Kuesioner SMD [PDF]

Citation preview

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI



Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya. Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri



I. DATA KELUARGA 1. Nama KK 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Pendidikan 5. Pekerjaan 6. Anggota keluarga NO



Status dlm klrg



: ………………………………............................................. : …………………….........................................................… : L/P Agama : : ........................................................................................... : .......................................................................................... L/P



Umur



Pendidikan



NO



Status dlm klrg



Umur



Pendidikan



7. penghasilan bulan : Rp. ............... ......................



Jumlah per ............. ................... 8. Apakah penerima BLT



L/P



: 1. Ya



2. Tidak



A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN 1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?.................................... 2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta, Klinik Swasta) yang ada? a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke .................................... b. 1-5 km d. >10 km, ke .................................... 3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?...................................... 4. Apakah keluarga Anda adalah peserta : a. a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak b. b. AsuransiSwasta : 1. Ya 2. Tidak c. Tidak mengikuti sama sekali B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI 1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil?.................... a. Ya, lanjut ke no 2 b. Tidak, lanjut ke no 12 Jika ada ibu hamil, apakah mempunyai buku KMS KIA (warna pink) YA/TIDAK 2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ? a. Puskesmas b. Rumah sakit c. Bidan b. Dukun e. Rumah sendiri 3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?................................................ 4. Apakah Ibu hamil berencana untuk memberikan ASI segera setelah melahirkan (1 jam pertama) a. Ya b. Tidak, Alasan.................................. KHUSUS pertanyaanNo. 4 – 13 berlaku untuk 5 tahun terkahir 4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali? Bagi keluarga yang mempunyai bayi a. Ya b. Tidak, alasan : .................................................................. 5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ? Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil a. Ya, sebutkan : ..................................................................... b. Tidak 6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian : a. a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………...............……….............2. Tidak b. b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………...........................…2. Tidak c. c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ………...........................………2. Tidak d. Ibu melahirkan: 1. Ya, penyebabnya : …………............................ 2. Tidak 7. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, 3 kali/hari) 3 Hipertensi (Darah Tinggi) Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 130/90 mmHg 4 Demam Berdarah (Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan) 5 TBC (Flek paru) (Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari) 6 Demam Tifus (Gejala : demam > 5 hari, disertai nyeri perut) 7 Campak (Gabagen) 8 Hepatitis (Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh) 9 Varicella (Cacar Air) Diabetes Mellitus (Penyakit Gula) (Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 200 mg/dl) 10 Pneumoni (Balita) (Gejala : sesak nafas, panas, batuk)



TIDAK



D. RUMAH DAN LINGKUNGAN 1. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati?? Luas: ..............................m² 2. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) : Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki septi tank a. Ada sarana, memenuhi syarat c. Ada sarana, tidak memenuhi syarat b. Tidak adasarana,alasan ....................................................................................... 3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisa lebih dari satu) a. Sumur c. PDAM b. Sungai d. Lainnya,sebutkan : ........................................... 4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu) a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih) b. Tidak berasa, berbau dan atau keruh c. Lainnya, sebutkan .............................................................................................. 5. Kamar mandi yang dipakai keluarga : a. Ada, didalam rumah c. Ada, diluar rumah b. Tidak ada, alasan............................................................................................... 6. Jenis kamar mandi : a. Terbuka b. Tertutup 7. Lantai kamar mandi : a. Tanah c. Semen b. Ubin/keramik d. Lainnya,sebutkan........................................ 8. Pembuangan limbah kamar mandi : a. Tergenang di pekarangan c. Ke sawah atau kebun b. Ke selokan/sungai d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL c. Lainnya, sebutkan ................................................................................................ 9. Pembuangan sampah rumah tangga : a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup c. Tidak tersedia, alasan .......................................................................................... 10. Pembuangan sampah pekarangan :



2



a. Tersedia



b. Tidak tersedia, alasan ............................................................



