Kuesioner, PBL, PPG, 2016 Sabang (Anak Balita) [PDF]

Citation preview

KUESIONER ANAK BALITA PENGUMPULAN DATA DASAR (BASELINE DATA) PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN (PBL) PRODI D-III JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES ACEH DI KECAMATAN SUKA JAYA DAN SUKA KARYA KOTA SABANG 21 – 27 NOVEMBER 2016



================================================================= Petunjuk Pengisian Kuesioner



1. Isilah jawaban pada titik-titik yang tersedia 2. Isilah jawaban dengan menulis, menulis nomor/kode jawaban pada kotak yang tersedia sebelah kanan 1.



Nama Enumerator



: ………………………………………..



2.



Tanggal pengumpulan data



: ……../ …….../ 2016



3.



Responden



: ...................................



4.



Desa/Juroeng



5.



Kecamatan /Kota



: ……………………/…………………. : …………………...../ Sabang



I. DATA KELUARGA ANAK BALITA A.



Identitas Kepala Keluarga (KK) 1.



Nama KK



: ……………….



04. Agama



2.



Umur KK



: ……………….



05. pekerjaan KK :



Pendidikan



: [ ] Tidak sekolah



3. 1.



: ……………….



1. [ ] PNS/BUMN/TNI/POLRI 2. [ ]



Petani/Berkebun 2.



[ ] SD/MI



3. [ ]



Pedagang/Wiraswasta 3. 4. 5.



[ ] SLTP [ ] SLTA [ ] Diploma/ PT



4. [ ] Buruh 5. [ ] Nelayan 6. [ ] Lain2 (sebutkan



…………) 6.



Pendapatan Keluarga per bulan a. Pendapatan tetap : Rp ……………………….. b. Pendapatan tambahan : Rp ………………………. c. Total : Rp ………………………. 07. Pengeluaran keluarga dari pendapatan : a. Untuk pangan : Rp………………………. b. Non pangan (pakaian, alat RT, dll) : Rp. .................................... c. Lain-lain (rokok) : Rp. ....................................



B.



Identitas Ibu (responden) 1.



Nama ibu



: ……………….



04. Agama



2.



Umur ibu



: ……………….



05. Pekerjaan Ibu:



Pendidikan



: [ ] Tidak sekolah



3. 1.



: ……………….



1. [ ] PNS/BUMN/TNI/POLRI 2. [ ]



Petani/Berkebun 2.



[ ] SD/MI



3. [ ]



Pedagang/Wiraswasta 3. 4. 5.



[ ] SLTP [ ] SLTA [ ] Diploma/ PT



4. [ ] Buruh 5. [ ] Nelayan 6. [ ] Lain2 (sebutkan



…………)



1 Kuesioner “ PBL- PPG Prodi D-III Gizi Poltekkes Aceh di Sabang,21 sd 2 Nov 2016



C. 1. 2.



Jumlah anak dan anggota keluarga Jumlah anggota keluarga : ……….org Jumlah anak : ……….anak



03. Jumlah balita : ……….org



II. IDENTITAS BALITA 1. Nama Balita



: ………………….



2. Tgl/bln/thn. Lahir :



Umur : ...........bulan



3. Jenis Kelamin : [ 1 ] Laki-laki [ 2 ] Perempuan 4. Anak Ke



: …….



5. BB Lahir



:



6. PB Lahir



,



:



,



Kg cm



.



