Kredensial Dokter [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA BELITI



Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Musi Rawas Email: [email protected]. (0733) 4552449 KodePos: 31661



Perihal: Permohonan Kredensial Dokter Umum/Gigi



Muara Beliti, 22 Desember 2018



Kepada Yth, Ketua Komite Medik RSUD Muara Beliti Di tempat Dengan Hormat Dengan ini saya mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis kepada Direktur RSUD Muara Beliti Sebagai dokter . Unutuk Kelengkapan administrasi, saya lampirkan 1. Foto Copy STR 2. Foto Copy Ijazah 3. Foto KTP 4. Foto 4x6 Berwarna



Musi Rawas, 26-12-2018 Hormat Saya



Drg. Pravita Sari



PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA BELITI



Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Musi Rawas Email: [email protected]. (0733) 4552449 KodePos: 31661



Nomor Perihal Lampiran



: : Permohonan Kredensial untuk Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) sebagai dokter/dokter spesialis : 1 (satu) berkas



Kepada Yth, Ketua Sub Kredensial Komite Medik RSUD Muara Beliti Di tempat Dengan hormat, Sehubungan dengan permohonan drg. Pravita Sari, sebagai dokter Gigi yang mengajukan Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis untuk menjadi staff medis di rumah sakit, maka mohon dilakukan Kredensial untuk menetapkan Rincian Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) SMF Gigi dan Mulut bagi yang Bersangkutan. Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.



Muara Beliti, 26 Desember 2018 Ketua Komite Medik RSUD Muara Beliti



dr. Destiana Sera Puspita Sari., Sp.A.



PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA BELITI



Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Musi Rawas Email: [email protected]. (0733) 4552449 KodePos: 31661



Nomor Perihal Lampiran



: : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai dokter/dokter spesialis : 1 (satu) berkas



Kepada Yth, Ketua Komite Medik RSUD Muara Beliti Di tempat Dengan hormat, Mengenai permohonan drg. Pravita Sari, sebagai dokter Gigi



yang mengajukan



Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis untuk menjadi staff medis di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas-berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan/tidak memberikan/belum memberikan * rincian Kewenangan Klinis dengan alasan: 1.



……………………………



2.



……………………………



3.



……………………………



Untuk itu dapat diproses surat Penugasan Klinis sesuai dengan ketentuan/prosedur yang berlaku. Adapun Rincian Kewenangan Klinis yang dapat diberikan terlampir. Muara Beliti, 25 Desember 2018 Ketua Sub Komite Kredensial



dr. Destiana Sera Puspita Sari., Sp.A



PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA BELITI



Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Musi Rawas Email: [email protected]. (0733) 4552449 KodePos: 31661



Nomor Perihal Lampiran



: : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai dokter/dokter spesialis : 1 (satu) berkas



Kepada Yth, DIrektur RSUD Muara Beliti Di tempat Dengan hormat, Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter/dokter spesialis drg. Pravita Sari Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staff medis rumah sakit. Untuk ini diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit untuk dapat memproses Surat Penugasan Klinis sebagai Staff Medis dokter Gigi Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.



Ditetapkan di : Musi Rawas Pada tanggal : 2 januari 2019 Ketua Komite Medik RSUD Muara Beliti



Dr. Destianan Sera PS. Sp. A, M.Kes NIP 198501012009032007



REKOMENDASI



PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA BELITI



Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Musi Rawas Email: [email protected]. (0733) 4552449 KodePos: 31661



(RAHASIA) Berdasarkan kredensial, hari/tanggal 2 Januari 2019 dengan ini Ketua Komite Medik RSUD Muara Beliti Kabupaten Musi Rawas, menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Riwayat Pendidikan



: drg. Pravita Sari : 197908212008042001 : Penata Tk. I. III /d : Dokter Gigi



Memenuhi syarat untuk diterima sebagai Tenaga Medis Dokter Gigi di SMF Gigi dan Mulut Yang bersangkutan diberi wewenang untuk melakukan kegiatan keprofesian, yaitu a. b. c. d. e. f. g. h.



