Kuesioner Kesehatan Reproduksi [PDF]

Citation preview

KUESIONER



Tanggal Pengisian:



3. Menurut anda, apakah yang



Jenis Kelamin:



dimaksud dengan Infeksi



Usia:



Menular Seksual (Penyakit



PENGETAHUAN 1. Pilihlah di bawah ini yang merupakan organ reproduksi wanita (jawaban boleh >1) a. Payudara b. Vagina c. Rahim d. Epididimis e. Prostat f. Scrotum g. Leher rahim/cervix



Kelamin)? a. Penyakit yang dapat ditularkan melalui hubungan seksual. b. Penyakit akibat pola hidup yang tidak sehat. c. Penyakit akibat tidak menjaga kebersihan alat kelamin. d. Penyakit akibat jarang berganti pakaian dalam. e. Tidak tahu.



2. Pilihlah di bawah ini yang merupakan organ reproduksi pria (jawaban boleh >1) a. Testis b. Penis c. Kelenjar Bartolini d. Saluran telur e. Ovarium/telur f. Gland penis



4. Apa saja yang dimaksud dengan penyakit Infeksi Menular Seksual: (jawaban boleh >1) a. Sifilis. b. Gonorhea. c. Herpes kelamin. d. HIV/AIDS. e. Tidak tahu. 5. Menurut anda, bagaimana cara penularan infeksi menular seksual? (jawaban boleh >1) a. Berciuman, berpegangan tangan, berpelukan. b. Transfusi darah, penggunaan jarum suntik bergantian. c. Hubungan seksual, proses persalinan.



1



KUESIONER



d. Penggunaan alat mandi/pakaian yang sama. e. Tidak tahu. 6. Menurut anda, siapa saja yang berisiko terkena infeksi menular seksual (penyakit



8. Apa makna hubungan seksual menurut anda? a. Berpegangan tangan. b. Berpelukan. c. Berciuman. d. Melakukan hubungan suami istri. e. Tidak tahu.



kelamin)? (jawaban boleh >1) a. Orang yang berhubungan seksual dengan pasangan yang berbeda-beda. b. Pekerja Seks Komersial (PSK). c. Orang yang pasangan hidupnya sudah terkena penyakit kelamin. d. Anak yang orang tuanya terkena penyakit kelamin. e. Orang yang tinggal serumah



9. Menurut anda, usia yang tepat bagi wanita untuk menikah adalah? a. 1) a. Tidak melakukan hubungan seks secara bebas/bergantiganti pasangan. b. Hubungan seks menggunakan kondom. c. Mengenali kondisi alat reproduksi yang sehat. d. Penggunaan alat-alat medis yang aman. e. Semua benar.



10. Apakah yang dimaksud dengan pernikahan dini? a. Pernikahan tanpa restu orang tua b. Pernikahan yang diawali dengan kehamilan terlebih dahulu c. Pernikahan di bawah usia 20 tahun d. Pernikahan sebelum menyelesaikan pendidikan 2



KUESIONER



e. Tidak tahu



yang menyerang leher rahim wanita



11. Apakah anda mengetahui



e. Tidak tahu



resiko dari pernikahan dini/hubungan seksual di bawah umur terhadap kesehatan? a. Tidak ada resiko selama



13. Siapa yang beresiko terkena kanker serviks? a. Wanita yang menikah/ melakukan hubungan



menikah direstui orang



seksual di usia muda (40 tahun yang tidak dapat



(menopause) d. Semua wanita di atas usia 40 tahun e. Tidak tahu



dicegah b. Penyakit pada wanita yang sudah berhenti menstruasi (menopause) c. Penyakit yang disebabkan oleh kuman dan jamur d. Penyakit yang disebabkan