III. DATA STATUS GIZI BALITA 1. Antropometri :



2. Nilai Z-score



Berat Badan



: .......... Kg



TB/U



: …….. Z-score



Umur



:……. bulan



BB/TB



: ……. Z-score



PB/TB



: …….. cm



BB/U



: …….. Z-score



LLA



: ……...cm



3. Status Gizi BB/U



: 1. Lebih



2.Baik



3. Kurang



TB/U



: 1. Pendek 2. Normal



BB/TB



: 1. Gemuk 2. Normal 3. kurus



LLA



: 1. Normal 2. KEK



4. Buruk 4. Kurus sekali



. IV. DATA RIWAYAT PENYAKIT PADA BALITA



1. Apakah dalam tiga bulan terakhir anak ibu pernah sakit ...? 1. Sering (2-3 kali) 2. Jarang ( 1 kali ) 3. Tidak pernah 2. Jika “Ya” penyakit apa yang pernah dideritanya? 1. Diare 1. Ya 2. Tidak 2.Demam 1. Ya 2. Tidak 3.Batuk 1. Ya 2. Tidak 4.Batuk pilek 1. Ya 2. Tidak 5.ISPA 1. Ya 2. Tidak 6.Dll(sebutkan…………....….) 1. Ya 2. Tidak



2 Kuesioner “ PBL- PPG Prodi D-III Gizi Poltekkes Aceh di Sabang,21 sd 2 Nov 2016



. V. DATA PENGETAHUAN GIZI IBU ANAK BALITA Petunjuk Pengisian Kuesioner



1. Isilah jawaban dengan menulis, menulis nomor/kode jawaban pada kotak yang tersedia sebelah kanan 2. Dan tulislah nilai skor sesuai dengan yang tertera didalam kurung ( )di samping kode 1. Apa yang dimaksud dengan Colostrum? 1. ASI yang pertama kali keluar yang berwarna kekuning-kuningan yang sangat bermanfaat bagi bayi (3) 2. ASI matur (2) 3. ASI Ekslusif (1) 4. Tidak Tahu (0) 2. Apa dimaksud dengan ASI Ekslusif: 1. Bayi hanya diberikan ASI saja selama 6 bulan tanpa penambahan cairan dan makanan lainnya, seperti susu formula, sari jeruk, madu, air teh, bubur dll. (3) 2. Bayi hanya diberi ASI saja selama 6 bulan.(2) 3. Bayi diberikan ASI saja (1) 4. Tidak Tahu (0) 3. Sampai usia berapakah ASI sebaiknya diberikan…? 1. Sampai bayi berusia 2 tahun (2) 2. Usia kurang 2 tahun (1) 3. Tidak tahu (0) 4. Apa yang dimaksud dengan makanan pendamping ASI? 1. Makanan yang diberikan kepada bayi sebagai makanan tambahan setelah bayi berusia 6 bulan, baik berupa cairan ataupun bubur dan makanan lunak. (3) 2. Makanan yang diberikan kepada bayi selain ASI setelah 6 bulan (2) 3. Bubur dan nasi tim (1) 4. Tidak tahu. (0) 5. Kapan sebaiknya MP-ASI diberikan pada bayi? 1. Setelah bayi berusia 6 bulan (2) 2. Setelah berusia 4 bulan. (1) 3. Tidak tahu (0) 6. Frekuensi pemberian ASI yang baik adalah: 1. Sekehendak bayi (3) 2. Setiap bayi menangis (2) 3. Sesuka hati ibu (1) 4. Tidak tahu (0) 7. Sebutkan contoh bahan makanan sumber energi? (Beras, gandum, ketela, singkong, jagung, sagu, dll) 1. Dapat menyebutkan minimal 5 jenis (3)