:



Mewawancara pasien Melakukan pemeriksaan fisik dan mental Menentukan pemeriksaan penunjang Menegakkan diagnose Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan Melakukan tindakan kedokteran Menulis resep obat dan alat kesehatan Menertibkan surat keterangan dokter.



Sesuai dengan Standar Profesi dan Standar Pelayanan medis Dokter Umum/Dokter Spesialis Gigi Demikian rekomendasi ini agar dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Musi Rawas Pada tanggal : 2 januari 2019 Ketua Komite Medik RSUD Muara Beliti



Dr. Destianan Sera PS. Sp. A, M.Kes NIP 198501012009032007 Keterangan : * Coret yang dianggap perlu



PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA BELITI



Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Musi Rawas Email: [email protected]. (0733) 4552449 KodePos: 31661



Lampiran



: Rekomendasi Komite Medik KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)



Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan praktek medis di RSUD Muara Beliti diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan kepada pasien termasuk pemberian pelayanan



dengan



Standar



Profesi



yang



tinggi,



mengurangi



resiko



kasus



dan



mengembangkan pendidikan serta pelatihan sesuai bidang disiplin ilmu, hal ini menyesuaikan kompentensi yang didapat selama pendidikan dengan kemampuan bersikap secara tanggung jawab dan mentaati semua ketentuan sesuai Standar Pelayanan Medis serta pondasi etika dan moral yang baik kepada pasien, sejawat dan mitra kerja yang lain. Kewenangan ini diberikan kepada



:



Nama



: drg. Pravita Sari



Kualifikasi



: Dokter Gigi



Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi serta konsultasi medis kepada dokter bidang disiplin yang lain. Untuk kewenangan prosedur yang khusus ditetapkan dalam bentuk kriteria yang tertera dibawah ini.



PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA BELITI



Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Musi Rawas Email: [email protected]. (0733) 4552449 KodePos: 31661



RINCIAN KEWENANGAN (CLINICAL PRIVILEGE) SMF GIGI DAN MULUT RSUD MUARA BELITI Nama Dokter : Drg. Pravita Sari



Pendidikan : Dokter Gigi



Tanda tangan :



Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang spesialis saya, termasuk melayani prosedur teknis seperti yang tercantum dibawa ini sebagai kewenangan klinis (Clinical Privilage) berdasarkan status kesehatan saya saat ini, pendidikan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman saya miliki. Rekomendasi Mitra Bestari Tanggal : Disetujui O



Disetujui dengan catatan Ο



TIdak disetujui Ο



Daftar MItra Bestari No 1.



Nama



Spesialis



dr. Destiana Sera., Ps. A., M.Kes



Tandatangan



Dokter Sp.A



Komite Medik/Sub Komite Kredensial Tanggal : Disetujui 2 Januari O



Disetujui dengan catatan Ο



TIdak disetujui Ο



Ketua Komite Medik Kredensial RSUD Muara Beliti



Ketua



dr. Destianan Sera PS., Sp.A. M.Kes Sp.B NIP 1985012009032007 197204042001121009



dr. Slamet Rusnanto., NIP



Sub



Komite



PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA BELITI



Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Musi Rawas Email: [email protected]. (0733) 4552449 KodePos: 31661



BERITA ACARA Pada hari, , tanggal, pukul, bertempat di Ruang Rapat Komite Medik RSUD Muara Beliti Kabupaten Musi Rawas, telah dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial RSUD Muara Beliti yang dihadiri oleh anggota Sub Komite Medik dan Ketua SMF terkait atas calon anggota Staff Medis Fungsional, Nama NIP Pangkat/Golongan Riwayat Pendidikan



: drg. Pravita Sari : : IVa : Dokter Gigi



Dengan kesimpulan sebagai berikut : 



………………………………………………………………….







………………………………………………………………….







