Lap Bulanan Pangkalan [PDF]

Citation preview

LAPORAN BULANAN SUB PENYALUR / PANGKALAN LPG 3 KG (BERSUBSIDI) Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pangkalan LPG 3 kg : No Registrasi Pangkalan : Alamat : Periode Pelaporan : Bulan Tahun 2017 Agen Penyuplai : Menyatakan bahwa kami benar-benar telah menerima dan menyalurkan Tabung LPG ukuran 3 kg kepada konsumen LPG 3 kg Rumah Tangga dan Usaha Mikro selama 1 (satu) bulan periode laporan sebagai berikut : Jumlah Stok awal bulan Jumlah Penerimaan dari Agen Jumlah Penyaluran :



: :



Jumlah Stok akhir bulan Terbilang



:



tabung isi tabung isi tabung isi tabung isi atau



: tabung isi



Demikian laporan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang sebenar-benarnya dan telah sesuai dengan logbook Pangkalan LPG 3 kg. Kami bersedia dikenai sanksi sesuai ketentuan yang berlaku apabila terdapat kesalahan dalam penyaluran LPG 3 kg besubsidi. Kab. Kepahiang, ………-……… Pangkalan,



Mengetahui, Agen LPG 3 kg



(………………………………………………) (……………………………………………….)



Laporan dibuat Lembar ke-1 Lembar ke-2 Lembar ke-3



rangkap 3 (tanda tangan dan stempel asli) : Untuk Agen : Untuk Konsultan Verifikasi Subsidi – Migas : Untuk Pangkalan



NB: (Formulir dapat diperbanyak untuk diisi dan dapat ditulis secara manual)