3 Kuesioner “ PBL- PPG Prodi D-III Gizi Poltekkes Aceh di Sabang,21 sd 2 Nov 2016



2. Menyebutkan 3-5 jenis (2) 3. Menyebutkan 1-3 jenis (1) 4. Tidak tahu (0) 8. Sebutkan tanda-tanda anak gizi kurang (Kurus, rambut kusam dan mudah dicabut, Pandangan anak nampak sayu, Cengeng, nafsu makan menurun) 1. Dapat menyebutkan minimal 5 jenis (3) 2. Menyebutkan 3-5 jenis (2) 3. Menyebutkan 1-3 jenis (1) 4. Tidak tahu (0) 9. Apa kegunaan dari vitamin A? (Untuk membantu penglihatan normal, fungsi kekebalan dan membantu pertumbuhan, Untuk mencengah rabun senja dan kebutaan, Untuk kesehatan mata) 1. Menyebutkan 3 atau lebih (2) 2. Menyebutkan 1-2 jenis (1) 3. Tidak tahu (0) 10. Bagaimana ciri-ciri sayuran yang baik? (Tidak layu (masih segar), mudah dipatahkan, berwarna cerah sesuai dengan warna aslinya, tidak ada kotoran, ulat atau bekas gigitan ulat, berwarna cerah dan mudah dipatahkan) 1. Dapat menyebutkan minimal 5 jenis (3) 2. Menyebutkan 3-5 jenis (2) 3. Menyebutkan 1-3 jenis (1) 4. Tidak tahu (0) 11. Sebutkan bahan makanan sumber viramin A? (Sayuran berwarna hijau/kuning/merah, buah-buahan berwarna kuning atau merah, serta sumber makanan hewani; ikan, hati telur, Minyak dan lemak) 1. Dapat menjawab >= 5 macam bm (3) 2. Dapat menjawab 3-4 macam bm (2) 3. Dapat menjawab 1-2 macam bm (1) 4. Tidak tahu (0) 12. Kapsul vitamin A diberikan pada bulan.... 1. Februari dan Agustus (2) 2. Februari atau agustus (1) 3. Tidak tahu (0) 13. Kapsul vitamin A yang berwarna biru diberikan pada anak usia 1. Bayi umur 6-11 bulan (1) 2. Tidak tahu (0) 14. Apa yang dimaksud dengan zat gizi? 1. Zat yang terdapat dalam bahan makanan yang dibutuhkan oleh tubuh (3) 2. Zat yang terdapat dalam bahan makanan. (2) 3. Zat yang membuat tubuh sehat (1) 4. Tidak tahu. (0) 15. Apa yang dimaksud dengan anemia? 1. Kadar Hb dibawah normal akibat kekurangan zat besi, vitamin B12, C dan As Folat (3)



4 Kuesioner “ PBL- PPG Prodi D-III Gizi Poltekkes Aceh di Sabang,21 sd 2 Nov 2016



2. Kadar Hb dibawah normal akibat kekurangan zat besi (2) 3. Kurang darah (1) 4. Tidak tahu. (0) 16. Sumber zat besi : (Sayuran hijau; daun kates, daun singkong, bayam, daging, telur, kacang2an,hati, dll) 1. Dapat menyebutkan 5 jenis (3) 2. Dapat menyebutkan 3-4 jenis (2) 3. Dapat menyebutkan 1-2 jenis (1) 4. Tidak tahu (0) 17. Sebutkan tanda-tanda anemia …? (Lemah, letih, lesu, pusing,nafsu makan menurun, konsentrasi menurun) 1. Dapat menyebutkan >= 4 tanda (3) 2. Dapat menyebutkan 2-3 tanda (2) 3. Dapat menyebutkan 1 tanda (1) 4. Tidak tahu.(0) 18. Fungsi iodium bagi tubuh: (Mencegah terjadinya gondok, mengatur proses pertumbuhan dan perkembangan, mencegah kretin, dan meningkatkan kecerdasan anak) 1. Dapat menyebutkan 2-3 fungsi (2) 2. Dapat menyebutkan1 fungsi (1) 3. Tidak tahu. (0) 19. Sumber utama Iodium adalah: (Ikan, udang, hasil laut lainnya, garam yang telah difortifikasi degan iodium, 1. Dapat menyebutkan 2-3 sumber (2) 2. Dapat menyebutkan 1sumber (1) 3. Tidak tahu (0) 20. Apakah garam beryodium sama dengan garam dapur biasa? 1. Tidak sama. (1) 2. Sama (0)



VI. DATA SIKAP TENTANG GIZI IBU BALITA Petunjuk Pengisian Kuesioner



5 Kuesioner “ PBL- PPG Prodi D-III Gizi Poltekkes Aceh di Sabang,21 sd 2 Nov 2016



1. Isilah jawaban dengan menulis, nilai skoring pada kotak yang tersedia sebelah kanan sesuai dengan ketentuan dibawah ini yaitu: a. Bila pernyataan positif, diberikan skoring: SS=5,S=4,N=3, TS=2 dan STS=1 b. Bila pernyataan negativ, diberikan skoring: SS=1,S=2,N=3, TS=4 dan STS=5 No



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.



