Kel.2 Anamnesa Gangguan Sistem Pernapasan [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pemeriksaan sistem respirasi merupakan satu dari sistem-sistem yang ada pada tubuh manusia. Pemeriksaan dilakukan untuk mendapatkan data objektif yang dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian tertentu yang dianggap perlu untuk nmemepertoleh data yang sistematid dan komprehensif, memastikan/membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan merencanakan tindakann keperawatan yang tepat bagi klien. B. Tujuan 1. Untuk mengetahui apa saja yang harus diperiksa pada organ pernafasan yang menderita gangguan pernafasan. 2. Untuk mengetahui tindakan keperawatan yang harus dilakukan saat melakukan pemeriksaan fisik sistem pernapasan.



1



BAB II STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) A. Pengertian Sistem pernafasan dibagi menjadi dua yaitu bagian konduksi dan bagian respirasi. Bagian konduksi adalah bagian dari sistem pernafasan yang berfungsi sebagai penghantar udara (jalan nafas) sedangkan bagian respirasi adalah sistem pernafasan yang berfungsi sebagai tempat pertukaran gas. Sistem konduksi meliputi cavum nasi (rongga hidung sampai bronchiolus terminalis sedangkan sistem respirasi meliputi bronchiolus respiratory, ductus alveolaris, saccus alveolaris, dan alveolus. Kelainan atau menurunnya sistem penafasan dapat mengganggu proses bernafas. Untuk mengetahui sistem pernafasan apa yang terganggu maka perawat harus mampu melakukan pemeriksaan fisik kepada pasien. Pemeriksaan fisik yang berkaitan dengan sistem pernafasan meliputi kulit dan kuku,mata, hidung, mulut, leher, dan dada (paru-paru) B. Tujuan/Indikasi Tujuan: Tujuan dari pemeriksaan fisik sistem pernapasan meliputi hal-hal berikut ini: 1. Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien. 2. Untuk menambah, mengonfisrmasi, atau menyangkal data yang diperoleh dalam riwayat keperawatan. 3. Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosis keperawatan. 4. Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan penatalaksanaannnya. 5. Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan keperawatan. Indikasi: Pemeriksaan fisik sistem pernapasan diindikasikan pada pasien : 1. TBC 2. Asma Bronkial C. Persiapan Tindakan Keperawatan Persiapan yang perlu dilakukan sebelum pemeriksaan fisik sistem pernapasan adalah sebagai berikut. 2



1. Stetoskop 2. Cuci tangan 3. Jelaskan prosedur kepada klien 4. Anjurkan klien menanggalkan baju sampai ke pinggang. 5. Menutup sampiran D. Langkah-Langkah Tindakan Keperawatan 1. IDENTITAS PASIEN Nama



: T. S



Jenis kelamin : Perempuan Umur



: 30 tahun



2. ANAMNESIS (Autoanamnesis) a.



KELUHAN UTAMA Sesak nafas 2 hari SMRS



b. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sejak berusia 21 tahun pasien sudah mengeluhkan sesak nafas, sesak nafas dipicu oleh debu rumah, pada saat emosi dan juga cuaca. Keluhan sesak lebih dirasakan pada malam hari. Keluhan sesak tidak diperberat oleh aktivitas, berjalan jauh dan aktivitas sehari-hari tidak terganggu. Sejak setahun terakhir setiap sesak nafas pasien langsung meminum obat dexamethasone dan gejala sesak berkurang. Sejak seminggu SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas, disertai batuk-batuk, dahak dapat dikeluarkan tetapi sedikit berwarna kuning, tidak ada darah dan tenggorokan tersa gatal dalam beberapa jam sesak bertambah berat, lalu pasien mengkonsumsi obat dexamethasone seperti biasa dan keluhan berkurang. Sejak 2 hari SMRS pasien kembali mengeluhkan sesak nafas pada pagi harinya, terus menerus, pasien bernafas dalam dan saat mengeluarkan nafas terdengar bunyi pada suara nafasnya. Sesak nafas memberat pada malam harinya dan ketika pasien berbaring. Untuk menguranginya pasien duduk sedikit membungkuk. Lalu pasien minum obat sebanyak 2 tablet tetapi keluhan tetap ada. Demam tidak ada,mual dan muntah tidak ada, BAB dan BAK tidak ada keluhan dan nafsu makan baik. Lalu pasien dibawa ke unit gawat darurat RS dan mendapat pengobatan serta dipasang oksigen. Selama 2 jam di UGD gejala 3



