Lamp. 9 Surat Permintaan Alih Rawat DPJP [PDF]

Citation preview

Lampiran 9



RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646



SURAT PERMINTAAN ALIH RAWAT DPJP



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: diisi nama pasien



Umur/ jenis kelamin



: diisi umur / jenis kelamin



Alamat



: diisi alamat lengkap pasien



Menyatakan dengan sesungguhnya untuk permintaan alih rawat dari DPJP ……………………… ke DPJP……………………............................................................................................................. Terhadap diri saya sendiri/ anak/ istri/ suami/ ayah/ ibu/ saya dengan: Nama



: diisi nama lengkap pasien



Umur/ jenis kelamin



: diisi umur dan jenis kelamin pasien



Alamat



: diisi alamat lengkap pasien



Dirawat di



: diisi nama ruang pasien



No. RM



: diisi nomer rekam medik pasien



Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.



Lumajang , diisi Tgl, bln dan tahun Yang membuat pernyataan



DPJP I



(diisi TTD dan nm pasien/kel)



(diisi TTD dan Nama DPJP I) DPJP II



Saksi dari rumah sakit



Saksi dari keluarga pasien



(diisi TTD dan Nama DPJP II)



(diisi TTD dan nm saksi RS)



(diisi TTD dan nm saksi kel px)