Kuesioner TTG Ispa [PDF]

Citation preview

LEMBAR KUESIONER Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk pengumpulan data tentang kejadian ISPA. Atas Partisipasinya kami ucapkan terima kasih. Petunjuk pengisian sebagai berikut : 1. Isilah titik-titik di bawah ini sesuai dengan jawaban atau kondisi responden. 2. Lingkari jawaban yang dipilih responden 3. Berilah ceklis ( √ ) pada salah satu kolom di lajur kanan, pada pilihan “Ya” atau “Tidak” sesuai keadaan anda. NO KUESIONER



:



TGL WAWANCARA



:



A. Identitas Responden (Ibu) 1. Nama



:



2. Alamat



:



3. Umur



:



tahun



4. Jumlah balita dalam keluarga : 5. Penghasilan Perbulan



orang



:



NO



ITEM



1



Dibawah UMR



2



Diatas UMR



YA



B. Identitas Balita 1. Nama



:



2. Umur



:



3. Jenis Kelamin



: L / P (dilingkari)



4. Berat Badan/Tinggi badan saat ini :



tahun



kg / cm



TIDAK



5. Pernahkah balita anda berada di bawah garis merah KMS pada 1 tahun terakhir ? Ya/Tidak 6. Apakah balita memiliki riwayat premature saat dilahirkan? Ya/Tidak 7. Apakah berat badan balita saat lahir ≥ 2500 gr ? Ya/Tidak Berat : .......... gr 8. Apakah balita mendapatkan ASI eksklusif pada 6 bulan pertama? (dikatakan ASI eksklusif jika bayi diberikan ASI saja tanpa susu formula sampai usia 6 bulan) ? Ya/Tidak 9. Apakah balita memiliki riwayat imunisasi lengkap (BCG, DPT, Polio, Campak, dan Hepatitis)? Ya/Tidak C. Kejadian ISPA NO 1



ITEM



YA



TIDAK



YA



TIDAK



Apakah pernah mengalami sakit batuk pilek/demam pada kurun waktu 1 tahun terakhir?



2



Apakah kejadian sakit batuk/pilek biasa tersebut lebih dari 14 hari?



3



Apakah balita anda mengalami kejadian sakit batuk/pilek lebih dari 2 kali dalam kurun waktu 1 tahun terakhir?



D. Faktor Perilaku NO 1



ITEM Apakah ada anggota keluarga yang memiliki kebiasaan merokok ?



2



Apakah merokok di dalam rumah ?



E. Faktor Lingkungan NO



ITEM



YA



1



Apakah kamar tidur dihuni lebih dari 2 orang ?



2



Apakah



jenis



lantai



rumah



anda



terbuat



dari



keramik/ubin ? 3



Apakah dinding rumah anda terbuat dari bahan permanen ?



4



Apakah rumah anda sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah ?



5



Apakah pada malam hari rumah anda menggunakan sumber penerangan berupa listrik ?



6



Apakah atap rumah terbuat dari atap genteng ?



7



Apakah ruangan dalam rumah anda berdebu ?



8



Apakah bahan bakar di dapur yang anda gunakan menghasilkan asap (kayu bakar, arang, daun) ?



9



Apakah lokasi rumah anda dekat dengan paparan penghasil polutan (jalan raya/ tempat penambangan) ?



10



Apakah air bersih yang digunakan keluarga anda berasal dari salah satu sumber air berikut ini yaitu : PDAM/sumur/pompa



gali/sumur



gali/mata



air



terlindung ? 11



Apakah penampungan air bersih anda tertutup ?



12



Apakah jarak rembesan tempat tinja (septic tank) dengan sumber air bersih (sumur) lebih dari 10 meter?



13



Apakah sampah dibuang pada tempat yang sudah disediakan ?



14



Apakah sampah yang ada dibersihkan setiap hari dimusnahkan dengan dibakar ?



15



Apakah saluran pembuangan limbah di rumah anda tertutup/dialirkan melalui perpipaan ?



16



Apakah jarak tempat pembuangan limbah rumah tangga jauh dari sumber air bersih (± 10 meter) ?



TIDAK



F. Faktor Pengetahuan ISPA NO



PERNYATAAN



1



Ispa merupakan penyakit infeksi yang menyerang



BENAR



SALAH



KADANG



TIDAK



-



PERNAH



saluran pernafasan 2



Batuk dan pilek merupakan salah satu gejala dari ISPA



3



Asap rokok dan asap kendaraan tidak menyebabkan batuk dan pilek



4



Demam selalu terjadi ketika anak terkena ISPA



5



ISPA merupakan salah satu penyakit menular



6



Banyak istirahat dan konsumsi air putih dapat mengurangi batuk pilek



7



Penularan ISPAdapat melalui udara dan percikan ludah



8



Jika anak tidak diberikan ASI Eksklusif akan beresiko tinggi terkena ISPA



9



Jika anak tidak diberikan imunisasi lengkap akan beresiko tinggi terkena ISPA



10



Dengan menggunakan masker ISPA dapat dicegah



G. Faktor Perilaku ISPA NO



PERNYATAAN



SELALU SERING



KADANG 1



Saya memberikan anak saya makanan yang cukup gizi



2



Jika anak saya kurang selera makan, saya selalu mencari tau faktor penyebabnya



3



Saya warung



menggunakan saat



anak



obat saya



menderita batuk 4



Saya membawa anak saya keposyandu atau puskesmas untuk imunisasi



5



Saya memasak dan mencuci tangan



menggunakan



air



bersih 6



Saya mengajak anak saya untuk



rajin



cuci



tangan



sebelum dan sesudah makan 7



Saya menjauhkan anak saya dari asap rokok ataupun asap dari pembakaran



8



Saya menutup mulut saya jika ingin batuk atau bersin



9



Jika ada anggota keluarga yang mengalami batuk pilek, saya akan menjauhkan anak saya



10



Saat sakit, saya selalu rajin memakai



masker



sehingga



anak saya tidak tertular 11



Apabila sembuh,



anak



saya



saya



mengontrol ke dokter



sudah selalu