Konsep Soap Kehamilan [PDF]

Citation preview

KONSEP SOAP SOAP adalah metode pendokumentasian yang dilakukan dalam asuhan kebidanan adalah metode soap yang merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas , logis dan singkat. 1. DATA SUBJEKTIF Data subjektif berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien, ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhan yang dicatat sebagai kutipan lansung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Dalam data subjektif terdapat identitas pasien,keluhan utama, alasan datan , riwayat penyakit dan riwayat lainnya. a. Identitas klien 1) Nama untuk mengenal ibu dan suami 2) Umur untuk mengetahui Faktor resiko pada ibu 3) Suku asal daerah dan bangsa klien berpengaruh terhadap pola pikir mengenai tenaga kesehatan dan istiadat yang diambil. 4) Agama untuk



mengetahui



keyakinan



klien



sehingga



dapat



membimbing dan mengarahkan klien untuk berdoa sesuai dengan keyakinannya. 5) Pendidikan untuk menetahui tingkat intelektual klien sehingga tenaga kesehatan dapat melakukan komunikasi sesuai dengan pendidikan terakhir ibu. 6) Pekerjaan Status



ekonomi



seseorang



dapat



berpengaruh



terhadap



pencapaian status gizinya, dengan ini tenaga kesehatan akan menyesuaikan dengan status ekonominya. 7) Alamat



untuk mempermudah tenaga kesehatan dalam melakukan follow up terhadap perkembangan klien. b. Keluhan Utama Untuk mempermudah dalam memberikan asuhan dan menegakan diagnose pada tahap selanjutnya, apakah keluhan pasien merupakan hal yang fisiologis atau patologis. c. Riwayat Kesehatan Klien dan keluarga Untuk mengetahui ada atau tidak penyakit yang sedang di derita ibu atau penyakit yang ada di dalam keluarga yang merupakan penyakit turunan



dan



memudahkan



dalam



menegakkan



diagnosa



dan



memberikan tindakan. d. Riwayat Psikososial Untuk mengetahui bagaimana kondisi ibu, keadaan emosional ibu akan berpengaruh terhadap keadaan ibu saat ini. e. Riwayat Gynekologi Untuk



mengetahui



riwayat



kesehatan



reproduksi



ibu



yang



kemungkinan memiliki pengaruh terhadap ibu. f. Riwayat kehamilan, bersalin dan nifas Untuk mengetahui apakah pernah terjadi kendala dan penyulit dalam kehamilan, bersalin dan nifas yang lalu. g. Riwayat KB Untuk mengetahui penggunaan metode kontrasepsi ibu, dan untuk merencanakan penundaan metode kontrasepsi nantinya.



h. Pola kebiasaan sehari-hari ibu Untuk mengetahui kebiasaan sehari-hari ibu yang dapat berpengaruh terhadap kondisi ibu dan akan membantu dalam pemberian pendidikan kesehatan kepada ibu. 2. DATA OBJEKTIF



Merupakan pendokumentasian hasil Observi yang jujur. Data ini memberikan bukti gejala klinis klien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis. a. Pemeriksaan Umum -



Keadaan umum Untuk mengetahui bagaimana kondisi ibu, apakah keadaan ibu baik/buruk(jelek) karna akan membantu menegakkan diagnose pada ibu.



-



Kesadaran Bertujuan untuk menilai status kesadaran ibu. Compos mentis adalah status kesadaran dimana ibu mengalami kesadaran penuh dengan memberikan respon yang cukup terhadap stimulus yang diberikan.



-



Tinggi badan Untuk mengetahui apakah tinggi ibu dalam batas normal atau tidak



-



Berat badan Untuk mengetahui apakah berat badan ibu dalam batas normal atau tidak.



-



Lila Untuk mengetahui apakah lila ibu dalam batas normal atau tidak , lila normal adalah 23,5 cm



-



Tekanan darah Untuk mengetahui kondisi ibu apakah sedang sakit atau tidak, TD normal orang dewasa adalah : 100/60 – 140/90 mmHg.