PERNYATAAN



SS



S



N



TS



STS



ASI pertama (colustrum) tidak perlu diberikan untuk bayi (-) Bayi diberikan ASI saja selama 6 bulan tanpa makanan lain (+) Anak yang berusia >12 bulan dapat diberikan makanan biasa (+) Sebaiknya ASI diberikan ketika bayi menangis saja (-) MP-ASI diberikan setelah bayi berusia > 6 bulan (+) Bentuk MP-ASI diberikan sesuai umur bayi (+) Pada usia 6 bulan makanan yang diberikan berupa bubur (+) Jika anak tidak mau makan, cukup diberikan jajanan saja (-) Makanan bayi harus mengandung semua sumber zat gizi (nasi, lauk hewani, lauk nabati, sayur dan buah) (+) Untuk mencegah kurang gizi anak harus diberi makanan yang cukup dan sesuai kebutuhan zat gizi balita (+) Balita harus diberi Kapsul vitamin A setiap 6 bulan sekali (+) Untuk mencegah anemia dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan sumber zat besi seperti daging, kacang2an, telur (+) Setiap memasak harus menggunakan garam beryodium (+) Menambahkan garam pada saat memasak sebaiknya diawal (-) Untuk mencegah kurang yodium sebaiknya mengkonsumsi garam iodium dan makanan hasil laut (ikan, udang dll) (+) Ibu yang sedang menyusui porsinya makanan sama saja dengan ibu yang tidak menyusui (-) Anak harus ditimbang setiap bulannya agar pertumbuhannya dapat dipantau (+) Jika anak tidak naik berat badan perlu diberikan Makanan pendamping ASI yang cukup dan lengkap zat gizi (+) Berat badan anak setiap ditimbang naik sesuai dengan pertumbuhan dan perkembangan, berarti anak tersebut sehat (+) Anak mengalami sakit: seperti diare, batuk dan pilek tidak perlu diberikan ASI dan MP-ASI (-)



VII. DATA PRILAKU GIZI IBU BALITA Petunjuk Pengisian Kuesioner : a. Isilah jawaban dengan cara mengisi angka pada kotak sebelah kanan sesuai dengan pilihannya b. Tulislah nilai skoring pada sebelah kotak sesuai dengan nilai skoring yang terera pada opsi jawaban



1. Apakah anak ibu diberi ASI... ?



6 Kuesioner “ PBL- PPG Prodi D-III Gizi Poltekkes Aceh di Sabang,21 sd 2 Nov 2016



1. Ya skor 2 2. Tidak skor 1 2. Pada saat anak ibu berusia 0-6 bulan apakah ada diberikan makanan lain selain ASI…? 1. Ya skor 1 2. Tidak skor 2 3. Pada saat anak ibu baru lahir, Apakah ASI yang pertama keluar (colustrum) ibu berikan pada bayi? 1. Ya skor 2 2. Tidak skor 1 4. Jika “Tidak” kenapa? 1. [ ] ASI tersebut kotor/basi/tidak baik 2. [ ] Dilarang oleh anggota keluarga 3. [ ] Dapat menyebabkan bayi sakit 4. [ ] Warnanya keruh dan kuning 5. [ ] Karena ibu sakit 6. [ ] Tidak menyusui 7. [ ] Lain-lain ………….. 5. Kapan pertama kali ibu memberikan makanan selain ASI (MP-ASI) kepada anak ibu? 1. Setelah 6 bulan skor 2 2. Sebelum 6 bulan skor 1 3. Sejak lahir skor 1 6. Makanan yang diberikan pada anak terdiri dari sumber ...? 1 s/d 5 1. Karbohidrat [ ] selalu [ ] jarang [ ] tidak pernah selalu skor 5 1 s/d 4 selalu 2. Protein Hewani [ ] selalu [ ] jarang [ ] tidak pernah skor 4 3. Protein Nabati [ ] selalu [ ] jarang [ ] tidak pernah 1 ,2&4 selalu 4. Vitamin (sayur2an)[ ] selalu [ ] jarang [ ] tidak pernah skor 3 1, 2/3 selalu 5. Buah2an [ ] selalu [ ] jarang [ ] tidak pernah 7. Adakah anak ibu diberikan obat cacing setiap 6 bulan sekali (untuk anak >2 tahun)..? 1. Ya skor 2 2. Tidak pernah skor 1 8. Apakah anak ibu ada diberikan kapsul Vitamin A dalam 6 bulan terakhir ... ? 1. Ya skor 2 2. Tidak skor 1 9. Apakah ibu pernah membawa anak ibu ke posyandu dalam 6 bulan terakhir ...? 1. setiap bulan skor 3 2. Kadang (.... kali) skor 2 3. Tidak pernah skor 1 10. Apakah ibu menggunakan garam iodium dalam masakan ...? 1. Ya (pastikan dengan mengecek kemasan garam) skor 2 2. Tidak skor 1 .



