Kuesioner Busui [PDF]

Citation preview

02



01



03



04



05



KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI IBU MENYUSUI 2012 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG Jl. VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755 JAWA TIMUR – INDONESIA Keterangan : Kode 01 : Kode Desa Kode 02 : Kode Dusun Kode 03 : Kode RW Kode 04 : Kode RT Kode 05 : Nomor Kepala Keluarga Kode 06 : Nomor Responden QUESIONER UNTUK BUTEKI Nama



:



Tanggal Lahir: Umur (th) : Pendidikan Terakhir : Berat Badan (kg) : Tinggi Badan (cm): LILA (cm) :



I. SOSIAL EKONOMI



1.



2.



Berapa penghasilan rata-rata keluarga per bulan?



Berapa pengeluaran keluarga untuk: a. Pangan (Rp) b. Non-pangan(Rp)



01. 02. 03. 04.



1. 5.000.000 75%



II. PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU TENTANG GIZI 3.



Apakah Ibu pernah mendapat informasi gizi kesahatan? Darimana ibu mendapat informasi tentang gizi kesehatan ?



4.



Jika ya, hal apa saja yang disampaikan? 5.



6.



Apakah Ibu mengetahui tentang IMD?



1.



Ya



2.



Tidaklanjut ke no.6 01. Koran 02. Majalah 04. Televisi 08. Internet 16. Penyuluhan Puskesmas / Posyandu 32. Tetangga 77. Lainnya 01. ASI ekslusif dan MP-ASI 02. IMD (Inisiasi Menyusui Dini) 04. kesehatan & gizi ibu menyusui 08. Persiapan Ibu Menyusui 16. Kolostrum 77. lain-lain, sebutkan ..................................... 1. Ya 2. Tidak



Page 26 of 72



06



02



01



03



04



05



KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI IBU MENYUSUI 2012 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG Jl. VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755 JAWA TIMUR – INDONESIA Apakah Ibu melakukan IMD?



01. Ya 02. Tidak 1. Ya



9.



Apakah ibu memberikan makanan atau minuman selain ASI untuk bayi setelah melahirkan? Jenis makanan atau minuman yang diberikan selain ASI untuk bayi setelah melahirkan?



10.



Apakah Ibu mengetahui kolostrum (cairan kuning kental)?



11.



Apakah ibu memberikan kolostrum untuk bayi?



Tidak, lanjut ke no.10 01. Ya 02. Tidak



12.



Apakah Ibu mengetahui tentang ASI eksklusif?



1. 2.



7. 8.



13.



14.



15.



16.



17.



2.



01. Air Putih 02. Susu formula 03. Madu 04. Air tajin 77. lain-lain, sebutkan ..................................... 1. Ya



2.



Apakah Ibu memberikan ASI eksklusif?



Apakah Ibu dapat menjelaskan tentang manfaat ASI eksklusif?



Menurut ibu, kapan pertama kali sebaiknya Ibu memberikan ASI kepada bayi setelah dilahirkan ?



Berapa kali Ibu menyusui dalam sehari



Apakah ibu memberikan MPASI?



Tidak, lanjut ke no.8



Ya Tidak 1. 2.



Ya Tidak



01. meningkatkan imunitas bayi 02. meningkatkan kecerdasan bayi 04. sebagai KB alami 08. menurunkan BB ibu 77. lain-lain.............................................. 88. Tidak tahu 01. lansung setelah bayi dilahirkan 02. setelah dimandikan 03. setelah diberikan makanan prelacteal (contoh: madu, susu, kurma, dll) 77. lain-lain, sebutkan ....................................... 88. tidak tahu 01. < 3 kali 02. 3-5 kali 03. > 5 kali 77. lainnya, sebutkan ....................................... 88. tidak tahu 01. Ya, usia ………….. 02. Tidaklanjut ke no.19 1. Susu formula 2. Pisang 3. Madu 4. Kurma 5. Air tajin 77. lain-lain, sebutkan.....................................



Jenis MPASI yang diberikan? 18.



III. PELAYANAN KESEHATAN DAN AKSES 19.



Dimanakah tempat ibu melahirkan? (anak terakhir)



1. 2. 3. 4. 5. 6.



rumah sakit, alasan …… puskesmas, alasan …… rumah bersalin, alasan …… polindes, alasan …… dokter, alasan …… bidan, alasan ……



Page 27 of 72



06



02



01



03



04



05



KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI IBU MENYUSUI 2012 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG Jl. VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755 JAWA TIMUR – INDONESIA 20.



21.



Berapakah jarak tempat tinggal dengan pelayanan kesehatan terdekat? Seberapa sering anda pergi ke tempat pelayanan kesehatan



77. lain-lain, sebutkan……………… 1. 2 km



01. seminggu sekali 02. sebulan sekali 03. lebih dari sebulan sekali IV. RIWAYAT KESEHATAN



22.