………………………………………………………………….. Lubuk Linggau,



2019



Ketua Sub Komite Kredensial



dr. Slamet Rusnanto., Sp.B Penilai 1. Ketua Komite Medik 2. SMF Bedah



: dr. Destiana Sera PS., Sp.A ( : dr. Slamet Rusnanto., Sp.B (



) )



PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA BELITI



Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Musi Rawas Email: [email protected]. (0733) 4552449 KodePos: 31661



RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA BELITI Nama Dokter Kualifikasi Nama Rumah Sakit No 1 2



3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13



14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27



: drg. Pravita Sari : Dokter Gigi : RSUD Muara Beliti



Rincian Kewenangan Klinis Anamnesis Mengenali gejala dan tanda klinis penyakit/kelainan diluar penyakit/kelainan gigi dan mulut, untuk kemudian dilakukan rujukan Pemeriksaan intra dan ekstra oral Interpretasi hasil pemeriksaan radiologi Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium klinik Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium patologi anatomi Menegakan diagnosis penyakit/kelainan gigi dan mulut Menetapkan prognosis dan rencana perawatan penyakit/kelainan gigi dan mulut Mengisi rekam medis Membuat surat rujukan Membuat resep Membuat surat keterangan sakit Melakukan komunikasi dan edukasi terhadap pasien/keluarga pasien tentang penyakit/kelainan gigi dan mulut Sterilisasi dan asepsis Perawatan lesi ringan pada jaringan mulut Anastesi lokal Pencabutan gigi Odontektomi M3 Kelas I A Alveolektomi 1 regio Incisi abses intra oral Fiksasi interdental dengan komposit/kawat Penatalaksanaan perdarahan Penatalaksanaan sinkop Penatalaksanaan shock anaphylactic Basic Life Support Reposisi TMJ et causa dislokasi Penatalaksanaan tingkah laku anak



1  



Diajukan 2 3



1  



  



  



 -



-



















    



    



       



      



     



     



Disetujui 2 3



PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA BELITI



Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Musi Rawas Email: [email protected]. (0733) 4552449 KodePos: 31661



28 29 30 31 32



33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60



Pit dan fissure sealant Topikal aplikasi fluor Prepentive Adhesive Restoration Space maintainer Space regainer



Tumpatan gigi Kelas I, II, III, IV, V, dan VI Inlay Onlay Mahkota pasak Pulp capping direct Pulp capping indirect Perawatan saluran akar akar tunggal/jamak tanpa penyulit Bleaching extra coronal Scaling dan Root Planning Kuretase jaringan pendukung gigi Occlusal adjustment Gingivektomi Splinting Bedah flap periodontal Terapi dentin hipersensitif Pencetakan gigi dan pembuatan model Analisis model Pembuatan gigi tiruan lepasan kasus sederhana Pembuatan jembatan kasus sederhana Reparasi dan/atau relaining gigi tiruan Perawatan maloklusi sederhana / Tipe I Dental Tracing foto sefalometri Pembuatan radiografik periapikal Pembuatan radiografik oklusal Pembuatan radiografik bite wing Pemeriksaan radiologi foreksi gigi Pemrosesan film Pengukuran indeks kesehatan gigi dan mulut



Keterangan:



    



    



      



      



          



       



  



  



      



   



PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA BELITI



Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Musi Rawas Email: [email protected]. (0733) 4552449 KodePos: 31661



1. Kewenangan Sepenuhnya 2. Kewenangan dengan supervise 3. Tidak diberi kewenangan 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia Catatan 1. Mengkonsultasikan ke semua keluhan pasien kepada DPJP 2. Apabila DPJP tidak bias dihubungi dokter jaga boleh memebrikan terapi sesuai keluhannya 3. Dokter jaga merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih lengkap setelah dikonsulkan ke dokter special yang berkaitan. 4. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter Spesialis dengan kewenangan klinis dokter tersebut. Muara Beliti 2 Januari 2019 Pemohon



Drg. Pravita Sari



Ketua Komite Medis



dr. Destianan Sera PS, Sp.A., M.Kes NIP 198501012009032007