Kuisioner Data Demografi [PDF]

Citation preview

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN LEMBAR KUISIONER No Kode Responden



:



Tanggal Pengisian



:



Wilayah Tempat Tinggal



:



Gresik Sidoarjo



Petunjuk Pengisian 1. 2. 3. 4. 5. I.



:



Lembar diisi oleh responden. Berilah tanda (√) pada kotak yang telah disediakan. Kolom kode tetap dibiarkan kosong. Apabila kurang jelas saudara berhak bertanya kepada peneliti. Mohon diteliti ulang agar tidak ada pertnyaan yang terlewatkan.



DATA DEMOGRAFI



KODE



1. Jenis Kelamin : Laki- laki Perempuan 2. Usian anda sekarang : ............ tahun 3. Pendidikan terakhir



:



SD/ sederajat SMP/ sederajat SMA/ sederajat D3 S1 4. Pekerjaan : Tidak bekerja



Buruh Pedagang/ Wiraswasta PNS Ibu rumah Tangga 5. Apa tipe keluarga anda ? Nuclear Family (ayah, ibu, anak) Extended Family (ayah, ibu, anak, kakek, nenek, paman,bibi dst) Dyad Family (suami, istri tanpa anak) Keluarga Lanjut Usia (suami istri usia >60 th tanpa anak tinggal serumah) II. TINGKAT PENGETAHUAN 1. Apakah penyakit Diabetes Mellitus disebut juga dengan penyakit kencing manis ? Iya Tidak 2. Penyakit Diabetes Mellitus adalah penyakit kelebihan kadar gula dalam darah ? Iya Tidak 3. Usia semakin bertambah atau semakin tua adalah faktor Yang menyebabkan penyakit Diabetes Mellitus ? Iya Tidak 4. Penyakit Diabetes Mellitus salah satunya juga bisa disebabkan karena kurang atau tidak adanya hormon insulin ? Iya Tidak 5. Berat badan atau kegemukan merupakan faktor-faktor Penyebab timbulnya penyakit Diabetes Mellitus ?



KODE



Iya Tidak



III. PELAYANAN KESEHATAN Petujuk pengisian :  Bacalah pertanyaan dibawah ini dengan seksama.  Berilah tanda Cheklist (X) pada salah satu jawaban yang sesuai dengan kondisi anda saat ini. 1. Apakah yang anda lakukan ketika ada anggota keluarga yang sakit ? a. Membawanya ke pelayanan kesehatan b. Membawanya ke dukun/ pengobatan alternatif c. Tidak membawa kemana-mana 2. Jika salah satu anggota keluarga ada yang sakit, apakah anda langsung membawanya berobat ? a. Iya b. Tidak 3. Dimana tempat pertama kali anda kunjungi ketika sakit ? a. Rumah Sakit b. Puskesmas c. Klinik d. Dokter Praktek 4. Apakah anda yakin dengan pengobatan yang diberikan oleh petugas kesehatan di pelayanan kesehatan ? a. Iya b. Kadang-kadang c. Tidak 5. Apakah anda selalu memanfaatkan pelayanan kesehatan yang tersedia ? a. Iya b. Kadang-kadang c. Tidak



IV. TUGAS KESEHATAN KELUARGA Petunjuk Pengisian : 1. Bacalah Pertanyaan di bawah dengan seksama



2. Berilah tanda Cheklist ( ) pada salah satu jawaban yang menurut Bapak/ Ibu tepat Kuesioner Penerapan Lima Tugas Kesehatan Keluarga



No



Pernyataan



Ya



Tidak



Setuju



Tidak Setuju



Keluarga mampu mengenal masalah Keluarga mengetahui bahwa ada yang menderita 1 Diabetes dalam keluarga 2 Diabetes adalah kelebihan kadar gula dalam darah 3 Diabetes merupakan penyakit yang sulit sembuh Merasa sering kencing, banyak minum dan sering haus 4 serta sering merasakan lapar dan lelah meski tidak ada aktivitas Diabetes adalah salah satu penyakit yang banyak 5 menimbulkan komplikasi Diabetes dapat di cegah dengan berolahraga untuk 6 memperlancar peredaran darah dan mengurangi obesitas Diabetes dapat teratasi dengan minum obat secara rutin 7 dan diet yang seimbang Diabetes dapat di turunkan dengan meminum obat 8 tradisional seperti rebusan daun salam dan buah ,mengkudu masak (pace) Diabetes dapat di atasi dengan mengurangi 9 mengkonsumsi gula, makanan dan minuman manis Meminum obat/ menyuntikkan insulin Diabetes 10 dilakukan setiap hari sebelum makan Keluarga mampu mengambil keputusan yang tepat No 11 12 13 14 15 16



Pernyataan Penyakit Diabetes Mellitus adalah penyakit yang berbahaya Penderita Diabetes Mellitus harus menjaga pola makan Gula darah perlu dikontrol secara rutin minimal satu bulan sekali Penderita Diabetes Mellitus tidak perlu minum obat secara terus menerus Penderita Diabetes Mellitus sebaiknya melakukan olahraga secara teratur Keluarga perlu membedakan menu makanan antara penderita Diabetes dan yang tidak Diabetes



Keluarga mampu merawat 17 18 19 20 21 22



Selalu



Sering



Jarang



Tidak Pernah



Selalu



Sering



Jarang



Tidak Pernah



Selalu



Sering



Jarang



Tidak Pernah



Keluarga aktif dalam merawat anggota keluarga yang mengalami Diabetes Mellitus Keluarga memeriksakan gula darah penderita setiap bulan Keluarga mencari pertolongan melakukan perawatan yang diperlukan anggota keluarga yang mengalami Diabetes Mellitus Keluarga menganjurkan untuk meminum obat secara teratur Keluarga memberikan makanan rendah gula dan karbohidrat kepada penderita Keluarga memisahkan menu makanan antara penderita diabetes dan yang tidak diabetes



Keluarga mampu memodifikasi lingkungan Keluarga memberikan lingkungan yang tidak berisik untuk dapat beristirahat Keluarga mengajak berkomunikasi dan 24 menanyakan keadaan penderita Keluarga mengajak klien untuk berolah 25 raga bersama Keluarga menyiapkan makanan yang 26 rendah gula dan arbohidrat yang cukup Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas 23



kesehatan Keluarga membiasakan diri sendiri maupun didalam keluarga untuk 27 memeriksakan gula darah setiap 1 bulan sekali Keluarga memberi kesempatan kepada 28 klien untuk memilih sendiri fasilitas pelayanan kesehatan yang diinginkannya Keluarga pergi ke dokter/ klinik 29 /puskesmas saat merasa badan tidak enak/ tanda-tanda gula darah tinggi saja Keluarga percaya pada tenaga kesehatan 30 yang ada di daerahnya