KODING Gandi Agusniadi [PDF]

Citation preview

Update PMK.76/2016 Gandi Agusniadi # Pokja Koding Tim Tarif/NCC Kemenkes RI # Unit Rekam Medis RSCM



2



CURRICULUM VITAE



Nama Lengkap : Gandi Agusniadi Tempat/Tgl Lahir: Jakarta, 16 Agustus 1962 Unit Kerja : Unit Rekam Medis RSCM/FKUI Alamat Kantor : Jln.Diponegoro No.71 Jakarta Puat No. Tlp/Fax : 02131926368 Alamat Rumah : Jl.Malabar I Blok.G4 No.12 Bojonggede BOGOR No. Tlp : 08129523110 e-mail : [email protected] Pendidikan : Manajemen Pekerjaan : 1. Kepala Unit Rekam Medis RSCM 2. Rekam Medis RSMMC (Konsultan) 3. Staf Pengajar Perumahsakitan UI (VOKASI UI) 4. Anggota Pokja Koding NCC (Tim Tarif) KEMENKES RI 5. Ketua Pokja Koding Panitia Casemix RSCM 6. Anggota Komite Etik dan Hukum RSCM 7. Anggota Tim Pencegahan Fraud RSCM 8. Anggota Tim Pencegahan Fraud JKN KEMENKES RI 23/08/17



3



Sistem casemix adalah pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri klinis yang mirip/sama dan penggunaan sumber daya/biaya perawatan yang mirip/sama. Pengelompokan dilakukan dengan menggunakan software grouper



23/08/17



4



Pengelompokan diagnosis dan prosedur dikaitkan biaya perawatan



ICD-10 14.500



ICD-9CM



8.500



Grouper



30 CMG (Casemix Main Group) 1075 kode INA-CBG 786 kode rawat inap 289 kode rawat jalan



23/08/17



Logic INACBG PRINCIPLE DIAGNOSIS (PDx) CASEMIX MAIN GROUPS (CMG)



30 CMG



SURGICAL PROCEDURE No



Yes



MEDICAL SEPARATION



SURGICAL SEPARATION



Principle Diagnosis, Neoplasm, Specific condition, Symptomps,other



Type of Surgery Mayor, Minor,



COMPLICATIONS, CO MORBIDITY



INACBG



Sevierity level



5



LIST OF CASEMIX MAIN GROUPS (CMG) NO. Case-Mix Main Groups (CMG) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16



Central nervous system Groups Eye and Adnexa Groups Ear, nose, mouth & throat Groups Respiratory system Groups Cardiovascular system Groups Digestive system Groups Hepatobiliary & pancreatic system Groups Musculoskeletal system & connective tissue Groups Skin, subcutaneous tissue & breast Groups Endocrine system, nutrition & metabolism Groups Nephro-urinary System Groups Male reproductive System Groups Female reproductive system Groups Deleiveries Groups Newborns & Neonates Groups Haemopoeitic & immune system Groups



CMG Codes G H U J I K B M L E N V W O P D



LIST OF CASEMIX MAIN GROUPS NO Case-Mix Main Groups (CMG) 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



Myeloproliferative system & neoplasms Groups Infectious & parasitic diseases Groups Mental Health and Behavioral Groups Substance abuse & dependence Groups Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups Factors influencing health status & other contacts with health services Groups Ambulatory Groups-Episodic Sub-Acute Groups Special Procedures Special Drugs Special Investigations Special Prosthesis Chronic Groups Errors CMGs



CMG Codes C A F T S Z Q SA YY DD II RR CD X



E-4-10-III CMG



Spesifik CBGs



Tipe Kasus (1-9)



Severity Level



LANGKAH-LANGKAH GROUPING INACBGs DATA PASIEN



Spesifik CBGs



1



CMG



1 . Prosedure Rawat Inap



2



CMG



Severity Level



Tipe Kasus (1-10)



30 CMG (Casemix Main Group) 1075 kode INA-CBG 786 kode rawat inap 289 kode rawat jalan



Case Type 3



Sev. Level 4



INACBGs



2. Prosedur Besar Rawat Jalan 3. Prosedur Signifikan Rawat Jalan 4. Rawat Inap Bukan Prosedur 5. Rawat Jalan Bukan Prosedu 6. Rawat Inap Kebidanan 7. Rawat Jalan kebidanan 8. Rawat Inap Neonatal 9. Rawat Jalan Neonatal X. Error



TINGKAT KEPARAHAN 0 = Rawat Jalan I = Ringan II = Sedang III = Berat



CASE BASED GROUPS (CBGs) Spesifik CBGs



• Sub-group kedua à tipe kasus (1-9)



Severity Level



CMG Tipe Kasus (1-10)



10



Koding adalah memberi kode pada : ü Diagnosis utama ü Diagnosis Sekunder (komplikasi & ko-morbiditi) ü Prosedur utama ü Prosedur Sekunder menggunakan ICD-10 (Penyakit) & ICD-9CM (Prosedur)



Sistem Pelaporan (SIRS)



PEMANFAAT KODING DI RS.



