Kronologis Kejadian Kecelakaan Kerja [PDF]

Citation preview

KRONOLOGIS KEJADIAN KECELAKAAN KERJA Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama



:



No KPJ



:



Alamat



:



Pekerjaan



:



No.RM



:



Menyatakan bahwa saya benar-benar telah mengalami kecelakaan kerja pada hari Selasa, 8 Oktober 2019 pukul 09.30 WIB di ……………………………... Uraian kejadian



:



Pada hari Selasa 8 Oktober 2019, Pukul 09.00 saya mendapatkan laporan bahwa alat Washer Robonik Elisa milik Laboratorium buntu, alat ini adalah alat yang digunakan untuk proses pencucian dan pengerjaan HBSAG elisa dan HIV elisa sehingga alat tersebut kontak langsung dengan sample darah pasien. Saya melakukan perbaikan dengan cara membersihkan lubang yang buntu pada alat menggunakan kawat pembersih, saat melakukan pembersihan kawat yang saya gunakan mengenai jempol kiri saya, saya segera membilas dengan air bersih. Saya diperiksa dokter Poli, oleh dokter poli disarankan ke dokter penyakit dalam. Oleh dokter penyakit dalam disarankan untuk Tes Hepatitis B, Hepatitis C, dan HIV Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Genteng, 09 Oktober 2019



Saksi 1



Yang membuat pernyataan, ………………………………..



Materai



Saksi 2 ………………………….. …………………………………..



Mengetahui RUMAH SAKIT ………………………… DIREKTUR



……………………………………….



………………………….



…………………………………..



Kabag. Fasilitas dan Keselamatan