Kontrak Dokter Gigi [PDF]

Citation preview

PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN MEDIS GIGI KLINIK KIMIA FARMA .............................. PT KIMIA FARMA APOTEK Nomor : ................................. Pada hari ini, tanggal ......................, dengan ini kami yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ................................................... Jabatan : ..................................................... Alamat : ....................................................... Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Apotek Kimia Farma ..................... yang berkedudukan di Jl. ........................................................, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, dan : Nama Jabatan Alamat



: : :



................................. Dokter gigi ....................................................................



Dalam hal ini sebagai Dokter Gigi yang akan memakai 1 (satu) ruangan Apotek Kimia Farma ......................, Jl. ......................................................................., bertindak untuk dan atas nama dokter gigi selanjutnya bersama-sama disebut sebagai PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan ikatan dalam sebuah Perjanjian Kerjasama tentang penggunaan ruang praktek sebagaimana persyaratan dan ketentuan-ketentuan yang ditetapkan dalam pasal-pasal sebagai berikut : PASAL 1 DEFINISI Istilah yang digunakan dalam perjanjian ini, jika tidak dinyatakan lain, berarti sebagai berikut : 1. Kata PIHAK PERTAMA dimaksud untuk menunjuk Apotek Kimia Farma ................................ 2. Kata PIHAK KEDUA dimaksud untuk menunjuk Dokter Gigi yang akan memakai ruangan di Apotek Kimia Farma ................., Jl. .............................................................................



Surat perjanjian kerjasama



1



PASAL 2 PENETAPAN UMUM Kedua belah pihak menerangkan terlebih dahulu sebagai berikut : 1. PIHAK PERTAMA mewakili PT. Kimia Farma Apotek sebagai pemilik sarana apotek yang sah dari Apotek Kimia Farma ......................, Jl. ..................................................................., yang dijadikan tempat usaha yang sah dan tidak dalam keadaan sengketa, bukan sebagai jaminan hutang dan tidak terlibat dalam permasalahan atau gugatan hukum apapun. 2. PIHAK PERTAMA menyediakan sebagian ruangan Apotek Kimia Farma , Jl. .........................................................................., dengan ukuran 2 .......x ........m kepada PIHAK KEDUA yang selanjutnya dipergunakan untuk praktek Dokter Gigi. Untuk keperluan itu PIHAK PERTAMA menyediakan beberapa fasilitas dan alat pendukung antara lain : a) Air b) 1 unit AC c) 1 unit meja dan kursi dokter d) 2 buah kursi pasien e) Stop kontak dan saklar f) Wastafel g) Penerangan standar Selanjutnya PIHAK KEDUA menerima dan berhak mempergunakan ruangan dan fasilitas tersebut untuk keperluan dimaksud. 3. PIHAK KEDUA berkewajiban menjaga dan memelihara dengan baik ruangan dan fasilitas tersebut diatas dan tidak dibenarkan merubah apapun ataupun membongkar ruangan tersebut tanpa seizin dari PIHAK PERTAMA, serta bertanggung jawab penuh atas keutuhan ruangan tersebut diatas. Selanjutnya kerusakan-kerusakan ataupun perubahanperubahan dari bentuk ruangan tersebut akibat dari kelalaian PIHAK KEDUA menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA dan akan dikembalikan seperti semula oleh PIHAK KEDUA apabila perjanjian ini berakhir. 4. PIHAK KEDUA dalam melaksanakan pelayanan kesehatan praktek dokter gigi sepakat untuk menyediakan beberapa fasilitas dan alat pendukung berupa : 1. Seluruh peralatan praktek dokter gigi. 2. Daftar tarif/harga pasien (bila ada tindakan lain) 3. Stempel dokter 4. Surat keterangan sakit 5. Surat konsul 6. Kartu berobat pasien (Medical Record) Seluruh peralatan yang disediakan oleh PIHAK KEDUA hanya dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dan hanya untuk keperluan praktek dokter gigi saja. Surat perjanjian kerjasama



2



PASAL 3 PRINSIP Prinsip kerjasama ini adalah keterbukaan dan saling menguntungkan dengan melaksanakan hak dan kewajiban secara baik, benar dan bertanggung jawab atas kelancaran pelayanan kesehatan di Apotek Kimia Farma .................., Jl. ........................................................ PASAL 4 HAK, KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB 1. PIHAK KEDUA sebagai dokter gigi bersedia bekerja dibawah segala peraturan Apotek dengan memberikan pelayanan yang ramah dan jujur dengan keterampilan dan kemampuan yang dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan Sumpah Dokter. 2. Pembayaran jasa Dokter dari pasien diterima langsung oleh PIHAK PERTAMA, selanjutnya PIHAK PERTAMA berkewajiban menyerahkan nilai jasa dokter tersebut kepada PIHAK KEDUA setiap akhir bulan, selambat-lambatnya tanggal 10 (sepuluh) awal bulan berikutnya. 3. PIHAK PERTAMA tidak memiliki hubungan apapun termasuk akibat yang terjadi atas kegiatan dan atau tindakan medis yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA. 4. PIHAK KEDUA dengan melaksanakan tugasnya akan bekerjasama dengan teman sejawat tim Dokter yang ada di Apotek Kimia Farma ...................., Jl. .................................................................... 5. Biaya listrik yang timbul akibat pemakaian ruangan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA. 6. PIHAK KEDUA memberikan bagi hasil dari pembayaran jasa dokter dari pasien kepada PIHAK PERTAMA dengan ketentuan sebagai berikut : a) Bagi hasil dari jasa konsultasi dan tindakan medis baik pasien umum maupun pasien asuransi adalah 30% untuk PIHAK PERTAMA dan 70% untuk PIHAK KEDUA b) Bagi Hasil minimal perbulan yang diterima oleh PIHAK PERTAMA sekurang-kurangnya sebesar Rp. 2.500.000,c) Bagi hasil dari kapitasi BPJS adalah 30% untuk PIHAK PERTAMA dan 70% untuk PIHAK KEDUA dari nilai total kapitasi pelayanan gigi 7. PIHAK KEDUA wajib mengarahkan resep yang diberikan kepada pasien untuk diambil di apotek PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tidak dibenarkan menyerahkan obat atau menjual obat kepada pasien.