Sistem Pembayaran DRGs / CBGs Registrasi Kanker (Kode Morfologi) Sertifikat Medis Penyebab Kematian (UCOD) Database RS (Penelitian)



KLASIFIKASI PENYAKIT & TINDAKAN/PROSEDUR



• 14.500 Kode Penyakit • Alfanumerik • 21 Bab • 3 Volume



• • • •



8.500 Kode Prosedur Numerik 16 Bab 3 Volume



3 Volume ICD-10



Volume 1



Volume 2



Volume 3



• Mengguaan Aturan Koding Morbiditas • Mengikuti standar resmi aturan coding ICD-10 dan ICD-9-CM Revisi Tahun 2010 • Mengikuti Kaidah Koding Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 76 Tahun 2016 Tentang Pedoman INA-CBG Dalam Pelaksanaan JKN



V01-Y98 ICD10 Kode Diagnosis Utama sesuai resume dengan memenuhi aturan coding, kemudian kode diagnosis sekunder Entry data atau import data dari SIM RS



Pasien Demografi



Diagnosis Utama & Sekunder



ICD9CM Kode Prosedur Utama yang berhubungan dengan Diagnosis Utama dilanjutkan dengan mengkode prosedur-prosedur lainnya.



Prosedur Utama & Sekuder



Jika diagnosis utama atau diagnosis sekunder adalah cedera/injury harus diikuti dengan penyebab luar (external cause) yang relevan dengan diagnosisnya.



Injury & External Cause



M8000/0M9989/1



Jika diagnosis utama atau diagnosis sekunder adalah Neoplasma harus diikuti dengan kode Morfology untuk menggambarkan histology dan behavior (sifat, prilaku) nya



Morphology & Histolgy



Review hasil pengkodean dan Grouping DRGs



Cek & Group



Diagnosis utama adalah diagnosis yang ditegakkan oleh dokter pada akhir episode perawatan yang menyebabkan pasien mendapatkan perawatan atau pemeriksaan lebih lanjut. Jika terdapat lebih dari satu diagnosis, maka dipilih yang menggunakan sumber daya paling banyak. Jika tidak terdapat diagnosis yang dapat ditegakkan pada akhir episode perawatan, maka gejala utama, hasil pemeriksaan penunjang yang tidak normal atau masalah lainnya dipilih menjadi diagnosis utama.



19



Diagnosis Sekunder adalah diagnosis yang menyertai diagnosis utama pada saat pasien masuk atau yang terjadi selama episode perawatan. Diagnosis sekunder merupakan komorbiditas dan/atau komplikasi.



23/08/17



20



Komorbiditas adalah penyakit yang menyertai diagnosis utama atau kondisi yang sudah ada sebelum pasien masuk rawat dan membutuhkan pelayanan kesehatan setelah masuk maupun selama rawat. Contoh: Diabetes, Hypertension, dll Komplikasi adalah penyakit yang timbul dalam masa perawatan dan memerlukan pelayanan tambahan sewaktu episode pelayanan, baik yang disebabkan oleh kondisi yang ada atau muncul akibat dari pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien Contoh: Wound infection, Pneumonia, dll.



23/08/17



Prosedur utama adalah prosedur tindakan yang paling banyak menghabiskan sumber daya atau yang menyebabkan hari rawatan paling lama dan biasanya berhubungan erat dengan diagnosa utama.



Seluruh signifikan prosedur tindakan yang dijalankan pada pasien rawat inap atau rawat jalan, membutuhkan peralatan special atau dikerjakan oleh staf terlatih dan berpengalaman



Fungsi Verifikasi Internal (Koder,Dokter,Perawat, Adm Klaim : Deteksi dini salah koding



Alur INACBG di RS Online (ehr) Pelayanan RI dan RJ



Penyiapan berkas pendukung oleh Administrasi Klaim



Koding Penyakit & Prosedur oleh Koder Unit RM



Koder



Masalah



BPJS



Pengajuan Klaim



Grouping INACBG oleh Petugas RM



Data entry SW INA-CBG online EHR RSCM oleh Petugas RM



Verifikasi Internal



Koder



Adm. Klaim Berkas Klaim + Hasil Grouping dikirim ke Adm Klaim



Proses Manajemen Klaim di RS Rekam Medis Pasien Pulang Review kelengkapan rekam medis



Unit Rekam Medis



Audit/CMRR



# Tim Audit # Tim Rekam Medis



Koding dan Grouping



Koder



Verifakasi Internal



Klaim



Adm Klaim



REKAM MEDIS



RESUME MEDIS



Rekam Medis



Koding



INACBGs Group



Ringkasan menggambar keadaan khas pasien, harus singkat, berisikan hal-hal penting dan penekanan pada riwayat penyakit sekarang . dalam ringkasan tercakup keluhan utama dan lama sakit Pemeriksaan Fisik : Berisikan data yang menonjol dan penting dari pemeriksaan fisik Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik terpenting : Diisi dengan data-data yang sangat penting dan menonjol dari pemeriksaan penunjang yang berhubungan DIAGNOSIS & PROSEDUR (Laboratorium, Radiologi, USG, Radiodiagnostik Terapi/Pengobatan selama di rumah sakit : Diisi dengan semua terapi atau pengobatan selama pasien dirawat inap yang berhubungan dng DIAGNOSIS & PROSEDUR yang dicatat Hasil Konsultasi : Isi dengan seluruh hasil konsultasi yang pernah dilakukan selama perawatan dan cantumkan nama konsultannya.