berkurang dan pasien diperbolehkan pulang. Malam harinya sesak bertambah berat dan dada terasa sakit. Kemudian dibawa ke UGD dan dirawat inap. c. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tidak ada yang berhubungan d. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 1) Riwayat asma dalam keluarga (-) 2) Tidak ada anggota keluarga yang serumah menderita batuk-batuk e. RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN DAN KEBIASAAN 1) Pasien mengeluhkan sesak nafas setelah melakukan pekerjaan rumah tangga seperti terkena debu, udara dingin dan emosi. 3. PEMERIKSAAN UMUM Tanggal 25 agustus 2018 Kesadaran



: Komposmentis



Keadaan umum : Sedang Tekanan darah : 110/70 mmhg Keadaan Gizi



: Baik



Nadi



: 100 kali/ menit



TB



: 157 cm



BB



: 48 kg



Pernafasan



: 28 kali/ menit



IMT



: 19,47 kg/m²



Suhu



: 36,4 °C



4. PEMERIKSAAN FISIK a. Leher: JVP : 5-2 cmH2O, tidak terdapat pembesaran KGB b. Paru 1) Inspeksi: Gerakan dada simetris kanan dan kiri, Retraksi iga (-) 2) Palpasi: Fremitus kanan sama dengan kiri 3) Perkusi: Sonor diseluruh lapangan paru, batas paru-hepar di RIC V LMC dextra 4) Auskultasi: Whezzing (+/+), ekspirasi memanjang, ronki (-/-) c. Jantung 1) Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat 4



2) Palpasi: ictus cordis teraba di RIC V 1 jari medial LMCS 3) Perkusi:



batas



jantung



kanan



di



RIC



IV



LSD



batas jantung kiri di RIC V 1 jari medial LMCS 4) Auskultasi : Bunyi jantung normal, bunyi tambahan (-) d. Abdomen 1) Inspeksi : perut datar, supel, venektasi (-) 2) Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba 3) Perkusi : timpani 4) Auskultasi : bising usus (+) normal e. Ekstremitas clubbing finger (-), pitting edema (-) PROSEDUR a.



Fase Orientasi 1. Salam terapeutik 2. Evaluasi/validasi klien 3. Kontrak: topik/waktu/tempat



b.



Fase Kerja



Persiapkan alat 1. Stetoskop c.



Cara Kerja 1. Pemeriksaan Fisik Thorax Depan Inspeksi Toraks a) Perhatikan wajah (edema) dan mata (Cunjunctiva Anemis atau tidak), bibir (Sianosis atau tidak) b) Perhatikan posisi trakea normal, defiasi kiri atau kanan c) Perhatikan bentuk dada ( ada kelainan bentuk atau tidak) d) Posisi dari iga-iga ( mendatar atau tidak) e) Ruang sela iga ( bandingkan kiri dan kanan) f) Sternum dan klavikula ( Ada kelainan bentuk atau tidak) Palpasi a) Lakukan pemeriksaan posisi trakea apakah normal, deviasi kekiri atau deviasi kekanan.



5



b) Melakukan pemeriksaan pengembangan rongga toraks (pemeriksa menempelkan tangan pada dinding torakas bagian bawah dengan kedua ibu jari bertemu pada garis mid sternalis dan jari yang lain mengarah sisi kiri dan kanan dinding toraks, pasien disuruh inspirasi dalam sambil memperhatikan pergerakan dari kedua ibu jari pemeriksa apakah pergerakan simetris atau ada yang tertinggal) c) Melakukan palpasi pada permukaan dinding torak untuk menilai tactil fremitus (stem fremitus) pada hemitorak kiri dan kanan mulai dari dinding torak bagian atas ke bawah. Bandingkan kiri dengan kanan secara simetris dan silangkan tangan pemeriksa, sambil pasien disuruh menyebut 77 (tujuh tujuh).