-



Nadi Pada orang dewasa denyut jantung adalah 60-100/mnt



-



Suhu Suhu normal peraxila pada orang dewasa adalah 35,8-37,3 C



-



Pernafasan Pernafasan orang dewasa normal adalah 16-20x/mnt.



b. Pemeriksaan fisik 1) Wajah Penilaian pada muka/wajah ditujukan untuk melihat ada atau tidaknya pembengkakan pada daerah wajah serta mengkaji kesimetrisan bentuk wajah. 2) Mata Pemeriksaan sclera bertujuan untuk melihat warna, yang dalam keadaan normal bewarna putih, sedangkan pemeriksaan Konjungtiva dilakukan untuk mengkaji muncul nya anemia atau tidak, Konjungtiva normal bewarna merah muda. Selain itu perlu dilakukan penkajian terhadap pandangan mata yang kabur untuk mendeteksi kemungkinan terjadi pra-eklamsia. 3) Mulut Untuk mengkaji kelembaban mulut dan menilai ada atau tidak kelainan. 4) Dada Pemeriksaan dibagian dada normalnya tidak terdengar bunyi weezing, ronci, mur-mur. 5) Payudara Pemeriksaan payudara sangat penting pada kehamilan untuk melihat ada atau tidak masalah disekitar payudara. 6) Perut Pemeriksaan perut pada ibu hamil sangat penting yaitu dilakukan pemeriksaan Leopold untuk menentukan TFU, letakletak bagian janin dan terendah janin dan sangat membantu untuk menegakkan suatu diagnosa. 7) Genetalia



Vaginal touch bertujuan untuk mengkaji penipisan dan pembukaan serviks , bagian terendah, status ketuban untuk memastikan dalam keadaan normal atau tidak. 8) Ekstremitas Untuk mengetahui ada atau tidak kelainan atau masalah pada ibu , karna jika ada akan membantu menegakan diagnosa. c. Pemeriksaan penunjang -



USG Di maksudkan untuk memastikan keadaan janin, melihat ada atau tidak masalah pada bagian perut ibu.



-



CTG Untuk mengkaji kesejahteraan janin, baik/tidak.



-



Golongan darah Untuk mempersiapkan calon pendonor darah jika diperlukan sewaktu-waktu.



-



Haemoglobin Untuk memastikan kadar haemoglobin normal atau tidak, wanita hamil harus memiliki haemoglobin >10 gr/dl.



3. ASSASMENT Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data objektif dan data subjektif dalam suatu identifikasi. Cara menegakkan diagnose, data dikumpulkan dari : a. Klien , keluarga dan sumber lain, b. Tenaga kesehatan c. Individu dalam lingkungan terdekat Data diperoleh dengan cara : -



Wawancara (anamnesa)



-



Observasi



-



Pemeriksaan fisik



-



Pemeriksaan penunjang (Laboratrium) atau catatan terbaru serta catatan sebelumnya. Setelah mendapatkan data yang cukup, maka tenaga kesehatan akan



mendapatkan beberapa kemungkinan diagnosa. Contoh nya : G1P1A0 umur 25 th, usia kehamilan 37 minggu, janin tunggal hidup, intra uteri, presentasi kepala, keadaan ibu dan janin baik. 4. PENATALAKSANAAN Adalah



suatu



tindakan



yang



dilakukan



oleh



bidan



setelah



mendapatkan diagnose, seperti : -



Trimester I



1) Menjelaskan kepada ibu tentang kehamilannya saat ini 2) Menjelaskan dan mengedukasi ibu bahwa sakit dan nyeri dipinggang dan perut bagian bawah itu fisiologis. 3) Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri, memenuhi kebutuhan nutrisi dan istirahat. 4) Memberikan informasi mengenai tanda dan bahaya kehamilan. 5) Memberikan ibu tablet fe, sebanyak 20 biji diminum 1x sehari, diminum menggunakan air putih, tidak boleh menggunakan kopi/teh. 6) Memberikan informasi kepada ibu tentang persiapan ibu dalam menghadapi persalinan 7) Memberitahu ibu tentang kunjungan ulang.



-



Trimester II 1) Menjelaskan kepada ibu tentang keadaan dan kondisi nya saat hamil 2) Memberitahu dan mengedukasi ibu tentang gizi seimbang. 3) Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan TM II seperti pendarahan pervaginam, demam tinggi, gerakan janin lemah/berkurang. 4) Menganjurkan ibu untuk melakukan senam hamil.



5) Memberitahu ibu untuk datang kembali untuk kunjungan ulang atau saat ada keluhan.



-



Trimester III



1) Menjelaskan kepada ibu tentang kehamilan nya saat ini. 2) Menjelaskan kepada ibu bahwa sakit dan nyeri di pinggang dan perut bawah merupakan suatu keadaan yang normal. 3) Menjelaskan kepada ibu bahwa sering BAK itu normal untuk trimester III. 4) Mengajarkan ibu teknik penghilang rasa nyeri. 5) Menganjurkan ibu untuk senam hamil sesuai usia kehamilannya. 6) Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang atau bila sudah ada tanda-tanda persalinan.