DIAGNOSIS : Berisi Diagnosis Utama, Diagnosis Sekunder penulisan diagnosis harus jelas, benar dan tidak menggunakan singkatan. Menggunakan kaidah-kaidah yang berlaku pada International Classifcation of Diseases (ICD) PROSEDUR : Berisi Prosedur utama & sekunder yang berhubungan erat dengan Diagnosis



Sambungan RESUME MEDIS RAWAT INAP Alergi (reaksi obat) : Diisi dengan nama obat atau nama unsur yang menyebabkan pasien alergi Hasil Laboratorium yang belum selesai (pending) Diisi dengan daftar pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan diagnostik lain yang belum selesai pada saat pasien pulang. Diisi dengan diet yang telah diberikan dan diet yang harus dilakukan selama di rumah sakit Intruksi/Anjuran (Follow up) : Diisi dengan intruksi-intruksi atau anjuran serta perjanjian dengan dokter atau poliklinik dan nomor telepon poliklinik



Software EHR, Modul koneksi INA-CBG



Resume Medis Elektronis



35



• •



Dokter menetapkan pasien pulang Membuat Resume Elektronis



IGD



ICU



REKAM MEDIS Verifikasi Koding



Administrasi Ruang rawat : Cetak Resume



Ruang RAWAT



23/08/17



ELECTRONIC PRESCRIBING Manfaat: • Meningkatkan keselamatan pasien • Mempercepat pelayanan • Mempercepat proses tagihan



Obat yang masuk dalam Fornas diberi logo “FORNAS” Untuk memudahkan dokter meresepkan obat Fornas



Electronic Laborotory



Electronic Radiology



PERAN PEREKAM MEDIS/KODER PADA PANITIA/TIM CASEMIX di RS Ketua Panitia Case-Mix



Pokja Costing



Pokja Clinical Pathways



Koder



Pokja Coding



Pokja I.T



Ps.5 Permenkes 269/2008



´ DOKTER menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis sekunder apabila ada sesuai dengan ICD 10 serta menulis seluruh prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan membuat resume medis pasien secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di rumah sakit.



´ KODER melakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan



SIAPA KODER ??? ´ Permenkes 55 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Rekam Medis. BAB III Pasal 13 butir 3 Tentang Kewenangan Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (Memiliki STR & SIK) dalam menjalankan pekerjaan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan. “Melaksanakan sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai terminologi medis yang benar”



FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KUALITAS KODING Ø Ø Ø Ø



Koder Dokter Dokumentasi Kebijakan



PERAN PENULISAN DIAGNOSIS DAN KODE INA-DRG ü Penulisan diagnosis tdk lengkap ü Pengkodean salah



Kode INA-CBG salah



Tarif rumah sakit salah



Dokter dan Koder Berperan penting dalam penerapan sistem kode INA-CBG



45



Jangan pernah meremehkan kesalahan kode diagnosis



Pengaruh koding Komplikasi dan Komorbiditi Rawat Jalan Classifications: ICD-10 WHO - Diagnosis ICD-9-CM – Procedure



Principal Diagnosis: Prolaps Uteri (N81.4) Age = 63



Age = 63



Age = 63



Case - A



Case - B



Case - C



Principal Diagnosis



Prolaps Uteri



Prolaps Uteri



Prolaps Uteri



Secondary Diagnoses



Hypertension (I10)



Hypertension (I10)



Hypertension (I10)



Anemia (D64.8)



Anemia (D64.8)



INA-DRG



Pneumonia (J18.9)



Q-5-44-0



Procedure Severity of Illness Tarif RSCM



Q-5-44-0



Q-5-44-0



Q-5-44-0



0



0



0



Rp 395.900



Rp 395.900



Rp 395.900



PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN



395,900 (PMK.64)



586,300 (PMK.59)47



Pengaruh koding Komplikasi dan Komorbiditi Rawat Jalan ICD-10 WHO - Diagnosis



Principal Diagnosis: Calculus of kidney N20.0



ICD-9-CM – Procedure



Age =



Age = 63



Age = 63



Case - A



Case - B



Case - C



Principal Diagnosis



Calculus of kidney N20.0



Calculus of kidney N20.0



Calculus of kidney N20.0



Secondary Diagnoses



Hypertension (I10)



Hypertension (I10)



Hypertension (I10)



Anemia (D64.8)



Anemia (D64.8)



Classifications:



INA-DRG



Pneumonia (J18.9)



Procedure Severity of Illness Tarif RSCM



ESWL Kidney 98.51 ESWL Kidney 98.51



ESWL Kidney 98.51



N-2-21-0



N-2-21-0



N-2-21-0



Rp 6.030.300



Rp 6.030.300



Rp 6.030.300 48



Pengaruh koding Komplikasi dan Komorbiditi pada prosedur Classifications: ICD-10 WHO Diagnosis ICD-9-CM – Procedure



Principal Diagnosis: Ca. Bladder (C67.9) Age = 53



Age = 53



Age = 53



Case - A



Case - B



Case - C



Ca. Bladder (C67.9)



Ca. Bladder (C67.9)



Ca. Bladder (C67.9)



Hypertension (I10)



Hypertension (I10)



Anemia (D63.0)



Anemia (D63.0)



INA-CBG



Principal Diagnosis Secondary Diagnoses



Pneumonia (J18.9) Procedure



Bladder neck recontruksi (57.85)



Bladder neck recontruksi (57.85)



Bladder neck recontruksi (57.85)



