Keterangan Sehat [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR



PUSKESMAS CIKONDANG Jl. Cikondang – Sukarama KodePos 43283



SURAT KETERANGAN SEHAT Nomor : 197



/



/PKM/SKS/ V / 2015



Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa N a m a U m u r Alam at



:



: Wulan Legistina_________________________ L/P *) : 19________ Tahun : Kp. Curugsatu, sukajaya bojong picung cianjur



Bahwa yang bersangkutan telah kami periksa kesehatannya dan dari hasil pemeriksaan kami nyatakan S E H A T TIDAK SEHAT Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : _melamar pekerjaan Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Catatan : Tekanan Darah Tinggi Badan Berat Badan



Cikondang, _9 mei ________ 2015 Pemeriksa



: 110/70 mmhg : 153 Cm : 46 Kg



_____________________________



DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR



PUSKESMAS CIKONDANG Jl. Cikondang – Sukarama KodePos 43283



SURAT KETERANGAN SEHAT Nomor :



/



/PKM/SKS/



Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa N a m a U m u r Alam at



/ 2015 :



: _________________________ L/P *) : _________ Tahun : _______________________________ _______________________________



Bahwa yang bersangkutan telah kami periksa kesehatannya dan dari hasil pemeriksaan kami nyatakan S E H A T TIDAK SEHAT Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : __________________________ Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Catatan : Tekanan Darah Tinggi Badan Berat Badan



: _____/_____ MMHg : ___________ Cm : ___________ Kg



Cikondang, _______________ 2015 Pemeriksa



_____________________________ NIP/NRPTT :