14. Cara penularan kanker serviks adalah? a. Melalui infeksi virus HPV b. Hubungan seksual di bawah umur c. Melalui WC umum yang



oleh virus Human



sudah terinfeksi dengan



Papiloma Virus (HPV),



virus HPV



3



KUESIONER



d. Hubungan seksual berganti-ganti pasangan atau dengan pasangan yang suka berganti-ganti pasangan e. Semua jawaban di atas



e. Tidak tahu. 18. Menurut anda, bagaimana cara mencegah penularan HIV/AIDS? (jawaban boleh >1) a. Tidak berhubungan



benar



seksual sebelum menikah. b. Setia pada pasangan. c. Tidak menggunakan



15. Menurut anda, apa penyebab AIDS? a. Bakteri. b. Parasit. c. Jamur. d. Virus. e. Kutukan/tulah/dosa besar.



narkoba suntik. d. Tidak berdekatan dengan penderita HIV/AIDS. e. Tidak tahu. 19. Menurut anda, bagaimana sebaiknya sikap pada teman



16. Menurut anda, HIV/AIDS adalah penyakit yang menyerang: a. Sistem otot. b. Sistem kekebalan tubuh. c. Sistem saraf. d. Sistem pencernaan. e. Tidak tahu.



yang terkena HIV/AIDS? a. Dikarantina. b. Tidak boleh bersekolah bersama. c. Dijauhi supaya tidak tertular. d. Dimotivasi dan berteman seperti biasa. e. Tidak tahu.



17. Bagaimana cara penularan HIV/AIDS? (jawaban boleh >1) a. Ibu hamil HIV positif kepada janinnya. b. Gigitan nyamuk. c. Jarum tato/tindik/narkoba suntik yang tidak steril. d. Berdekatan/berpegangan tangan/berciuman/bersin/ batuk/berenang bersama.



20. Menurut anda apakah perlu dilakukan penyuluhan tentang kesehatan reproduksi di sekolah? a. Sangat perlu. b. Perlu. c. Bisa dilakukan. d. Tidak perlu. e. Sangat tidak perlu. SIKAP



4



KUESIONER



1. Pada siapa anda dapat



d. Biar tidak dianggap kurang



berbicara tentang masalah



pergaulan. e. Tidak ada.



seksual dan kesehatan reproduksi? (jawaban boleh



5. Menurut anda, apakah



>1) a. Orang tua. b. Teman. c. Pacar. d. Guru. e. Pemuka agama. 2. Definisi tidak perawan menurut



membicarakan tentang kesehatan reproduksi adalah hal yang tabu? a. Ya. b. Tidak. 6. Menurut anda, apakah



anda? a. Masturbasi. b. Sudah melakukan hubungan



memperkenalkan alat kontrasepsi pada remaja berarti mengijinkan seks bebas? a. Ya. b. Tidak.



suami istri. c. Sudah menikah. d. Tidak berdarah saat malam pertama. e. Tidak tahu.



7.



Menurut anda, apakah hamil pra-nikah merupakan hal yg



3. Apa makna kehilangan



memalukan? a. Ya. b. Tidak.



keperawanan / keperjakaan sebelum menikah menurut anda? a. Tidak berpengaruh. b. Mengikuti tren. c. Hidup enggan mati tak mau. d. Kehilangan masa depan. e. Tidak tahu. 4. Menurut anda apakah manfaat bacaan/gambar/film porno? a. Menambah pengetahuan tentang seks. b. Menambah pengetahuan tentang anatomi tubuh manusia. c. Mengikuti tren.



8.



Menurut anda, apakah yang sebaiknya dilakukan orang yang hamil di luar nikah? (jawaban boleh >1) a. Aborsi. b. Menitipkan anaknya di panti asuhan atau dinas sosial. c. Membuang bayi tersebut segera setelah lahir. d. Dirawat dengan baik karena bayinya tidak ikut berdosa. e. Tidak tahu.



5



KUESIONER



10. Dari manakah anda 9. Menurut anda, bagaimana pacaran yang sehat? (jawaban boleh >1) a. Tidak ada yang namanya pacaran. b. Hanya bertemu di rumah orang tua pihak perempuan. c. Keluar bersama banyak teman. d. Tidak berduaan di tempat



mendapatkan info tentang kesehatan reproduksi dan atau penyakit menular seksual? (jawaban boleh >1) a. TV/radio b. Teman/media sosial. c. Mencari di internet. d. Pendidikan di sekolah. e. Orang tua/ustad/penyuluhan lain2 termasuk dari puskesmas.



sepi. e. Tidak tahu.



6