INACBG



N-1-11-I



N-1-11-II



N-1-11-III



Severity of Illness



1 –Ringan



2 – Sedang



3- Berat



Tarif INACBG



18,713,100



29,590,000



46,130,800 49



Contoh Kasus : Penulisan diagnosa sekunder yg tidak spesifik Diagnosa Utama : I050 (Mitral stenosis) Diagnosa Sekunder : E119 (Non-insulin-dependent diabetes



mellitus without complications) Prosedur Hasil Grouping Deskripsi Tarif : Rp



: 3599 (Other operations on valves of heart) : INA-CBG : I-1-06-I : PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN



48,292,200



Diagnosa Utama : I050 (Mitral stenosis) Diagnosa Sekunder : E111 (Non-insulin-dependent diabetes



mellitus with ketoacidosis)



Prosedur : 3599 (Other operations on valves of heart) Hasil Grouping : INA-CBG : I-1-06-III Deskripsi : PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT Tarif :



Rp 83,469,500



HINDARI SINGKATAN DIAGNOSIS/PROSEDUR •DKA = Dermatitis Kontak Allergi •DKA = Diabetik Ketoasidosis •BP = Broncho Pneumonia •BP = Brachial Plexus •FA = Fibrillation Atrial •FA = Flour Albus •HAP = Haemorrhagic Anterpartum •HAP = Hospital Acquired Pneumonia •MR = Mitral Regurgitation •MR = Mental Retardation



51



Standard Singkatan Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, simbol, singkatan, dan definisi yang terstandarisasi



54



a. Jika dalam ICD 10 terdapat catatan “Use additional code, if desired, to identify specified condition” maka kode tersebut dapat digunakan sesuai dengan kondisi pasien.



23/08/17



55



“Use additional code, if desired ...”. Kode-kode tambahan ini digunakan pada : 1. Infeksi lokal pada bab-bab ‘body systems’, kode dari bab I bisa ditambahkan penyebab infeksi, (B95-B97 ) 2. Neoplasma yang memiliki aktifitas fungsional, kode dari bab II bisa ditambah dengan kode yang sesuai dari bab IV untuk menunjukkan aktifitas fungsionalnya. 3. Neoplasma, KODE MORFOLOGI Vol. 1, bisa ditambahkan untuk identifikasi jenis morfologis tumor tsb. 4. Kondisi yang bisa diklasifikasikan pada F00-F09 (kelainan jiwa organik) pada bab V, satu kode dari bab lain bisa ditambahkan untuk menunjukkan penyebab 5. Kondisi disebabkan oleh zat yang bersifat toksik, Kode bab XX bisa ditambahkan untuk identifikasi zat tersebut. 6. Dua kode bisa digunakan untuk menguraikan cedera, keracunan atau efek lain: bab XIX (cedera), dan bab XX (penyebabnya). 23/08/17



56



Example 4: Main condition: Acute cystitis due to E. coli Other conditions: — Code to acute cystitis (N30.0) as the “main condition”, B96.2 (E. coli as the cause of diseases classified to other chapters) may be used as an optional additional code.



Example 17: Main condition: Cerebrovascular accident with hemiplegia Other conditions: — Specialty: Neurology Code stroke, not specified as haemorrhage or infarction (I64) as “main condition”. G81.9 (Hemiplegia, unspecified) may be used as an optional additional code. Example 26: Main condition: Toxoplasmosis Other conditions: Pregnancy undelivered Specialty: High-risk antenatal clinic Code protozoal diseases complicating pregnancy, childbirth and the puerperium (O98.6) as the main condition. B58.9 (Toxoplasmosis, unspecified) may be used as 23/08/17 an optional additional code to identify the specific organism.



O98-O99 Penyakit ibu yang bisa diklasifikasikan di tempat lain, tapi mempersulit kehamilan, melahirkan, dan puerperium Subkategori yang tersedia disini harus lebih diutamakan untuk ‘KU’ daripada kategori di luar Bab XV, kalau oleh kondisi ini dinyatakan mempersulit kehamilan, diperberat oleh kehamilan, atau merupakan alasan perawatan obstetri. Kode yang relevan dari bab-bab lain tersebut digunakan sebagai kode tambahan. Contoh 1 Diagnosis Utama : Toxoplasmosis. Diagnosis Sekunder : Kehamilan Spesialisasi : Klinik perawatan antenatal beresiko tinggi Dikode : Penyakit protozoa yang mempersulit kehamilan, kelahiran, dan puerperium (O98.6) sebagai diagnosis utama, B58.9 (toxoplasmosis, tidak dijelaskan), diagnosis sekunder. Contoh : 2 Diagnosis Utama Diagnosis Sekunder



: Letak lintang : Persalinan SC Anemia Spesialisasi : Obgyn Dikode : Letak lintang (O32.2) sebagai diagnosis utama, Persalinan SC (O82.9), Anemia (O99.0), dan Anemia (D64.9) sebagai diagnosis sekunder.