VIII. DATA SOSIAL BUDAYA GIZI KELUARGA BALITA Petunjuk Pengisian Kuesioner Isilah jawaban dengan menulis pada titik-titik di setiap pertanyaan dan atau menulis angka pada kotak koding disebelah kanan, sesuai dengan opsi jawaban yag dipilih 1. Apakah ada Pantangan makanan tertentu dalam keluarga 1. Ya 2. Tidak ke pertanyaan no. 3



7 Kuesioner “ PBL- PPG Prodi D-III Gizi Poltekkes Aceh di Sabang,21 sd 2 Nov 2016



2. Jika, ya sebutkan jenis-jenis makanan yang di pantang... ? No. Subjek



Jenis bahan makanan yang di pantang (tulis semua jenis bm yang disebutkan)



1.



Bayi dan Balita



2.



Ibu Hamil



3.



Ibu Menyusui



4.



Remaja



5.



.........................



............................................................................................................ ........................................................................................................... ............................................................................................................ ........................................................................................................... ............................................................................................................ ........................................................................................................... ............................................................................................................ ........................................................................................................... ............................................................................................................ ...........................................................................................................



3. Dalam penyajian makanan, siapa yang paling diutamakan dalam keluarga …? 1. Ayah 2. Ibu 3. anak 4. Kakek/nenek 5. Lain-lain (sebutkan ............................) 4. Apakah makanan untuk bayi/balita di buat secara khusus terpisah dari makanan keluarga lainnya ...? 1. Ya, selalu 2. Ya, kadang-kadang 3. Tidak 5. Siapa yang berperan dalam menentukan menu hidangan keluarga…? 1. Ayah (suami) 2. Ibu 3. Orang tua 4. Lain-lain(sebutkan……………………………) 6. Apakah ada jenis bahan makanan tertentu yang harus ada pada waktu khusus (lebaran, megang dll) 1. ada 2. Tidak 7. Jika ada, jenisnya 1. Lauk pauk (daging, ayam, dll) 2. Kue khusus 3. Lain (sebutkan .....................) .



.



IX. DATA PELAYANAN KESEHATAN BALITA Petunjuk Pengisian Kuesioner a. Isilah jawaban dengan menulis angka pada kotak koding yang tersedia sebelah kanan sesuai dgn opsi jawaba yang dipilih responden (Minta dan sesuaikan dgn KMS jika ada)



8 Kuesioner “ PBL- PPG Prodi D-III Gizi Poltekkes Aceh di Sabang,21 sd 2 Nov 2016



1. Apakah Balita punya KMS/Buku KIA : 1. [ ] tidak 2. [ ] ada 2. Apakah 6 bulan terakhir mendapat Vitamin A: 1. [ ] Tidak 2. [ ] Ya (dimana …………………….) 3. Apakah 3 bulan terakhir ditimbang : 1. [ ] Tidak pernah 4. [ ] 2x berturut 2. [ ] 1 kali 5. [ ] 3 kali 3. [ ] 2x tdk berturut



4.