Apakah Anda memiliki penyakit sebelumnya?



riwayat



01. Ya 02. Tidak  Lanjut ke no. 25



23.



Jenis penyakit apa yang pernah dan atau masih Anda derita sampai sekarang?



24.



Berapa lama Anda penyakit tersebut?



01. Kencing manis 02. Tekanan darah tinggi 03. Anemia 04. Diare 77. Lain-lain, sebutkan……… 88. Tidak tahu 99. Tidak ada jawaban 01. < 1 bulan 02. 1-6 bulan 03. > 6 bulan 77. Lain-lain, sebutkan……… 88. Tidak tahu 99. Tidak ada jawaban V. HYGIENE SANITASI



25.



Apakah tempat kamar mandi?



tinggal



memiliki



1. 2. 3.



Ya Tidak



26.



Apakah tempat jamban?



tinggal



memiliki



1.



Ya  lanjut ke no. 6 Tidak



27.



28.



menderita



Dimanakah Anda biasanya melakukan MCK(Mandi, Cuci, Kakus)? Bagaimana keadaan MCK umum yang Anda gunakan?



2.



1. MCK umum 2. Sungai 77. lainnya…………………. 1. Bersih tertutup 2. Bersih terbuka 3. Kotor tertutup



4. 29.



Berapa kali Anda membersihkan rumah dalam sehari?



30.



Apakah di rumah tersedia tempat sampah?



31.



Seberapa sering tempat sampah dibersihkan?



Kotor terbuka 66. Tidak relevan 01. ≥2 kali 02. < 2kali



1.



Ya



2.



Tidak  lanjut ke no.12



Setiap hari ≥2 hari sekali 77. Lainnya ………………………..………



Page 28 of 72



06



02



01



03



04



05



KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI IBU MENYUSUI 2012 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG Jl. VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755 JAWA TIMUR – INDONESIA 32.



Bagaimanakah cara membuang sampah?



33.



Apakah Anda mencuci tangan: a. Sebelum menyiapkan makanan b. Setelah menyiapkan makanan c. Setelah BAB/BAK d. Setelah menceboki anak e. Setelah bekerja f. Setelah membuang sampah Jika Ya, bagaimana cara Anda mencuci tangan?



34.



Anda



01.Tempat sampah umum 02. Dikubur 04. Dibakar 08. Dibuang di pekarangan 16. Di sungai 66. Tidak Relevan 77. Lainnya…………………… 1. 2.



Ya Tidak



01. 02.



Menggunakan air dan sabun Menggunakan air saja



VI. KEPERCAYAAN 35.



Apakah anda memiliki pantangan tertentu terhadap makanan



36.



Apa yang menyebabkan anda melakukan pantangan terhadap makanan tersebut?



37



Berapa kali ibu makan dalam sehari



01. ya 02. Tidak 1. Alasan agama 2. Alergi 3. Kepercayaan tertentu terhadap makanan tersebut 7 77. Lain-lain, sebutkan........................................ VII. POLA KONSUMSI DAN ASUPAN



01. ≥4 kali sehari 02. 3 kali sehari



03. ≤2 kali sehari



Page 29 of 72



06



01



02



03



04



05



KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI IBU MENYUSUI 2012 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG Jl. VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755 JAWA TIMUR – INDONESIA



Page 30 of 72



06



01



02



03



04



05



KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI IBU MENYUSUI 2012 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG Jl. VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755 JAWA TIMUR – INDONESIA



DIETARY BEHAVIOUR IBU HAMIL Bagaimana pola konsumsi Ibu dalam 3 bulan terakhir? Frekuensi



1



Jenis BM



1 2



3 4 Karbohidrat : 2. nasi



4.



roti



5.



bubur



Lauk hewani : 8. Daging



ayam



10. ikan 11. telur 12. hati, rempela 16. Buahbuahan



Waktu Makan



Jenis BM



Lauk nabati : 6. tempe



3. umbiumbian



9.



Daily (jika > 4x dlm 1mgg) Weekly (jika ≤4x dalam 1mgg) Monthly (jika 2-4x dalam 1 bln) Tidak pernah



Frekuensi 1 Daily (jika > 4x dlm 1mgg) 2 Weekly (jika ≤4x dalam 1mgg) 3 Monthly (jika 2-4x dalam 1 bln) 04 Tidak pernah



Masakan/Menu



7.



tahu



Sayur : 13.



Sayuran daun (kangkung,ba yam,daun singkong,dll) 14. Sayuran umbi (wortel,lobak,k entang,dli) 15. Kacangkacangan (kacang tolo,kacang merah,dll)



17. Susu



RECALL 24 JAM Jenis Bahan Makanan



Banyak yang Dikonsumsi Ukuran Rumah Tangga Berat (gram)



Page 31 of 72



06



01



02



03



04



05



KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI IBU MENYUSUI 2012 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG Jl. VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755 JAWA TIMUR – INDONESIA



Page 32 of 72



06