58



b. Pengkodean sistem dagger (†) dan asterisk (*) Jika diagnosis utama yang ditegakkan dokter dalam ICD 10 menggunakan kode dagger dan asterisk maka yang dikode sebagai diagnosis utama adalah kode dagger, sedangkan kode asterisk sebagai diagnosis sekunder. Namun jika diagnosis sekunder yang ditegakkan dokter dalam ICD 10 menggunakan kode dagger dan asterisk, maka kode tersebut menjadi diagnosis sekunder. 23/08/17



59



Contoh : Diagnosis Utama : DM Type II Diagnosis Sekunder : Arthitis pada penyakit Lyme Dikode DM Type II (E11.9) sebagai diagnosis utama, Lyme disease (A69.2†) sebagai diagnosis sekunder dan arthitis in Lyme disease (M01.2*) sebagai diagnosis sekunder Diagnosis Utama : Anemia-29Diagnosis Sekunder : Ca Mammae Dikode Ca Mammae (C50.9†) sebagai diagnosis utama dan anemia (D63.0*) sebagai diagnosis sekunder. Diagnosis Utama : Anemia Diagnosis Sekunder : Kronik Renal Failure Dikode Kronik Renal Failure (N18.9†) sebagai diagnosis utama, anemia (D63.8*) sebagai diagnosis sekunder.



23/08/17



KODE ASTERISC (*) ICD10 WHO



D63*, D77*, E35*, E90*, F00*, F02*, G01*, G02*, G05*, G07*, G13*, G22*, G26*, G32*, G46*, G53*, G55*, G59*, G63*, G73*, G94*, G99*, H03*, H06*, H13*, H19*, H22*, H28*, H32*, H36*, H42*, H45*, H48*, H58*, H62*, H67*, H75*, H82*, H94*, I32*, I39*, I41*, I43*, I52*, I68*, I79*, I98*, J17*, J91*, J99*, K23*, K67*, K77*, K87*, K93*, L14*, L45*, L54*, L62*, L86*, L99*, M01*, M03*, M07*, M09*, M14*, M36*, M49*, M63*, M68*, M73*, M82*, M90*, N08*, N16*, N22*, N29*, N33*, N37*, N51*, N74*, N77*,



KODE ASTERISC (*) ICD10 WHO



62



c. Pengkodean dugaan kondisi, gejala, penemuan abnormal, dan situasi tanpa penyakit Jika pasien dalam episode rawat, koder harus hati-hati dalam mengklasifikasikan Diagnosis Utama pada Bab XVIII (Kode R) dan XXI (Kode Z). Jika diagnosis yang lebih spesifik belum ditegakkan sampai akhir episode perawatan atau tidak ada penyakit atau cedera pada saat dirawat yang bisa dikode, maka kode dari Bab XVIII dan XXI dapat digunakan sebagai kode diagnosis utama (lihat juga Rules MB3 dan MB5). 23/08/17



63



e. Pengkodean kategori kombinasi ICD menyediakan kategori tertentu dimana dua diagnosis yang berhubungan diwakili oleh satu kode. Contoh : Diagnosis Utama : Gagal ginjal Diagnosis Sekunder : Penyakit ginjal hipertensi Dikode Penyakit ginjal hipertensi dengan gagal ginjal (I12.0) Diagnosis Utama : Glaukoma karena peradangan mata Diagnosis Sekunder : – Dikode Glaukoma akibat peradangan mata (H40.4) sebagai diagnosis utama. 23/08/17



64



Contoh : Diagnosis Utama : Obstruksi usus Diagnosis Sekunder : Hernia inguinalis kiri Dikode Hernia inguinalis unilateral, dengan obstruksi, tanpa gangren (K40.3) Diagnosis Utama : Katarak DM tergantung insulin Diagnosis Sekunder : Hipertensi Spesialisasi : Opthalmologi Dikode Diabetes tergantung insulin dengan komplikasi mata (E10.3†) sebagai diagnosis utama dan katarak diabetes (H28.0*) serta Hipertensi (I10) sebagai diagnosis sekunder. 23/08/17



65



23/08/17



66 f.



Pengkodean sekuele kondisi tertentu ICD menyediakan sejumlah kategori yang berjudul “sequelae of ...” (B90-B94, E64.-, E68, G09, I69.-, O97, T90-T98, Y85-Y89) yang digunakan untuk menunjukkan kondisi yang tidak didapatkan lagi, diagnosis utama adalah kode yang sesuai dengan bentuk sekuele itu. Kode “sequelae of ......” dapat ditambahkan sebagai kode tambahan. Jika terdapat sejumlah sekuele spesifik namun tidak ada yang lebih menonjol dalam hal kegawatan dan penggunaan sumber daya, boleh digunakan “Sequelae of ...” sebagai diagnosis utama Contoh istiilah : ‘old’ (lama), ‘no longer present’ (tidak terdapat lagi), ‘late effect of .....’ (efek lanjut .....), atau ‘sequele of .....’. 23/08/17



67 Contoh : Diagnosis Utama : Dysphasia akibat infark otak lama Diagnosis Sekunder : Dikode Dysphasia (R47.0) sebagai diagnosis utama, ‘sequelae of cerebral infarction’ (I69.3) sebagai diagnosis sekunder. Diagnosis Utama : Osteoartritis sendi panggul akibat fraktur lama panggul karena kecelakaan kendaraan bermotor 10 tahun yang lalu Diagnosis Sekunder : Dikode Other post-traumatic coxarthrosis (M16.5) sebagai diagnosis utama, ‘sequelae of fracture of femur’ (T93.1) sebagai diagnosis sekunder. Diagnosis Utama : Efek lanjut poliomielitis Diagnosis Sekunder : -Dikode Sequelae of poliomyelitis (B91) sebagai diagnosis utama karena informasi lain tidak tersedia. 23/08/17



68



g. Pengkodean kondisi-kondisi akut dan kronis ICD menyediakan kategori atau subkategori yang berbeda untuk masing-masing kategori, tapi tidak untuk gabungannya, kategori kondisi akut harus digunakan sebagai Diagnosis Utama. Contoh : Diagnosis Utama : Kholesistitis akut dan kronis Diagnosis Sekunder : Dikode Acute cholecystitis (K81.0) sebagai diagnosis utama, chronic cholecystitis (K81.1) sebagai diagnosis sekunder.