Apakah balita ada mendapat PMT diposyandu 1. [ ] Tidak 2. [ ] Ya (Jenisnya….. …………….)



05. Apakah Balita diberikan imunisasi : 1. [ ] Tidak



2. [ ] Ya (dimana …………………)



.



X. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN KELUARGA BALITA Petunjuk Pengisian Kuesioner a. Isilah jawaban dengan menulis angka pada kotak koding yang tersedia sebelah kanan sesuai dgn opsi jawaba yang dipilih responden



1.



Sumber air minum/mengolah makanan untuk keluarga 1. [ ] Air sungai/kolam 2. [ ] Air hujan 3. [ ] Air sumur /Mata air 4. [ ] Sumur pompa 5. [ ] PAM/Ledeng 6. [ ] Lain (sebutkan …………..)



02. Tempat buang air besar (BAB) : 1. [ ] Sungai/kolam 2. [ ] Kebun/sawah 3. [ ] MCK Umum 4. [ ] WC/Jamban Keluarga 5. [ ] Lain (sebutkan ………….)



03. Tempat pembuangan sampah : 1. [ ] Kebun 2. [ ] Sungai/Danau 3. [ ] Ada tempat khusus 4. [ ] Lain-lain (sebutkan ………..) 04. Pembuangan air limbah keluarga : 1. [ ] Kolam 2. [ ] Sungai/Danau 3. [ ] Selokan Umum 4. [ ] SPAL khusus 5. [ ] Lain-lain (sebutkan ………..)



FORMULIR RECALL 24 JAM Nama Anak Hari/tanggal Recall Waktu Makan



: ……………………… : ………………………



Nama Makanan/Menu



Bahan Makanan



Jenis kelamin : …………… Recall hari ke: I (SATU) Berat Gram URT



Ket.



9 Kuesioner “ PBL- PPG Prodi D-III Gizi Poltekkes Aceh di Sabang,21 sd 2 Nov 2016



Enumerator, (____________________) FORMULIR RECALL 24 JAM Nama Anak Hari/tanggal Recall Waktu Makan



: ……………………… : ………………………



Nama Makanan



Bahan Makanan



Jenis kelamin : …………… Recall hari ke: II (DUA) Berat Gram URT



Ket.



10 Kuesioner “ PBL- PPG Prodi D-III Gizi Poltekkes Aceh di Sabang,21 sd 2 Nov 2016



Enumerator, (____________________) FORMULIR RECALL 24 JAM Nama Anak Hari/tanggal Recall Waktu Makan



: ……………………… : ………………………



Nama Makanan



Bahan Makanan



Jenis kelamin : …………… Recall hari ke: III (TIGA) Berat Gram URT



Ket.



11 Kuesioner “ PBL- PPG Prodi D-III Gizi Poltekkes Aceh di Sabang,21 sd 2 Nov 2016



Enumerator, (____________________) FORMULIR REKAPITULASI HASIL RECALL 24 JAM Nama Anak No.



: ………………………



Jenis kelamin : …………… Rata-rata perhari = (I+II+III) 3



Berat (gram) Hari



Bahan Makanan



I



II



III 12



Kuesioner “ PBL- PPG Prodi D-III Gizi Poltekkes Aceh di Sabang,21 sd 2 Nov 2016



Enumerator, (____________________) FORMULIR ANALISIS RECALL 24 JAM Nama Anak No.



: ………………………



Bahan Makanan



Jenis kelamin : …………… Kandungan at Gii



Energi



KH



Protein



Lemak



Fe



13 Kuesioner “ PBL- PPG Prodi D-III Gizi Poltekkes Aceh di Sabang,21 sd 2 Nov 2016



TOTAL ASUPAN KEBUTUHAN % KECUKUPAN (% KGA)



Enumerator, (____________________)



14 Kuesioner “ PBL- PPG Prodi D-III Gizi Poltekkes Aceh di Sabang,21 sd 2 Nov 2016