11. Pembuangan air limbah dapur : a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL. b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................ 12. Jendela : a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar c. Tidak ada,.................................................................................................. 13. Ventilasi : a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi. b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi. c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ................................ 14. Lantai rumah : a. Tanah pada seluruh ruang / kamar b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah. c. Plester/semen pada selruh ruangan. d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar. e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan. f. Lainnya, sebutkan : ............................................................................................. 15. Ruang tidur : a. Terang dan tidak lembab c. Ada, tidak terang dan lembab b. Tidakada ruangtidur,alasan ............................................................................... 16. Atap rumah : a. Seng/genting b. Anyaman ijuk atau daun kelapa 17. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) : a. Asbes c. Triplek b. Anyaman bamboo d. Tanpa langit-langit 18. Kandang ternak : a. Terpisah dari rumah c. Menempel / menjadi satu dengan rumah b. Tidakpunya kandang,alasan ................................................................................ 19. Jenis hewan ternak : a. Unggas c. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau b. Ikan d. Lainnya,sebutkan : ........................................................ 20. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll) atau a. P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll) b. Ya, minimal 3 jenis. D. Ya, kurang dari 3 jenis. c. Tidak, alasan ......................................................................................................... 21. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan tubuh sehari hari. : a. Ya b. Tidak, alasan : .................................................................. 22. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti a. flu, masuk angin, batuk dll. C. Ya, b. Tidak pernah. E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA No Kegiatan 1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok? 2 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ? 3 Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari? 4 Apakahadaanggotakeluarga Anda yang minum Miras / Narkoba? 5 Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali? 6 Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari? 7 Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ? 8 Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ? 9 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ? 10 Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya? 11 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ? 12 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu? 13 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ? 14 Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ? 15 Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari? 16 Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah pilah sesuai jenisnya (organic, anorganik, sampah lainnya)



YA



TIDAK, ( Alasan)



3



F. EKONOMI 1. Berapakah rata-rata penghasilanseluruhanggotakeluargadalamsatubulan ? a. 800 per bulan 2. Berapakah rata-rata pengeluaranseluruhanggotakeluargadalamsatubulan ? a. < 1 juta per bulan b. 1-2 juta per bulan c. > 2 juta per bulan 3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga? a. Ya b. Tidak, alasan : .................................................................. 4. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan? a. Ya b. Tidak, alasan : .................................................................. 5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan? a. Ya b. Tidak, alasan : .................................................................. 6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi? a. Ya b. Tidak, alasan : .................................................................. H. KESEHATAN REMAJA 1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang? a. Pengangguran c. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani. b. Lainnya: .................................................................................... 2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan Sex bebas? a. Pernah b. Tidak 3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri? a. Ya b. Tidak, alasan : .................................................................. 4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah? a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga b. Berbicara ke teman c. Diam saja d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll) e. Lainnya ............................................................... 5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan terakhir? a. Pernah, topiknya ..................... b. Tidak 6. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda? a. Ada b. Tidak 7. Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif? a. Ya, Setiap kapan pertemuannya…………………………………………. b. Tidak I. KESEHATAN LANSIA 1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda? a. Ya b. Tidak 2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia? a. Ya b. Tidak, alasan : .................................................................. 3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia? a. Rematik/Asam urat b. Hipertensi (Darah tinggi) c. TBC d. Diabetes Melitus (Kencing Manis) 4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan Gejala .............................................................................







Apa harapan anda terhadap pelayanan kesehatan masyarakat Puskesmas Bakti Jaya ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ........................................................................ TERIMAKASIH BANYAK ATAS KERJASAMANYA UPT PKM BAKTI JAYA



4



J. Program Upaya Kesehatan Masyarakat Tanyakan kepada responden/warga tentang kepuasannya dan harapannya untuk masing-masing kegiatan program pada tabel. Pastikan responden mengisi kolom B6 (Harapan) dengan detail : 1.1. Program Kesehatan Gizi Masyarakat ProgramUpaya Promosi Kesehatan Beri Kegiatan (B1) Beritanda tanda√√ Belum Tahu Belum Puas Puas Belum Belum Kegiatan (B1) Tahu (B2) Tahu Tahu (B4) (B4) Puas Puas (B2) (B3) (B5) (B3) (B5) Penyuluhan dalam Pemantauan gedung Pertumbuhan Anak



