Lampiran 1 KUESIONER [PDF]

Citation preview

Lampiran 1 KUESIONER FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB RENDAHNYA PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI IUD DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WAWOTOBI TAHUN 2015 Petunjuk Pengisian : 1. 2. 3. 4. 5.



Bacalah setiap item pertanyaan dan alternatif jawaban dengan seksama Silangilah jawaban yang saudara anggap benar Isilah semua item pertanyaan Mohon diperiksa kembali setiap jawaban yang telah saudara buat Kuesioner yang telah diisi lengkap mohon dikembalikan kepada peneliti



Identitas Responden 1 2 3 4 5 6 7



Nomer Reponden Nama Umur Ibu Agama Pendidikan Terakhir



: ……………………………. : ……………………………. : ……………………………. : Islam Kristen Hindu Budha : Tidak Sekolah SD SMP SMA Perguruan Tinggi Pekerjaan : PNS Wiraswasta Tidak Bekerja Jenis alat kontrasepsi yang dipakai sekarang : Pil Suntik KB Susuk/Implant Kondom Kontap/Sterilisasi IUD



A. Pengetahuan Responden Mengenail Alat Kontrasepsi IUD 1. Intra Uterine Devices (IUD) atau yang biasa dikenal dengan Spiral adalah a. Alat kontrasepsi yang dimasukkan ke dalam perut (0) b. Alat kontrasepsi yang dimasukkan ke dalam rahim (0) c. Salah satu alat kontrasepsi modern yang telah dirancang sedemikian rupa,diletakkan dalam kavum uteri sebagai usaha



kontrasepsi,



menghalangi fertilisasi, dan menyulitkan telur berimplantasi dalam uterus d. Tidak tahu 2.



(1) (0)



Tujuan dari penggunaan IUD adalah ... a. Untuk menimbulkan kehamilan (0) b. Untuk mengakhiri kehamilan (0) c. Untuk mencegah terjadinya kehamilan (1)



a. b. c.



d. Tidak tahu (0) 3. Jenis IUD ada bermacam-macam yaitu ... Jenis terbuka dan jenis tertutup (0) Jenis logam dan plastik (0) Berbentuk huruf T, angka 7, berbentuk spiral dan berbentuk sayap yang fleksibel (1)



d.



Tidak tahu 4.



(0) Ibu-ibu Pasangan Usia Subur (PUS) yang



tidak boleh menggunakan IUD adalah a. Ibu yang ingin menjarangkan kehamilannya b. Ibu yang menyusui c. Ibu yang sedang hamil d. Tidak tahu 5. Sedangkan Ibu



PUS



yang



(0) (0) (1) (0) boleh



menggunakanIUD adalah ... a. Sedang menyusui dan menginginkan kontrasepsi (1) b. Ibu yang sedang hamil (0) c. Ibu yang memiliki kelainan dalam rahim (0) d. Tidak tahu (0) 6. Berapa lama IUD bertahan dalam rahim ? a. 5 tahun (0) b. 7 tahun (0) c. 10 tahun (1) d. Tidak tahu (0) 7. Keuntungan yang diperoleh dari penggunaan IUD adalah ... a. Efektif segera setelah pemasangan (1) b. Metodenya jangka pendek (0) c. Menstruasi menjadi tidak teratur (0) d. Bersifat ekonomis, praktis, sederhana, aman dan tidak mempengaruhi ASI 8.



(0) Permasalahan umum yang terjadi dalam



penggunaan IUD adalah ... a. Tidak ada b. Haid tidak teratur c. Perdarahan (spotting) antar menstruasi d. Tidak tahu 9. Apakah penggunaan menyebabkan kehamilan ? a. Tidak bisa b. Ragu-ragu c. Bisa d. Tidak tahu



IUD



masih



(0) (0) (1) (0) bisa (0) (0) (1) (0)



10.



Kapan ibu pasangan usia subur (PUS) boleh



menggunakan IUD ? a. Setiap waktu selama bukan dalam siklus haid b. Saat melahirkan c. Selama 1-5 hari setelah senggama yang tidak dilindungi/setelah d. Tidak tahu B. Sikap Responden mengenail Alat Kontrasepsi IUD



(0) (0) (1) (0)



Petunjuk pengisian : di bawah ini mohon dijawab dengan memberikan tanda cheek list ( √ ) pada setiap kolom yang tersedia Keterangan : TS : tidak setuju



S : setuju



No Persyaratan 1. Program KB (Keluarga Berencana) wajib diikuti oleh ibu usia subur 2.



Tujuan dari Program KB (Keluarga Berencana) adalah untuk mensejahterakan keluarga



3.



Jumlah anak yang dianjurkan dalam program KB (Keluarga Berencana) adalah 2 orang



4.



Agama Anda memperbolehkan adanya program KB (Keluarga Berencana)



5.



IUD adalah kontrasepsi terbaik yang bisa digunakan oleh ibu usia subur



6.



Salah satu jenis dari IU yang digunakan saat ini adalah Copper T yang terbuat dari tembaga



7.



Salah satu keuntungan IUD adalah dapat digunakan dalam waktu yang lama (hingga 10 tahun)



8.



Salah satu kerugian IUD adalah haid terasa lebih lama dan banyak



9.



Keadaan ibu yang diperbolehkan menggunakan IUD adalah



setelah



melahirkan



dan



menginginkan



menggunakan kontrasepsi jangka panjang 10. IUD dipasang oleh seorang dokter atau bidan



S



TS



C. Motivasi Responden Mengenai Alat Kontrasepsi IUD Petunjuk pengisian : di bawah ini mohon dijawab dengan memberikan tanda cheek list ( √ ) pada setiap kolom yang tersedia Keterangan : TS : tidak setuju



S : setuju



No 1.



Pernyataan Saya



akan



menggunakan



S IUD



jika



sudah



mengetahui secara jelas tentang IUD 2.



Saya tidak menggunakan IUD karena tidak sesuai dengan kepercayaan yang saya anut



3.



Saya akan menggunakan IUD jika disuruh oleh petugas kesehatan



4.



Saya



tidak



menggunakan



IUD



karena



tidak



5.



diizinkan suami Saya akan menggunakan



IUD



karena



efek



sampingnya tidak berbahaya 6.



Saya tidak menggunakan IUD karena disekitar lingkungan tempat tinggal saya menganggap



7.



Saya tertarik menggunakan IUD karena sangat



8.



efektif Saya akan menggunakan



IUD



karena



banyak



teman saya yang menggunakannya 9.



Saya memakai IUD karena tidak perlu mengingat dan tidak perlu kawatir terjadi kehamilan



10.



Saya tidak akan memakai IUD karena memasang dan membukanya harus dilakukan oleh petugas kesehatan



TS