Perkusi



a) Melakukan perkusi pada kedua hemithorax kiri dan kanan mulai dari dinding toraks atas ke bawah, bandingkan kiri dengan kanan.



6



b) Menentukan batas paru hepar pada linea mid klavikularis kanan (perubahan suara perkusi dari sonor ke redup, normal pada RIC V kanan). c) Perkusi menentukan batas paru jantung : kanan, kiri atas, kiri bawah. Auskultasi



a) Mendengar suara napas, vesikuler pada kedua hemithorax kiri dan kanan, mulai dari atas ke bawah. b) Mendengarkan suara napas tambahan 2. Pemeriksaan Thoraks Belakang (Punggung) Inspeksi a) Perhatikan bentuk dinding toraks bagian belakang (adakah kelainan bentuk) b) Perhatikan bentuk tulang belakang (apakan ada kelainan bentuk; kiposis, skolisis, lordosis atau gibus) c) Bandingkan bentuk dinding toraks belakang kiri dengan kanan Palpasi a) Melakukan palpasi pada permukaan dinding toraks belakang untuk menilai tactil fremitus (stem fremitus) pada hemithorax kiri dan kanan mulai dari dinding torak bagian atas ke bawah. Bandingkan kiri dengan kanan secara simetris dan silangkan tangan pemeriksa, sambil pasien disuruh menyebut 77 (tujuh tujuh).



7



Perkusi a) Melakukan perkusi pada kedua hemithorax belakang kiri dan kanan mulai dari dinding toraks atas ke bawah, bandingkan kiri dengan kanan. Auskultasi a) Mendengar suara napas, vesikuler pada kedua hemithorax belakang kiri dan kanan, mulai dari atas ke bawah. b) Mendengarkan suara napas tambahan (ronki, whizing dll) d.



Fase Terminasi 1. Evalusai respon pasien -



Evaluasi subjektif



-



Evaluasi objektif



2. Tindak lanjut pasien 3. kontrak : topik/waktu/tempat Sikap -



Berhati-hati



-



Peka terhadap reaksi pasien



E. Rasional Auskultasi bunyi nafas, misalnya wheezing atau ronkhi Rasional: beberapa derajat spasma bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas. Bunyi nafas redup dengan ekspirasi mengi.



kaji pasien untuk posisi yang aman misalnya peninggian kepala tidak duduk pada sandaran. Rasional: peninggian badan tidak mempermudah fungsi pernafasan dengan menggunakan grafitasi.



Obserfasi karakteristik batuk, menetap, batuk pendek, basah. Bantu tindakan untuk keefektifan memperbaiki upaya batuk. Rasional: batuk dapat menetap tapi tidak efektif, khususnya pada klien lansia, sakit akut atau kelemahan. F. Hal-Hal yang Perlu Diperhatikan Pada Tindakan Hal-hal yang perlu diperhatikan selama melakukan prossedur pemeriksaan adalah : 8



1. Jaga privasi klien. 2. Pemeriksaan harus terorganisasi dengan baik untuk menghemat tenaga klien. 3. Lakukan universal precautions karena mungkin klien batuk dan bersin selama pemeriksaan G. Evaluasi Tindakan 1. Evaluasi Subjektif Masalah Keperawatan Bersihkan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan



Implementasi 1. Mengobservasi TTV setiap 6 jam 2. Melakukan



Evaluasi S: Klien mengatakn dapat bernafas dengan nyaman lagi



inflamasi



pengkajian frekuensi



trakeabronkial



atau kedalaman



Batuk efektif (+)



pernapasan dan



RR = 28 x/menit



gerakan dada



N = 100 x/menit



3. Melakukan auskultasi area paru,



O: Ronchi (-)