23/08/17



69



h. Pengkodean kondisi pasca-prosedur dan komplikasinya Pada Bab XIX (T80-T88) tersedia kategori untuk komplikasi yang berhubungan dengan operasi dan prosedur lain, contohnya infeksi luka operasi, komplikasi mekanis bendabenda implantasi, syok, dan lainnya. setelah prosedur (misalnya pneumonia, embolisme paru) tidak dianggap sebagai kondisi tersendiri sehingga dikode seperti biasa, namun bisa diberi kode tambahan dari Y83Y84 untuk menunjukkan hubungannya dengan suatu prosedur. Jika kondisi dan komplikasi ini dicatat sebagai Diagnosis Utama, perlu dilakukan rujukan ke ‘modifier’ atau ‘qualifier’ 23/08/17



pada Indeks Alfabet untuk pemilihan kode yang tepat.



70



Contoh : (1) Diagnosis Utama : Hipotiroidisme sejak tiroidektomi 1 tahun yang lalu. Diagnosis Sekunder : Dikode Hipotiroidisme pasca-bedah (E89.0) sebagai diagnosis utama. (2) Diagnosis utama : Perdarahan berlebihan setelah cabit gigi Diagnosis Sekunder : Dikode Perdarahan akibat suatu prosedur (T81.0) sebagai diagnosis utama. 23/08/17



RULE MB1- MB5 RULE MB1 ´ Kondisi minor direkam sebagai “Kondisi utama” (main condition), kondisi yang lebih bermakna direkam sebagai “kondisi lain” (other condition) Contoh : DU: Dyspepsi; DS: Appendicitis ; Px: Appendectomy



RULE MB2 ´ Beberapa Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama DU : Osteoporosis,Candida, bronchopneumonia, Rheumatism



DPJP : Sp Paru



RULE MB3 ´ Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama menggambarkan suatu gejala (R) DU:Hematemesis, DS: Varices esopagus, DPJP : Sp PD



RULE MB4 ´ Spesialisitas DU : DM tanpa terapi insulin DS: Cataract mata bilateral Spesialisasi: Ophthalmologist Reseleksi: Kondisi Utama: NIDDM cataract.



RULE MB5 ´ Alternatif diagnoses utama Bila ada 2 atau > dari 2 kondisi direkam sebagai pilihan diagnostik sebagai kondisi utama, pilih yang pertama disebut. DU : Sakit kepala mungkin krn sinusitis atau stres. Reseleksi: Sakit kepala



73



J.1 : HIV (B20-B24)



Kondisi Utama penyakit HIV disertai beberapa penyakit, HARUS dipilih subkategori 7. yg tepat dari B20-B22. Sub kategori B22.7 bila tdp dua (2) kategori atau lebih dari B20-B22, diikuti kode tambahan utk menentukan daftar kondisi individual dapat digunakan B20-B24 Contoh : 1. KU : Penyanit AIDS dan Sarcoma Kaposi K.Lain : Diberi kode HIV disease resulting in Kaposi’s sarcoma (B21.0) 2. KU : Toxoplasmosis dan Cryptococcosis pd pasien HIV K. Lain :Diberi kode HIV multiple infection (B20.7), B20.8 dan B20.5 dapat digunakan sbg kode tambahan



J.2 : Bab II Neoplasma Kasus neoplasma baik primer atau sekunder (metastasis) yang merupakan fokus perawatan, harus dicatat dan dikode sebagai diagnosis utama. Jika Ca. Primer sudah tidak ada lagi. Maka sbg D.U nya adalah Ca. sekundernya atau komplikasi saat itu. Riwayat Ca Primer sebagai DS .



J.3 : E10-E14 DIABETES MELLITUS Subkategori .7 digunakan kode utama bila komplikasi multiple pada DM. diikuti kode komplikasi yg terdaftar dapat ditambahkan sbg kode tambahan. Contoh : 1. K.Utama : Renal failure krn diabetic glumenulonephrosis Diberi kode E14.2+ dan N08.3*



2. K.Utama : IDDM dng Nephropathy, Gangrene & Cataracts Diberi kode utama IDDM with multiple complication (E10.7) dan E10.2+ N08.3* IDDM dng nephropathy, E10.5 NIDDM with Gangrene, E10.3+ H28.0* IDDM with cataract



76



J.5 : Kode PERSALINAN (O80 – O84) 1. Semua persalinan bila terdapat penyulit atau komplikasi maka menjadi kode diagnosis utama (010-075) 2. Kode cara Persalinan (080-084) 3. Kode Outcome Delivery (Z37.-)



77



Kode PERSALINAN (O80 – O84)