Surat perjanjian kerjasama



3



PASAL 5 JADWAL 1. PIHAK KEDUA telah sepakat akan bekerja sesuai dengan jadwal yang telah disepakati bersama yaitu setiap hari Senin s/d Sabtu jam ................. sampai dengan jam ................ 2. Apabila PIHAK KEDUA berhalangan praktek sesuai dengan waktu yang telah disepakati, PIHAK KEDUA bersedia untuk tidak on call dan akan menunjuk dokter gigi lain untuk menggantikan, dengan memberitahukan terlebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA. PASAL 6 JANGKA WAKTU 1. Kesepakatan ini berlaku selama 1 (satu) tahun, terhitung tanggal ....................... sampai dengan ............................ 2. Apabila salah satu pihak bermaksud mengakhiri perjanjian ini maka pihak tersebut harus memberitahukan kepada pihak lainnya paling lambat 2 (dua) bulan sebelum perjanjian ini berakhir. Dan PIHAK PERTAMA berhak meminta kembali ruangan beserta fasilitas di dalamnya. Selanjutnya PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan beserta fasilitas di dalamnya dan tidak menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun. PASAL 7 TEGURAN 1. Perjanjian ini dibuat atas kesepakatan kedua belah pihak untuk menghindari agar tidak terjadi hal-hal yang tidak diinginkan dan agar tidak ada masalah dan merugikan salah satu pihak. 2. Apabila ada salah satu pihak yang tidak memenuhi tanggung jawabnya, maka pihak lainnya (PERTAMA atau KEDUA) berhak untuk menegur pihak lainnya demi kebaikan bersama. PASAL 8 PERSELISIHAN 1. Setiap permasalahan dan perselisihan yang timbul antar pihak dalam perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan kekeluargaan, ataupun kedua belah pihak dapat membatalkan perjanjian yang telah dibuat. Surat perjanjian kerjasama



4



2. Apabila dalam penyelesaian secara musyawarah dan kekeluargaan tidak tercapai kata sepakat maka para pihak dapat memilih untuk diselesaikan secara hukum yang berlaku dan tunduk kepada keputusan Pengadilan Negeri Indonesia.



PASAL 9 FORCE MAJEURE 1. Force majeure adalah suatu peristiwa atau keadaan-keadaan yang terjadi di luar kekuasaan kedua belah pihak yang dapat menyebabkan kedua belah pihak tidak dapat melakukan kewajibannya berdasarkan perjanjian ini, yang termasuk tetapi tidak terbatas pada gempa bumi, topan, banjir, tanah longsor, kebakaran dan bencana alam lainnya, serta revolusi, pemberontakan atau tindakan atau kebijakan pemerintah yang mengubah drastis keadaan sosial masyarakat serta nilai materi dan jasa serta peristiwa atau kondisi lain di luar kekuasaan kedua belah pihak untuk mengendalikannya. 2. Dalam hal salah satu pihak gagal melaksanakan kewajibannya sesuai dengan atau seperti ditetapkan dalam perjanjian ini yang disebabkan Force Majeure, maka pihak bersangkutan tidak dapat dipersalahkan karena tidak dapat melaksanakan kewajibannya dengan syarat : a. Pihak yang mengalami peristiwa atau Force Majeure selambatlambatnya 7 (tujuh) hari terhitung sejak terjadinya Force Majeure, harus memberitahukan secara tertulis peristiwa atau keadaan Force Majeure tersebut kepada pihak lainnya. b. Pihak yang mengalami peristiwa atau Force Majeure telah berusaha sebaik mungkin mengatasi atau memperbaiki akibat-akibat yang timbul dari adanya peristiwa Force Majeure maupun melakukan segala sesuatu yang memungkinkan untuk meminimalkan kerugiankerugian yang ditimbulkan oleh keadaan tersebut.



Surat perjanjian kerjasama



5



PASAL 10 LAIN-LAIN Hal hal khusus yang belum atau tidak tertuang dalam minuta perjanjian ini akan dibuatkan sebagai adendum yang disepakati oleh kedua belah pihak dan merupakan suatu kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini. Demikian Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat tangkap 2 (dua) dengan bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan ditanda tangani dengan penuh tanggung jawab oleh kedua belah pihak secara sadar tanpa paksaan. Di buat di : Jakarta Tanggal : ............................ PIHAK PERTAMA



PIHAK KEDUA



.....................................................



Drg. .................................



Mengetahui, PT. Kimia Farma Apotek



........................................... Manajer Unit Bisnis .....................



Surat perjanjian kerjasama



6