Kuisioner Deteksi Dini Hepatitis, Hiv Dan Syphilis [PDF]

Citation preview

KUISIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL Tanggal Registrasi



:



Kode Spesimen :



NIk



:



Nama



:



No. Telp/Hp



:



Tempat/Tgl Lahir



:



Umur Ibu



:



Pekerjaan



:



Tidak Bekerja



Jenis Pekerjaan



: 1. PNS 2. Swasta 3. Pedagang 4. Lainnya



Status Perkawinan



:



Kawin



Bekerja Cerai Hidup



Cerai Mati



Belum Kawin



Status GPA



0 : GRAVIDA………….0 PARTUS ……………. ABORTUS …………..



Umur Kehamilan



: ………………………. Minggu



Alamat



Tafsiran Persalinan



: _____________________________



Pendidikan Terakhir : 1. SD 2. SMTP



Nama Puskesmas



: _____________________________



: 3. SMTA 4. PT



DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK 1.



2.



Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Bila Ya, Gejalanya



:



Urine berwarna gelap (seperti teh)



:



Mata/kuku/kulit kuning



:



Gejala lainnya



:



Ya



Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ?



Tidak



Ya



Dimana : ___________ Tidak



-



HBsAg



Hasil : ………….



-



Anti HBs



Hasil: …………..



- Anti Hbe



Hasil : …………



-



Anti HBC



Hasil : ………….



- HBeAg



Hasil : …………



-



SGPT/ALT Hasil L …………



- HBV DNA



Hasil : …………



3.



Apakah pernah menerima transfuse darah atau produk darah ?



Ya



, Bila ya kapan :



Tidak



4.



Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah ?



Ya



, Bila ya kapan :



Tidak



5.



Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang :



6.



Apakah pernah menggunakan narkoba suntik :



Ya



, Bila ya kapan :



Tidak



7.



Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ?



Ya



, Bila ya kapan :



Tidak



8.



Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ?



1x



2x



Ya



, Bila ya kapan :



Orang



Tidak ada



3x



(Bila “Ya” lanjut ke pertanyaan no 8, bila “Tdk” lanjut ke no 9) 9.



Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah dengan



Tidak



Penderita Hep. B ? a.



Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hep B tsb?



b.



Bila “tdk” langsung ke no 10



10. Apakah pernah test HIV sebelumnya : a.



Bila “ya”, bagaimana hasilnya ?



Lainnya ……………



Pasangan



Ya



, Bila ya kapan :



Reaktif



Tidak Non reaktif



Bila”tdk” langsung ke no 11 b.



Bila reaktif, apakah pemeriksaan CD4



Ya



, Bila ya kapan :



Tidak



c.



Bila ya, bagaimana hasilnya :



≤ 350 sel/ml



d.



Apakah sudah mendapat ARV



Ya



, Bila ya kapan :



Tidak



Ya



, Bila ya kapan :



Tidak



≥ 350 sel/ml



11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS Dalam 1 bulan terakhir ?



Tanggal, ……………………….. PETUGAS PEWAWANCARA



( NIP. Ket : Centang (√) kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat



)