Pengkodean untuk persalinan : Kaidah koding dalam ICD-10 kode O80-O84 digunakan sebagai diagnosis sekunder jika ada penyulit dalam persalinan. Contoh : DU : KPD DS : Persalinan SC, Anemia Maka di kode sbg DU : KPD (O42.1) DS : SC (O82.9), Anemia (O99.0 dan D64.9), Outcome Delivery (Z37.-)



79



1. Bayi Lahir dengan Kode P03.0 – P03.6 di Klaim terpisah dengan ibunya. 2. Kontrol ulang RJ dengan diagnosis yg sama gunakan kode “Z” 3. Terapi Berulang (Rehab Medik, Rehab Psikososial, Radioterapi, Chemoterapi, Hemodialisa) gunakan Kode “Z” 4. Pasien RJ dan mendapatkan khemo oral, Kode utamanya Z51.1 5. Riwayat neoplasma ganas menggunakan kode Z85.0 – Z85.9 6. karena riwayat keluarga dengan neoplasma ganas menggunakan kode Z80.0 – Z80.9 23/08/17



80



7. Anemia dengan neoplasma dan perawatan hanya untuk anemia, Maka Kode Utamanya : Ca (C--) dan Anemia (D63.0) sbg sekunder 8. Penggunaan kode Z29.0 Isolasi 9. Pasien melahirkan di FKTP, dirujuk untuk tubektomi interval di FKRTL maka dikode Sterilization (Z30.2) sebagai diagnosis utama. 10. Pasien Thalasemia Mayor kontrol ulang diberikan obat kelasi besi maka diinputkan sebagai rawat jalan dengan kode D56.1 sebagai diagnosis utama 11. Pemasangan infus pump hanya menggunakan kode 99.18 12. Educational therapy menggunakan kode 94.42



23/08/17



81



OMIT CODE Jika ada pernyataan omit code pada Indeks Alfabet maka prosedur tersebut adalah bagian dari kode prosedur lain yang berhubungan dan tidak dikode. Contoh : # Craniotomy 01.24 - as operative approach – omit code fetal 73.8 for decompression of fracture 02.02 reopening of site 01.23 # Laparatomy NEC 54.19 as operative approach --omit code # Laminectomy (decompression) (for exploration) 03.09 as operative approach --omit code 23/08/17



Kode Tifoid & GE hanya : A01.0



TBC Paru dengan Pnumonia



Kode Typhoid dng Gastroenteritis



Kode PPOK dng PNEUMONIA



Kode PPOK dng PNEUMONIA



BATU GINJAL DENGAN ISK KODENYA HANYA : N20.0



ARF dng UTI Penggunaan kode kombinasi untuk Acute Renal Failure dengan Urinary tract infection, site not specified menjadi Pyonephrosis



Tidak ada instruksi includes / excludes pada kode acute renal failure, unspecified (N17.9) dengan kode urinary tract infection, site not specified (N39.0) baik di volume I maupun III. Bukan kode kombinasi.



Pneumonia dgnTyphoid fever Penggunaan kode kombinasi untuk Pneumonia, unspecified dengan Typhoid fever menjadi Localized salmonella infections : pneumonia+



Sesuai dengan intruksi pada volume I sub bab pneumonia in diseases classified elsewhere (J17) yang menyatakan penggunaan pneumonia (due to)(in) · typhoid fever mengarah kode dagger (A01.0+) dan asterisk (J17.0*). Bukan kode kombinasi.



Septicaemia dan Cardiogenic shock Pada kasus dengan Septicaemia, unspecified dan Cardiogenic shock cukup dikode dengan Septicaemia, unspecified Kaidah tsb hanya berlaku pada mortality code, sedangkan yang digunakan dalam pengajuan klaim adalah morbidity code. Pada kaidah morbidity tidak ada instruksi includes / excludes dari kode septicaemia, unspecified (A41.9) dengan kode cardiogenic shock (R57.0) baik dari volume I maupun III. Sesuai dengan SE Menkes 518 tahun 2016, cardiogenic shock dapat dikoding.



KENDALI BIAYA



92



23/08/17



93 Petugas Administrasi Klaim RS Memastikan berkas klaim lengkap



Rumah Sakit



Melengkapi Resume Medis



Dokter



Menterjemahkan Diagnosis & Prosedur menjadi kode ICD



Koder



Menterjemahkan kode ICD menjadi Grup INACBG



Grouper



Verifikator Internal Rumah Sakit



Melakukan verifikasi sesuai ketentan sebelum diajukan ke BPJS



Verifikator BPJS



23/08/17



94



1. Memverifikasi data kelengkapan Resume Medis pasien dan pemeriksaan penunjang 2. Memverifikasi kesesuaian diagnosis dan tindakan dengan koding-koding penyakit dan prosedur. 3. Memverifikasi kesesuaian data tagihan (Billing) dengan penyakit dan tindakan 4. Melakukan penyesuaian atau koreksi klaim yang tidak sesuai pelayanan yang didapatkan pasien dengan bukti pelayanan yang di klaimkan ke BPJS. 23/08/17



95



SE : HK.02.01/MENKES/125/2017 Tentang Tengaga Verifikator Internal di FKRTL



23/08/17



UPAYA PERCEPATAN PROSES KLAIM INA-CBG RSCM KODING GROUPING DI UNIT RAWAT INAP



4 Koder di Ged.A



Koding & Grouping Rawat Jalan



LT.2(RM)



