Kuisioner Pelacakan-Kematian [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO



DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS SEKAR Jl. Raya Desa Sekar Kec. Sekar



SEKAR



KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL, NEONATAL, BAYI & BALITA A. IDENTITAS ORANG TUA 1. Nama ibu / ayah 2. Alamat lengkap 3. Umur orang tua 4. Pekerjaan orang tua 5. Status keluarga



: .........................../............................ : ......................................................... : ibu : th ayah : th : ibu : petani ayah : petani : Gakin Jamkesmas



B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN 1. Status kehamilan : G2 P1A0 2. Umur kehamilan ibu saat melahirkan bayi / balita ini : 40 mg 3. Immunisasi ibu : TT 1 : ya / tidak : TT 2 : ya / tidak : Tidak TT : ya / tidak 4. Berapa kali periksa kehamilan : 4 kali 5. Dimana periksa kehamilan : Bidan 6. Riwayat persalinan : Partus lama : ya / tidak : Ketuban Pecah Dini : ya / tidak : Perdarahan/ APH : ya / tidak : Penolong Persalinan : kelg/DTT/DT/Bidan/Dokter Dokter ahli/nakes lain : Air ketuban :U/J/K/M/D C. IDENTITAS NEONATAL, BAYI DAN BALITA 1. Nama : By. Ny......................... 2. Umur / Tanggal lahir : ....... bulan 0 th / ................................. 3. Jenis kelamin : Laki-laki / perempuan. 4. No urut kelahiran anak ini: Anak ke .............. 5. Berat lahir : .............. gram / tidak ditimbang. 6. Tanggal meninggal : 1 Agustus 2013 7. Umur waktu meninggal : ...... bln 0 th. D. RIWAYAT PENYAKIT 1. Keadaan pada waktu lahir: Kurus / Lebih kecil / Normal : Heart rate : ..... x /menit. : Kuat / Lemah, Ritmis / Aritmis : Respirasi : ..... x / menit. : Ritmis / Aritmis. 2. Sebelum meninggal, pernah ditolong : a. Tidak. : ya / tidak b. Dukun bayi. : ya / tidak c. Bidan swasta. : ya / tidak d. Perawat swasta. : ya / tidak e. Dokter swasta : ya / tidak f. Dokter spesialis. : ya / tidak 3. Tempat melahirkan : a. Rumah. : ya / tidak b. Puskesmas pembantu. : ya / tidak c. Puskesmas / rawat inap : ya / tidak d. Bidan Praktik swasta : ya / tidak



e. Rumah sakit Medika Mulya : ya / tidak f. Lain-lain : ................................................................................................................... 4. Apakah ada tanda-tanda sbb : a. Panas : Ada / tidak b. Sesak nafas : Ada / tidak c. Tersedak / aspirasi : Ada / tidak d. Kebiruan : Ada / Tidak e. Kejang-kejang : Ada / Tidak f. Mulut mecucu seperti ikan : Ada / Tidak g. Tiba-tiba tidak dapat menghisap : Ada / Tidak h. Luka / memar / bengkak : Ada / Tidak i. Anus : Ada / Tidak j. Cacat bawaan : Ada / Tidak Bila ada



: .................................................................



k. Diare l. Status KEP



: tidak : BBLR



E. TANGGAL PENERIMAAN LAPORAN KEMATIAN a. Tanggal menerima laporan kematian : 1 Agustus 2013 b. Tanggal pelaksanaan otopsi verbal : 2 Agustus 2013 c. Tempat meninggal :. F. KESIMPULAN Sebab kematian



: ......................................................................................... : ......................................................................................... Sekar, 2 Agustus 2013



Mengetahui : Kepala Puskesmas Sekar



Bidan/Perawat



Dr. Andik Sujatmika NIP : 19750702 200604 1 020



.................................................... NIP : .......................................