KNC SEptember [PDF]

Citation preview

FORMAT LAPORAN INSIDEN KE Tim Keselamatan Pasien Puskesmas Puskesmas : Pondok Kacang Timur (RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM) LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD, DAN KEJADIAN SENTINEL I. DATA PASIEN Nama No MR Umur *



Jenis kelamin



: ................................................................................................................................. : .............................................. Ruangan : Apotek : 0-1 bulan > 1bulan – 1 tahun > 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun > 65 tahun :



 Perempuan



Laki-laki



Penanggung biaya pasien : Umum BPJS Kesehatan  BPJS PBI Tanggal Masuk : 10 September



Asuransi Swasta Perusahaan Jaminan Kesehatan Daerah Jam : 10.30



II. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : 10 Sepmtember 2020



Jam : 10.45



2. Insiden : di dalam resep terdapat double obat 3. Kronologis Insiden : pasien datang berobat ke ruang umum (BPU). Perawat melakukan identifikasi pasien dan pemeriksaan TTV (Tensi). Dokter (dr. Sodiqa) memanggil pasien dan melakukan pemeriksaan dan anamnesa tanpa melakukan identifikasi pasien terlebih dahulu, setelah di periksa pasien tersebut di berikan resep dan selanjutnya pasien tersebut menuju apotek untuk mendapatkan obat.asien tersebut di panggil oleh petugas apotek untuk medapatkan obat, petugas apotek melihat resep yg di tulis dokter terdapat double obat yaitu PARACETAMOL dan PCT, petugas apotek menghapus(mencoret) salah satu obat. setelah di jelaskan 5 bener pemberian obat oleh petugas apotek Petugas, pasien tersebut bertanya “obat alergi yg dikasih oleh dokter nya yang mana ya bu?”petugas apotek datang mnegkonfirmasi kepada dokter , dokter salah menulis resep obat, PCT seharusnya CTM. 4. Jenis Insiden* :  Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) Kejadian Tidak Cedera / KTC (No harm) Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (sentinel event)



5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping Pasien Pengunjung  Lain-lain Petugas Apotek (Apoteker)



6. Insiden terjadi pada * : Pasien  Lain-lain Antar Petugas(sebutkan) Misalnya : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 Puskesmas 7. Insiden menyangkut pasien : Pasien rawat inap  Pasien rawat jalan Pasien UGD Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan)



8. Tempat Insiden Lokasi Kejadian Apotek 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)  Penyakit Dalam Anak Bedah Obstetri Ginekologi THT Mata Saraf Anastesi Kulit dan Kelamin Jantung Paru Jiwa



Lokasi Kejadian : Apotek 10. Unit / Departemen yang terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab : Ruang Umum (BPU) 11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *: Kematian Cedera Inversible / Cedera Berat Cedera Reversible / Cedera sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera



12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : Petugas Apotek datang melakukan konfirmasi kepada dokter yang bersangkutan, apakah ada obat lain yang di resepkan selain ini, karna terdapat double obat di dalam penulisan resep, dokter melakukan cross check rekam medis dan status pasien, dan melakukan koreksi pada resep tersebut. 13. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari : ..................................................................................................................  Dokter Perawat Petugas lainnya ..................................................................................................................... 14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya



 Tidak



Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.



Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Pembuat Laporan Paraf Tgl Terima



Yuni



Penerima Laporan Paraf Tgl Lapor



drg.Wahyuni



Grading Resiko Kejadian* (dapat diisi atasan pelapor) BIRU NB. *= pilih satu jawaban



 HIJAU



KUNING



MERAH