Suhu = 36,4 TD : 110/70 mmHg



bunyi nafas, misaln



A: Masalah teratasi



krekel, mengi dan



P: Hentikan intervensi



ronchi. 4. Mengajarkan pasien latihan nafas dalam dan batuk efektif 5. Memberikan bronkodilator, kortikosteroid, ekspktosteroid, ekspktoran dan antibiotik 6. Memberikan klien posisi yang nyaman (fowler/semi fowler)



9



BAB III KESIMPULAN A. Kesimpulan Sistem pernafasan dibagi menjadi dua yaitu bagian konduksi dan bagian respirasi. Bagian konduksi adalah bagian dari sistem pernafasan yang berfungsi sebagai penghantar udara (jalan nafas) sedangkan bagian respirasi adalah sistem pernafasan yang berfungsi sebagai tempat pertukaran gas. Sistem konduksi meliputi cavum nasi (rongga hidung sampai bronchiolus terminalis sedangkan sistem respirasi meliputi bronchiolus respiratory, ductus alveolaris, saccus alveolaris, dan alveolus. Pemeriksaan sistem pernapasan terdiri dari inspeksi dada posterior dan anterior, palpasi dada posterior dan anterior, perkusi dada posterior dan anterior, auskultasi dada posterior dan anterior.



B. Saran Jadilah perawat yang profesional dalam melakukan tindakan dan harus sesuai dengan prosedur dan SOP yang berlaku di institusi dan gunakanlah cara safety and comfort dalam melakukan tindakan apapun terhadap klien dan gunakanlah alat perlindungan diri ( APD ) untuk keamanan dalam bekerja.



10



CONTOH SOAL 1.



Seorang laki-laki berusia 40 tahun dirawat di ruang interna dengan keluhan sesak nafas, batuk berdahak, dahak tidak bisa keluar. Pada pengkajian ditemukan pasien merasa nyaman dengan posisi duduk, tidak ada nafsu makan dan cepat lelah. Dari pemeriksaan fisik terdengar ronchi paru lobus kanan atas, pernafasan 28 kali permenit, nadi 90 kali permenit, tekanan darah 130/80mm Hg. Hasil pemeriksaan AGD : pH 7,40, pO2 80 mmHg, pCO2 35 mmHg, HCO3 26 mmol.Apakah masalah keperawatan utama pada pasien? a. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. Bersihan jalan nafas tidak efektif c. Gangguan pertukaran gas d. Pola nafas tidak efektif e. Intoleransi aktivitas



2.



Seorang laki-laki berusia 38 tahun dirawat diruang interna dengan diagnosa medis asma. Pada pengkajian ditemukan saat ini kondisinya sudah membaik dan diperbolehkan untuk pulang. Pada saat perawatan, didapatkan data faktor penyebab timbulnya asma adalah karena alergi dan merokok sudah 10 tahun. Apakah pendidikan kesehatan yang perlu diberikan pada pasien sebelum pulang? a. Hindari stress b. Berolah raga, makan secara teratur c. Berhenti merokok, menghindari alergen d. Berolah raga, menghindari makanan merangsang e. Melakukan kontrol dan minum obat secara teratur



3.



Seorang perempuan berusia 35 tahun, dirawat di ruang interna dengan keluhan batuk berdahak dan sesak nafas. Dari pengkajian didapat dahak tidak bisa keluar, ronchi pada paru kanan, pernafasan 26 kali permenit. Menurut rencana pasien akan dilakukan tindakan fisioterapi dada untuk membantu mengeluarkan dahak. Apakah tindakan pertama yang dilakukan perawat pada pasien tersebut? a. Memberikan posisi duduk b. Memberikan minum air hangat c. Meletakan kepala pasien lebih tinggi dari kaki d. Memeriksa nadi dan tekanan darah setiap 30 menit e. Meletakan dua bantal pada pergelangan kaki dan leher



11