•Rehab •Kiara •Kirana



# Pokdisus # Radiotrp # PJT



koder



Lt.5 Paru



•Paru •Hepa •Hema



# Syaraf # Rhema # HD



koder



Lt.4 (THT)



•THT # Kulit •Jiwa •Kemoterap



koder



Lt.2 (Bedah)



•Bedah •Urologi •Orthopedi



koder



Lt.2 (P.Dalam)



•Peny.Dalam # Gimul •Anestesi •Gizi



koder



Lt.I (Keb)



•Keb # Bed.Syaraf •Jantung •Hematologi



koder



Kendali Mutu & Kendali Biaya



Ingatkan dokter untuk menulis diagnosis dan tindakan



“3C” Case Manager ü Communication ü Control ü Cost effectiveness



Kegiatan Panitia Casemix ggjsgjsdgj



# Workshop INACBG & CP # Pelatihan INACBG # Menghadirkan NCC & Konsultan #Roadshow ke Dep-dep



Workshop



INACBG Bagi DPJP



WORKSHOP TOT Tim



KMKB unit kerja



23/08/17



10 4



WORKSHOP KMKB



di Dep/Divisi/Unit



23/08/17



10 5



1.Reformasi IT 2.Reformasi Tarif 3.Akselerasi PPK 4.Gerakan Sadar Biaya 5.Gerakan Efisiensi 6.Kendali Obat dan Alkes 7.Benar Resume Medis 8.Kontrol LOS 23/08/17



REFORMASI IT • CPOE(Computerized Physician Order Entry), konsul online • Kendali e-prescribing Fornas • Sistem perjanjian dan antrian • Resume Medik Online • Medical Record Elektronic



REFORMASI TARIF • Revisi Tarif Paket agar rasional dan kompetitif • Penyeragaman tarif untuk tindakan yang sama • Input tagihan real time • Peningkatan kompetensi penata rekening



AKSELERASI PPK • Akselerasi pembuatan PPK • Akselerasi penggunaan PPK



GERAKAN SADAR BIAYA • Diseminasi berulang KMKB • Supervisi proses pelayanan oleh DPJP • Pelayanan Palliative dan Interdisipline



GERAKAN EFISIENSI • Efisiensi Proses Pelayanan • Efisiensi Utilitas (listrik,AC, Air) • Efisiensi ATK • Implementasi e-Office KENDALI OBAT DAN ALKES • Prescribing FORNAS (95%) dan Kendali ANTIBIOTIK • Kendali penggunaan BMHP & Alkes • Purchasing Strategy yang terkendali



KENDALI LOS



BENAR RESUME MEDIK



• Bed Management yang efektif dan efisien berbasis IT • Patuh PPK/CP • Optimalisasi Case Manager/Care Manager



• Resume Medik Online • Pastikan dignosa utama, diagnosa sekunder dan tindakan/prosedur tertulis benar & lengkap di resume medik



Kajian Pending Klaim Dokter Prosedur tidak dikoding Resume tidak lengkap



Admin ruangan



Belum memahami kodingTulisan kurang terbaca



Salah koding



Tidak melampirkan berkas klaim yang dalam sesuai



Tagihan pending Kurang pemahaman mengenai diagnosis dan pengobatan Kombinasi diagnosis yang tidak sesuai Penghapusan diagnosis yang tidak dilakukan prosedur



Koder Verifikator



Alasan pending kurang jelas Perlu dicantumkan identitas verifikator



Cause and Effect Fishbone Diagram KETEPATAN CODING INACBG KODER



DOKTER



Belum ada pedoman Koding yang Lengkap



Kurang Pemahaman



Beban Kerja



Penulisan Singkatan Tidak Standar



Penulisan Dx dan Px Tidak Spesifik



Tulisan sulit dibaca



Kurang Koord dng DPJP



Resume Medis Elektrons



Kelengkapan resume med



KODING TIDAK TEPAT



Ketidak sesuaian Billing dengan Resume Medis



Link Ehr & INACBG



IT/EHR



BILLING



Pokja Koding Tim Casemix RSCM



Audit Koding



ALUR PROSES KLAIM INACBG & PENELITIAN FRAUD RSCM



Dokumen Klaim Dokumen Klaim · · ·



Koding & Grouping



Resume Medis Billing Bukti Layanan



Adm Klaim (Unit Piutang) · · ·



TXT INACBG (Hasil Grouping)



Verifikator BPJS



Dokumen Obat Edit DPJP Dokumen Klaim



PROSES PENELITIAN FRAUD



· · · · ·



Resume RM Sesuai dng INACBG Resume RM Tidak sesuai dng INACBG Tarif INACBG Sesuai Tarif INACBG Turun Tarif INACBG Naik



Rekam Medis



Copy Resume Medis



TXT INACBG (Hasil Grouping)



Audit Koding



TXT INACBG (Hasil Grouping)



TXT INACBG (Hasil Grouping) Audit Koding



23/08/17



11 0



Penyelesaian Permasalahan Klaim INA CBG



MEDIS



KODING



DPM/TKMKB /DPK



PPJK



11 1



23/08/17



11 2



23/08/17



Penyelesaian Permasalahan Klaim INA CBG



SURAT EDARAN KEMENKES RI Tentang Penyelesaian Permasalahan Klaim INACBG HK.03.03/MENKES/63/2016



HK.03.03/MENKES/518/2016 7 Oktober 2016



11 4



58



73



23/08/17