Kuisioner DM [PDF]

Citation preview

KUESIONER PENELITIAN TENTANG HUBUNGAN PENGETUHAN, SIKAP, DAN PERILAKU TERHADAP PENYAKIT DM Identitas 1. Tanggal pengisian kuesioner : 2. Nama



:



3. Umur



:



4. Jenis Kelamin



:



5. Pendidikan Terakhir



:



6. Alamat



:



Aspek Tingkat Pengetahuan Isilah dengan tanda ( √ ) Pernyataan yang menurut bapak/ibu paling yakini benar pada kuesioner



Keterangan B : Benar S : Salah



No. 1



Pertanyaan Penyakit Diabetes Mellitus adalah Penyakit kelebihan kadar gula dalam darah.



2



Penyakit Diabetes Mellitus salah satunya disebabkan oleh mengkonsumsi makanan yang mengandung asam.



3



Usia semakin bertambah atau semakin tua adalah faktor yang menyebabkan Penyakit Diabetes Mellitus.



4



Penyakit Diabetes Mellitus salah satunya juga bisa disebabkan karena kurang atau tidak adanya hormon insulin.



5



Umur, keturunan dari keluarga, dan berat badan/kegemukan merupakan faktor–faktor penyebab timbulnya



B



S



penyakit Diabetes Mellitus. 6



Salah satu gejala penyakit Diabetes Mellitus adalah sering buang air kecil.



7



Penglihatan kabur, mulut kering, dan berat badan menurun merupakan gejala-gejala penyakit Diabetes Mellitus.



8



Kerusakan organ ginjal dan Infeksi pada kaki hingga membusuk (luka tidak cepat sembuh) merupakan akibat penyakit Diabetes Mellitus. Merokok dan alkohol merupakan hal – hal yang harus



9



dihindari oleh penderita Diabetes Mellitus. 10



Direbus, dibakar, dan dikukus merupakan cara memasakak makanan yang dapat lebih menyebabkan penyakitDiabetes Melitus .



Aspek Pernyataan Sikap Isilah dengan tanda ( √ ) Pernyataan yang menurut bapak/ibu paling yakini benar pada kuesioner



Keterangan SS : Sangat Setuju S



: Setuju



TS : Tidak Setuju



No.



Pertanyaan



1.



Saya tidak merasa khawatir untuk mengkonsumsi makanan yang manis setiap hari



2.



Saya harus berolahraga secara teratur, minimal 30 menit tiga kali dalam seminggu



3.



Saya akan menjaga pola makan sehat dan seimbang



SS



S



TS



dengan makan makanan rendah gula dan tinggi serat 4.



Saya akan melakukan pemeriksakan gula darah secara rutin (1 bulan sekali)



5.



Menurut saya penyuluhan tentang penyakit Diabetes Melitus tidak diperlukan



6.



Saya harus menjaga berat badan saya agar tetap ideal



7.



Saya tidak suka mengkonsumsi makanan berserat seperti buah dan sayuran dari pada berbagai jenis makanan siap saji



8.



Saya lebih suka makan di rumah menggunakan nasi lauk pauk dan sayuran yang dimasak sendiri dibandingkan makan di tempat makan cepat saji



9.



Saya tidak menyukai aktivitas fisik rutin seperti berkebun atau membersihkan pekarangan rumah



10



Saya harus mengurangi makanan dan minuman yang manis



Aspek Pernyataan Perilaku Isilah dengan tanda ( √ ) Pernyataan yang menurut bapak/ibu paling yakini benar pada kuesioner Keterangan SS : Sangat Sering S : Sering K : Kadang-kadang J : Jarang TP: Tidak Pernah



NO 1



Pernyataan Saya berolahraga secara teratur seperti bersepeda, jogging, badminton atau lainnya.



SS



S



K



J



TS



Saya sering mencari informasi tentang penyakit 2



Diabetes Mellitus agar lebih mengetahui gejala, penyebab, akibat, dan cara pencegahan penyakit Diabetes Mellitus



3



Saya periksa kadar gula darah saya secara teratur. Saya selalu minum obat DM secara teratur jika



4



gula darah saya tinggi. Saya lebih memilih mengkonsumsi makanan



5



berserat seperti buah dan sayuran daripada makanan cepat saji Saya melakukan aktivitas fisik sehari-hari



6



seperti membersihkan pekarangan rumah dan berkebun



7



Saya mengkonsumsi kopi atau teh terutama pada saat bekerja. Saya mengganti cara memasak yang digoreng



8



menjadi cara memasak makanan dikukus atau direbus



9



10



Saya mengkonsumsi makanan dan minuman yang manis. Setelah makan saya lebih memilih minum air putih daripada minuman lain