Lampiran 2 Surat Pemberitahuan Pelaksanaan Prolanis [PDF]

Citation preview

Garut, 22 Mei 2016 Nomor Hal Lampiran



: : Pemberitahuan Pelaksanaan Kegiatan Prolanis :



Yth. Kepala Cabang BPJS Kesehatan KCU Tasikmalaya Up. Unit MPKP di Tasikmalaya Dengan hormat, Bersama ini kami sampaikan bahwa kami FKTP U P T D Puskesmas Sukamulya bersedia untuk menjadi FKTP Pengelola Kegiatan Prolanis. Nama Klub Prolanis



Klub HT Sukamulya



Jenis Klub



Hipertensi



Jumlah Total Peserta



68 Orang



Jumlah Peserta DM*



0



Jumlah Peserta HT*



68



Nama Penanggungjawab Kegiatan No. Telp Penanggungjawab



Sri Rahayu, SKM.



No. Rekening Penanggungjawab Nama Pemilik Rekening



0077525882101



Nama Bank



BJB



Alamat email Pengelola Prolanis



[email protected]



081313282650



Sri Rahayu



Kegiatan Prolanis di FKTP kami akan diselenggarakan dengan jadwal kegiatan sebagai beikut: No



Jenis Kegiatan



1



Senam Prolanis



2



Edukasi Prolanis



3



SMS Gateway



4



Pengambilan Obat



5



Home Visit



6 7



Mentoring oleh dokter spesialis



Jadwal Kegiatan Setiap Jum’at diminggu ke-1 Setiap Jum’at diminggu ke-2 Setiap Jum’at diminggu ke-3diminggu Setiap ke-1 Setiap Jum’at Sehari Sebelum Pelaksanaan Kegiatan Senam ataupun Edukasi Peserta melakukan pengambilan langsung ke Apotek setiap 30 hari. Dilaksanakan sekali sebulan terhadap peserta yang tidak dapat mengikuti kegiatan selama tiga bulan berturutturut. Mengikuti undangan dari BPJS Kesehatan



Adapun nama-nama Peserta Prolanis kami sampaikan pada lampiran surat ini beserta Form Kesediaan dan foto copy Kartu BPJS Kesehatan masing-masing peserta. Berikut kami lampirkan juga fotocopy buku rekening penanggungjawab kegiatan Prolanis. Dengan ini kami bersedia dan siap menjadi FKTP Pengelola Prolanis. Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih. Pimpinan FKTP PKM Sukamulya Materai 6000



( H. Atik Rahmat, S.Sos., MKes.) NIP. 196710101988031004



Lampiran 2. Daftar Peserta Prolanis FKTP ………………………… No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50



Nama Peserta



No. Kartu BPJS Kes



Alamat



No. HP



Diagnosa



Mulai Terindikasi



Keterangan: - Kolom nama peserta diisi sesuai nama peserta pada Kartu BPJS Kesehatan -Kolom diagnosa penyakit disi dengan mengetik DM untuk Diabtes melitus dan HT untuk Hipertensi -kolom mulai terindikasi diisi dengan mengetik bulan dan tahun Contoh: Jan 2016