tera yang dimiliki oleh RSUP H. Adam Malik sebagai bukti pengesahan sesuatu yang terkait dengan interaksi di Rekam Medis oleh petugas kesehatan yang melayani.



II.



Tujuan : Sebagai bukti legal pengesahan, penguatan dan pertanggungjawaban dalam pencatatan rekam medis pasien di RSUP H. Adam Malik.



III.



Kebijakan : 1. Pencatatan rekam medis oleh petugas kesehatan yang melayani pasien harus membubuhkan stempel profesi sebagai tanda identifikasi profesi 2. Setiap DPJP dalam Melakukan Pencatatan Rekam Medis harus membubuhkan Stempel Nama dan SIP. 3. Pencatatan Rekam Medis dengan TBAK (baca “tebak”) menggunakan Stempel Konfirmasi Read Back 4. Pencatatan permintaan Konsultasi mengunakan Stempel Permintaan Konsultasi 5. Pencatatan Jawaban Konsul menggunakan Stempel Jawaban Konsul 6. Pencatatan Peralihan DPJP menggunakan Stempel Peralihan DPJP 7. Pencatatan Pasien yang dirawat bersama oleh tim DPJP menggunakan Stempel Rawat Bersama 8. Pencatatan kejadian Code Blue menggunakan stempel Code Blue 9. Penggunaan Stempel ini harus dipatuhi oleh seluruh petugas kesehatan yang melayani pasien 10. Case Manajer melakukan pengawasan dalam penggunaan stempel tersebut di unit kerjanya masing-masing dan membuat pelaporan ke Instalasi terkait setiap bulannya. Direktur Utama,



Dr. dr. Yusirwan, SpB, SpBA ( K).MARS NIP .19621122 198903 1001



Lampiran 2. JENIS DAN BENTUK STEMPEL DI RSUP H. ADAM MALIK



NO 1



BENTUK STEMPEL



KET Identifikasi Pencatatan Rekam



Medis



diisi



oleh Dokter



2



Identifikasi Pencatatan Rekam



Medis



diisi



oleh Perawat/Bidan



3



Identifikasi Pencatatan Rekam



Medis



diisi



oleh Ahli Gizi



4



Identifikasi Pencatatan Rekam



Medis



diisi



oleh Farmasi



5



Identifikasi Pencatatan Rekam



Medis



diisi



oleh Fisioterapi



6



Konfirmasi Read Back Stempel



setelah



menerima



Informasi



Via Telepon dibubuhi Stempel



Konfirmasi



Read Back segera 24 jam tandatangan



diminta nama



yang



memberi



instruksi



7



Pencatatan Permintaan Konsultasi menggunakan Stempel Permintaan Konsultasi



8



Pencatatan



Jawaban



Konsul menggunakan Stempel



Jawaban



Konsul 9



Pencatatan Pasien yang dirawat bersama oleh tim



DPJP



menggunakan Stempek



Rawat



Bersama 10



Pencatatan



Peralihan



DPJP



11



Pencatatan Code Blue



kejadian