Kuesioner PDF [PDF]

Citation preview

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD) UPT PUSKESMAS PETAPAHAN KABUPATEN KAMPAR A. IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Alamat 5. Pekerjaan



: : : : :



B. RUMAH DAN KESLING ( KESEHATAN LINGKUNGAN ) 1. Bagaimana kondisi tempat Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) anda ? a. Jamban sehat permanen (ada kolset, ada dinding dan atap) b. Jamban Sehat semi permanen (ada kloset, belum ada atap, dinding) C. Tidak ada sarana 2. Berapakah Jarak pembuangan kotoran atau sumur esapan dengan sumber air bersih a. < 10 mtr b. > 10 mtr 3. Bagaimana Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber ? a. Sumur gali b. Sumur bor c. Sungai d. Lainnya, sebutkan : ................................... 4. Bagaimana pengolaan air minum keluarga Anda? a. Direbus b. Depot air minum isi ulang c. Lain-lainnya, sebutkan………………………………… 5. Bagaimana Pembuangan limbah kamar mandi : a. Tergenang di pekarangan. b. Ke sawah atau kebun. c. Ke selokan/sungai d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL. e. Lainnya, sebutkan .................................................. 6. Pembuangan sampah : a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup c. Tidak tersedia 7. Bagaimana Pembuangan air limbah dapur : a. Tersedia sarana yg tertutup dan mengalir sehingga tdk ada genangan air/SPAL. b. Tdk tersedia sarana atau dibuang secara terbuka 8. Bagaimana kondisi Ventilasi rumah: a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi. b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi. c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi 9. Apakah dirumah Anda ada sarana CTPS (Cuci Tangan Pakai Sabun, seperti westafel) ?



a. b.



Ada Tidak ada



10.Apakah sampah rumah tangga dikelola dengan baik? a. Ya, Dipisah antara sampah kering dan sampah basah b. Tidak dipisah 11. Apakah dirumah anda ada galiang lobang untuk sampah akhir? a. Ada b. Tidak ada 12. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali? a. Ya b.Tidak, alas an 13. Apaakh di rumah anda memiliki minimal 3 tanaman TOGA ( tanaman obat keluarga) a. Ya , sebutkan.. b. Tidak C. KESEHATAN IBU DAN ANAK – KB (KELUARGA BERENCANA) Pertanyaan No. 1 – 7 hanya diisi oleh keluarga yang saat ini mempunyai ibu hamil 1. Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan? a. 1 – 3 kali Alasan………………………………………………. b. 4 atau lebih c. Tidak pernh, Alasan



UPT Puskesmas Petapahan



Hal 1



2. Dimanakah Anda merencanakan untuk melahirkan? a. Puskesmas d. Dukun b. Rumah Sakit e. Rumah Sendiri c. Bidan Praktik Swasta 3. Apakah di desa ada kegiatan kelas ibu hamil ? a. Ada b. Tidak 4. Apakah ibu datang ke kelas ibu hamil tiap bulannya ? a. Ya b. Tidak 5. Apakah selama kehamilan anda mendapatkan tablet tambah darah ? c. Ya d. Tidak 6. Apakah selama masa kehamilan ada melakukan pemeriksaan USG ke dr spesialis kandungan ? a. Ada , berapak kali... b. Tidak ada 7. Apakah anda atau pasangan menggunakan alat kontrasepsi/ KB ? apakah jenis vaksinnya a. Ya sebutkan jenisnya..... b. Tidak 8. Apakah saudara tau tentang P4K ( Program perencanaanpersalinan dan pencegahan komplikasi ? a. Ya b. Tidak 9. Apakah ada petugas puskesmas melakukan pemasangan stiker P4K ( Program perencanaanpersalinan dan pencegahan komplikasi ? A. ada B. Tidak Pertanyaan No. – hanya diisi oleh keluarga yang mempunyai bayi 10. Jika saat ini usia bayi Anda lebih dari 12 bulan, apakah bayi tersebut sudah memperoleh Imunisasi Lengkap? a. Ya b. Tidak, Alasan ........................................................................................... 11. Jika saat ini usia bayi Anda kurang dari 12 bulan, apakah bayi tersebut sudah memperoleh imunisasi? a. Ya b. Tidak, Alasan ............................................................................................ 12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan ? a.ya b. tidak D. GIZI Pertanyaan No. 1 & 2 hanya diisi oleh keluarga yang saat ini mempunyai balita 1. Bagaimana status gizi balita Anda? (lihat dalam KMS) a. Gizi Normal b. Bawah Garis Merah (BGM) c. Gizi kurang (kurus) d. Gizi buruk e. Obesitas (kegemukan) 2. Apakah Anda menimbangkan balita setiap bulan di posyandu? a. Ya b. Tidak, Alasan ........................................................................................... 3. Apakah keluarga anda menggunakan garam beryodium ? a. Ya b. Tidak 4. Apakah selama kehamilan anda mengkonsumsi tablet tambah darah sebanyak 90 tablet ? a. Ya b. Tidak 5. Pada usia berapakah bayi anda mulai memberikan makanan pendamping ASI ( MP- ASI ) a. 6 bulan b. 1 tahun E. PENYAKIT MENULAR Dalam 3 bulan terakhir, Apakah ada anggota keluarga yang sakit? 1. Demam Berdarah (gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan) a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun b. Tidak 2. Diare ( gejala : BAB encer frek lebih dari 3x sehari kemar mandi , a. Ya b. Tidak 3. TBC / Flek Paru (gejala : batuk lama > 2 minggu, keringat dingin malam hari, berat badan turun) a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun b. Tidak 4. Jika ada gejala TBC apakah anda memeriksakan gejala ke faskes terdekat ? a. Ya b. Tidak



