10 0 238 KB
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
KETERANGAN PERORANGAN 1.
Nomor Induk Kepegawaian (NIK)
2.
Nama
1271076010910002
*) 3.
Kabupaten/Kota Tempat Lahir *)
4. 5. 6. 7. 8. 9.
10.
11.
12.
Tanggal Lahir *) Jenis Kelamin Wanita Agama / Aliran Kepercayaan Islam Status Perkawinan Kawin E-Mail [email protected] Nomor Telepon / Handphone 081269528659 / 081260495938 a. Jalan Jl. Kapas 13 No. 59 LK-XVIII Simalingkar b. Kelurahan/Desa Mangga Alamat Rumah c. Kecamatan Medan Tuntungan d. Kabupaten/Kota Medan e. Provinsi Sumatera Utara a. Tinggi (cm) 155 cm b.Barat Badan (kg) 54 kg c. Rambut Hitam dan Lurus Keterangan d. Bentuk Muka Square / Persegi Badan e. Warna Kulit Putih f. Ciri Khas Lesung pipi di sebelah kiri g. Cacat Tubuh Kegemaran (Hobby)
Nonton, Traveling
*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam
II.
PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri STTB / IJAZAH No.
Tingkat
1
SD
2
SMP
3
SMA
4
Strata 1
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi
Akreditasi
Tempat
Nomor
MIS Amal Shaleh
Medan
DJ.II.1/02 18/MI.30/28/2003
SMP Negeri 31 SMA S Dharma Pancasila Universitas Negeri Medan
Medan
DN-07 DI 1413150
Medan
DN-07 Ma 0001745 10454/UM/FE/S/NR /2014
C
Medan
Gelar Pejabat Penandatangan
Tanggal 23 Juni 2003 26 Juni 2006 13 Juni 2009 14 Mei 2014
Depan
Belakang
Rosnani MR
Dra
-
Riko Marbun
-
S.Pd
Drs.
M,Pd
Prof. Dr.
M.Si
Ibrahim Daulay Ibnu Hajar
2. Kursus/latihan di dalam dan di luar negeri
No 1 2 3
Nama Kursus / Latihan
Grammar Stage I Extremely Limited User Go Go Talk Class
Lamanya Tanggal Mulai
Tanggal Selesai
10 Maret 2015 25 Maret 2015 25 Maret 2015
25 Maret 2015 10 April 2015 07 April 2015
Nomor
Tempat
3273/KR/ST.I/IV /2015 5062100415 -
Pare, Kediri Pare, Kediri Pare, Kediri
Institusi Penyelenggara Kresna English Language Institute Global English Mr Bob
III.
RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan dan golongan ruang pengajian Masa Kerja No
Instansi/Perusahaan
Jabatan
1 Rufus Sefirosu Shop
IV.
Admin
Surat Keputusan
Tanggal Mulai
Tanggal Selesai
1 September 2016
Januari 2019
Gaji Pokok
Nomor
Tanggal
-
-
2.200.000
Pejabat Penandatangan Megawati Tan Owner Rufus Sefirosu Shop
TANDA JASA / PENGHARGAAN
No
Nama Bintang / Lencana Penghargaan
Surat Keputusan Nomor
Tanggal
Tahun Perolehan
Nama Negara/Instansi yang memberikan
V.
RIWAYAT KELUARGA 1. Isteri/Suami
No
1
NIK
12712129129200 01
NIP**
-
NAMA
Ilham Hidayat
Tempat, Tanggal Lahir Medan, 29 Desember 1992
Pekerjaan / Posisi Jabatan
Pengawas Lapangan
Perusahaan / Institusi PT Nusajaya Abadi Sejahtera
Status Perkawinan
Kawin
Akte Nikah / Akte Cerai
216/14/VII /2018
Tanggal Menikah / Cerai / Meninggal
Status Hidup
06 Juli 2018
Hidup
2. Anak
No
NIK
NIP**
NAMA
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan / Posisi Jabatan
Perusahaan / Institusi
Status Hidup
3. Orang Tua Kandung
No
NIK
NIP**
1
1271072505600 002
1960052519900 81001 -
2
-
NAMA
Teratur, SH Almh. Mariana
Tempat, Tanggal Lahir Namo Rangkup, 25 Mei 1960 Tanjung Kasau, 21 April 1960
Pekerjaan / Posisi Jabatan
Perusahaan / Institusi
Pensiunan PNS
Kantor Camat Medan Petisah
Hidup
-
-
Meninggal
Pekerjaan / Posisi Jabatan
Perusahaan / Institusi
Status Hidup
Mandor
PT RAPP
Hidup
Administrasi
PT. Bank Sumut SMA Dharma Pancasila
Hidup
Status Hidup
4. Saudara Kandung
No
1 2 3
NIK 1271072910870 002 1271072904890 001 1271073107020 001
NIP**
NAMA
Asrul Safril Ketaren Dedy Syahdan Ketaren Adrian Sahry Ketaren
Tempat, Tanggal Lahir Namorambe, 29 Oktober 1987 Medan, 29 April 1989 Medan, 31 Juli 2002
Pelajar
Hidup
5. Bapak / ibu mertua
No
1 2
VI.
NIP**
NAMA
1271210808600 001 1271215102680 001
Ian Suyanto Sulasmi
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan / Posisi Jabatan
Bahgunung, 08 Agustus 1960 Medan, 11 Februari 1968
Wiraswasta Ibu Rumah Tangga
Perusahaan / Institusi
Status Hidup
Hidup -
Hidup
KETERANGAN ORGANISASI
No
VII.
NIK
Nama Organisasi
Jabatan Organisasi
Masa Kerja Tanggal Mulai
Tanggal Selesai
Tempat
Pemimpin Organisasi
KETERANGAN LAIN-LAIN NO
NAMA KETERANGAN
1
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2
SURAT KETERANGAN SEHAT
NOMOR
SURAT KETERANGAN TANGGAL
SKCK/YANMAS/3.889/I/YAN. 2.3./2019/SAT INTELKAM
17 Januari 2019
YM.01.02.65.509 / I / 2019
15 Januari 2019
PEJABAT MASANA, S.Sos / Kepala Kepolisian Resor Kota Besar Medan dr. Asdar Masniari Lubis / Tim Medical Chek Up
3
SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA 1901150280 / 768239
4
15 Januari 2019
RSUP. H. ADAM MALIK dr. Ferry Adhibrata / Dokter RSUP H. ADAM MALIK
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.
Medan , 22 Januari 2019 Yang membuat
MATERAI 6000
( PERHATIAN: 1. Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam. 2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
Sri Ayuna Ketaren
)