Harapan (B6) Harapan (B6)



Pemberian Makanan Penyuluhan luar gedung Tambahan Tambahan Balita dengan Gizi Buruk Pembinaan PHBS di sekolah Vitamin A Pemberian



Pembinaan PHBS di Pemberian Tablet Fe Rumah Tangga pada Ibu Hamil 2. Program Pencegahan Penyakit dan Penyehatan Lingkungan (P2PL) Kegiatan Beri tanda √ Harapan (B1) program Pemantauan ASIlain Promkes yang Tahu Belum Puas Belum Harapan (B6) Eksklusif (B2) Tahu (B4) Puas (B3) (B5) Surveilans Pencegahan Penyakit Pemantauan Inisiasi Dini 2.Menyusui Program Imunisasi Kegiatan (B1) Beri tanda √ Tahu Belum Puas Belum Harapan (B6) Kunjungan Rumah (B2) Tahu (B4) Puas Pasien TB Pemberian TTD Rematri (B3) (B5) Pelayanan Imunisasi di Posyandu (imunisasi Pemantauan Kepatuhan dasar lengkap dan Minum ObatGaram Pemantauan imunsiasi boster) Beryodium Pelayanan Imunisasi di Puskesmas Pengambilan spesimen kontak serumah Pasangan Keluarga Sadar Gizi Bulan Imunisasi anak sekolah (BIAS) Pemeriksaan Jentik Pemantauan Bayi Berat Badan Lahir Rendah Harapan program Imunisasi yang lain Abatisasi Pemantauan Anemia Bumil Pemantauan kasus Pemberian PMT Bumil 3.Epidemiologi Program KIA dengan tren meningkat KEK Kegiatan (B1) Kunjungan rumah pasien diare denganKonseling dehidrasi Melakukan Pemeriksaan ANC Gizi



Tahu (B2)



Beri tanda √ Belum Puas Tahu (B4) (B3)



Belum Puas (B5)



Harapan (B6)



Penyuluhan Operasi Timbang



5 Harapan untuk program Gizi secara P2PL secarakeseluruhan keseluruhan



Deteksi Ibu Hamil dengan Risiko Tinggi



Pelayanan KB



Kunjungan Rumah Ibu Hamil



Kunjungan Rumah Ibu Nifas



Kunjungan Rumah Neonatal



Pemeriksaan IVA



Kelas Ibu Hamil



Konseling KB



Konseling Ibu Hamil



Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) Pelaksanaan Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak (DDTK) Pelaksanaan MTBS (Manajemen Terpadu Balita Sakit) Pelaksanaan Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja Harapan program KIA/KB yang lain



4. Program Kesehatan Lingkungan Kegiatan (B1) Beri tanda √ Tahu Belum Puas



Belum



Harapan (B6)



6



Tahu (B4) (B3) Pemantauan 3. ProgramCakupan Kesehatan Olah Raga Rumah Sehat Beri tanda √ Belum Kegiatan (B1) Tahu Puas Tahu (B2) (B4) (B3) Cakupan Jumlah Penduduk dengan Akses Air Minum Berkualitas Pemeriksaan kesehatan kelompok (B2)



Puas (B5)



Belum Puas (B5)



Harapan (B6)



Belum Puas (B5)



Harapan (B6)



Pemantauan Penduduk Harapan program yang memiliki Jamban Kesorga yang lain Sehat Persentase Tempattempat umum yang memenuhi syarat kesehatan Pemantauan Tempat Pengelolaan Makanan (menurut standar hygiene dan sanitasi) Harapan program Kesling yang lain



5. Program Perkesmas Kegiatan (B1)



Tahu (B2)



Beri tanda √ Belum Puas Tahu (B4) (B3)



Kunjungan ke keluarga binaan Harapan program Perkesmas yang lain



7