UPT Puskesmas Petapahan



Hal 2



5. Hepatitis (gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh) a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun b. Tidak 6. Pneumonia pada balita (gejala : sesak nafas, panas, batuk) a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun b. Tidak 7. Kusta (gejala : bercak putih mati rasa pada kulit, kecacatan pada tangan / kaki) a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun b. Tidak 8. Pernahkah anda digigit oleh binatang penular rabies ( GPHR) seperti : kucing, anjing, kera ) a. Ya, sebutkan … b. Tidak 9. Jika YA Tindakan apa yang anda lakukan pertama kali setelah kontak/ di gigit oleh hewan GPHR ? a. Cuci bersih pakai sabun di air mengalir b. Segera ke faskes untuk di suntik vaksin Rabies F. PENYAKIT TIDAK MENULAR 1. Apakah anda rutin memeriksakan kesehatan ke faskes atau posyandu terdekat tiap bulannya ? a. Ya b. Tidak , alasannya…. 2. Apakah saat ini Anda menderita penyakit Diabetes Mellitus (Kencing Manis) ? a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun b. Tidak 3. Jika anda menderita diabetes atau kencing manis , apakah rutin mengkonsumsi obat DM ? a. Ya b. tidak 4. Apakah Anda menderita penyakit Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi) ? a. Ya, Umur Penderita : ……… tahun b. Tidak 5. Jika anda menderita hipertensi atau tekanan darah tinggi, apakah rutin mengkonsumsi obat penurun tensi tiap hari ? a. Ya b. Tidak , alasannya… 6. Jika anda hipertensi yang terkontrol ( rutin mengkonsi obat) di manakah anda mendapatkan obat tensi ? a. Puskesmas / pustu b. Apotik 7. Apakah ada posbindu PTM ( Penyakit Tidak Menular ) di desa ? a. Ada b. Tidak ada c. Tidak tahu 8. Apakah anda dan keluarga memanfaatkan posbindu PTM ( Penyakit tidak menular) di desa ? a. Ya b. Tidak G. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN 1. Apakah keluarga anda memiliki asuransi kesehatan ? a. Bpjs/kis b. Asuransi kesehatan swasta c. Tidak sama sekali H. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA 1. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ? a. ya b. tidak 2. jika YA apakah merokok di dalam rumah ? a. ya b. tidak 3. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ? a. Ya. b. Tidak, alas an 4. Apakah menurut anda menggunakan masker, mencuci tangan dan menjaga jarak di masa pandemi ini wajib ? a. Ya b. Tidak 5. Apakah anda dan keluarga sudah menerima vaksinasi covid 19 ? a. Sudah b. Belum , alasannya…



--------------------- Terima Kasih -----------------------



UPT Puskesmas Petapahan



Hal 3