Keterangan Ahli Waris [PDF]

Citation preview

KETERANGAN AHLI WARIS Nomor :



-Pada hari ini, Rabu, tanggal 13 (tiga belas), bulan Nopember, tahun 2013 (dua ribu tiga belas), pukul 12.25 (dua belas lewat dua puluh lima menit) WIB (Waktu Indonesia Barat).-------------Menghadap kepada ---------------------------------------------------------------------------------



saya,



-------------------WIINY FATIMAH, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan.--------------Notaris berkedudukan di Kota Cilegon, - Wilayah Jabatan Propinsi Banten, dengan dihadiri oleh para saksi yang saya, Notaris, kenal yang nama-namanya akan disebutkan pada bagian akhir akta ini. ----------------------------------------------------------------------------------------------NYONYA Janda RITA WIDJAYA, dilahirkan di Bojonegoro, tanggal 25 (dua puluh lima), bulan April, tahun 1939 (seribu sembilan ratus tiga puluh sembilan), Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah Tangga, bertempat tinggal di Surabaya ,. Jalan Sawahan Sarimulyo nomor 28, Rukun Tetangga (RT) 004, Rukun Warga (RW) 001, Kelurahan Petemon, Kecamatan Sawahan, pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor 35780665043940001. ----penghadap (-para penghadap) saya, Notaris, telah kenal berdasarkan identitasnya yang diperlihatkan kepada saya, Notaris. ----------------------------------------------------------------------penghadap (-para penghadap) menerangkan terlebih dahulu : --------------------------------------bahwa penghadap (-para penghadap) telah membuat akta pernyataan nomor 16, tanggal 12 (dua belas), bulan Nopember, tahun 2013 (dua ribu tiga belas), yang dibuat dihadapan saya, Notaris. ------------------------------------------------------------------------------------------------------bahwa berdasarkan pernyataan tersebut penghadap (-para penghadap) bermaksud untuk membuat Keterangan Ahli Waris sebagai bukti untuk para Ahli Waris. ---------------------------dengan demikian menurut keterangan penghadap (-para penghadap) bahwa ahli waris dari almarhum TUAN BUNTAHAR JONOADJI atau DJIETJIAN BOEN, yaitu : -------------------1. NYONYA RITA WIDJAYA. ------------------------------------------------------------------------2. TUAN NINUK ---------------------------------------------------------------------------



JONOADJI.



3. NYONYA ENDARTI JONOADJI. -----------------------------------------------------------------4. TUAN SETIYO --------------------------------------------------------------------------



JONOADJI.



5. TUAN AGUS JONOADJI. ----------------------------------------------------------------------------



6. TUAN IRWAN JONOADJI. --------------------------------------------------------------------------penghadap (-para penghadap) juga menyatakan bahwa : --------------------------------------------semua keterangan yang diberikan dihadapan saya, Notaris, dan ---------------------------------dokumen/surat/akta yang diperlihatkan kepada saya, Notaris, dan ---------------------------------keterangan serta dokumen/surat/akta yang isi dicantumkan dalam Akta ini menjadi tanggungjawab penghadap (-para prnghadap) sendiri. -------------------------------------------------tidak ada ahli waris lain, selain yang tersebut diatas. -------------------------------------------------keterangan Ahli Waris ini penghadap (-para penghadap) buat dengan sebenarnya tidak lain dari pada sebenarny, sehingga jika ternyata terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar, semuanya menjadi tanggujawab penghadap (-para penghadap) sendiri. ---------------------------Selanjutnya penghadap (-para penghadap) menyatakan bahwa :----------------------------Menjamin kebenaran dan bertanggungjawab sepenuhnya atas isi semua identitas/surat/dokumen dan keterangan yang disampaikan kepada saya, Notaris, dan isinya yang dicntumkan/disebutkan dalam akta ini. ------------------------------------------------------------Telah mengerti dan memahami isi akta ini, serta menerima segala akibat hukum apapun yang timbul, baik sekarang maupun dikemudian hari. ------------------------------------------------------------------------------------------------ DEMIKIAN AKTA INI ---------------------------------------Dibuat dan diselesaikan di Cilegon, dengan dihadiri oleh : ----------------------------------------1. Fita Eva Aviana, dilahirkan di Cilegon, tanggal 21 (dua puluh satu), bulan Desember, tahun 1979 (seribu sembilan ratus tujuh puluh sembilan), bertempat tinggal di Serang, jalan Simawau nomor 57, Sepanjang. ---------------------------------------------------------2. Rengganis, dilahirkan di Cilegon, tanngal 27 (dua puluh tujuh), bulan Desember,yahun 1971 (seribu sembilan ratus tujuh puluh satu), bertempat tinggal di serang, jalan Bentul 1/24. ------------------------------------------------------------------------------------------------Keduanya pegawai kantor Notaris sebagai saksi-saksi. ---------------------------------------setelah saya, Notaris membacakan akata ini kepada penghadap (-para penghadap) dan para saksi, maka kemudian penghadap (-para penghadap), para saksi dan saya, Notaris menandatangani akta ini. -------------------------------------------------------------------------Dibuat tanpa perubahan apapun . --------------------------------------------------------------Minuta akta ini telah ditandatangani dengan lengkap. --------------------------------------Diberikan sebagai salinan yang sama bunyinya. --------------------------------------------Notaris di Cilegon.



Winny Fatimah, S.H.,M.KN.