14 0 133 KB
STATUS ORANG SAKIT SMF ILMUKEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN RS. HAJI MEDAN
1. IDENTITAS a. Identitas Pasien - Nama - Jenis Kelamin - Umur - Agama - Suku - Pekerjaan - Pendidikan - Alamat - Nomor RM - Tanggal Masuk - Pukul
b.
Identitas Suami - Nama - Jenis Kelamin - Umur - Agama - Suku - Pekerjaan - Pendidikan - Alamat
: Ny. R : Perempuan : 32 Tahun : Islam : Batak : IRT : SLTA : Jl. Ambai No 17, Medan : 23.41.01 : 13 Juni 2015 : 10.00 WIB
: Tn. S : Laki-Laki : 34 Tahun : Islam : Batak : Wiraswasta : SLTA : Jl. Ambai No 17, Medan
2. ANAMNESA Ny. R, 32th, P3A0, Batak, Islam, SLTA, IRT i/d Tn.S, 33th, Batak, Islam, SLTA, Wiraswasta, datang ke RS Haji Medan pada tanggal 13 Juli 2015 pukul 10.00 WIB dengan : KU
: Keluar darah dari kemaluan setelah melahirkan
26
Telaah
: Hal ini dialami pasien sejak 1 hari yang lalu. Pasien sebelumnya telah melahirkan di bidan.
RPT
: (-)
RPO
: (-)
BAK
: (-)
BAB
: (-)
a. Riwayat Menstruasi - Menarche : 11 tahun - Siklus : 25- 26 hari - Haid : 6-7 hari - Banyaknya : 3-4 x pembalut/hari - Dismenorhea : (+) b. Riwayat Persalinan : P3 A0 1. Laki-laki, 3200 gram, PSP, Bidan, Klinik, Sehat. 2. Perempuan, 3300 gram, PSP, Bidan, Klinik, Sehat. 3. Laki-laki, 2700 gram, PSP, Bidan, Klinik, Sehat. c. Riwayat operasi : (-)
3. PEMERIKSAAN FISIK a. Status present - Sens : CM - TD : 100/50 mmHg - HR : 80 x/i - RR : 20 x/i - T : 360C - BB : 57kg - Gizi : Baik
Anemis Ikterik Dyspnoe Sianosis Oedem
: (-/-) : (-/-) : (-) : (-) : (-)
b. Status Generalisata - Kepala : Normal ,Terlihat pucat (+) - Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-) - Leher : Kelenjar thyroid : dalam batas normal - Thorax : Cor : Bunyi Jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-) Pulmo: Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-) 27
-
Abdomen : Membesar : (-) Hepar : DBN Lien : DBN Nyeri tekan : (-) Peristaltic usus : (+) - Fundus uteri : 3 jari di bawah pusar - Kelenjar inguinal : DBN - Genitalia eksterna : DBN c. Status Ginekologis 1. Pemeriksaan Inspekulo Portio : Licin Erosi : (-) Darah : (+) Livide : (-) Fluor albus : (-) Massa : (-) 2. Pemeriksaan Dalam (VT) - Uterus : Posisi : antefleksi Konsistensi : normal (lunak) Besarnya : uterus teraba normal Nyeri tekan : (-) Mobilitas : mobile - Porsio : Bentuk: normal contact bleeding : (-) pembukaan : (-) sakit waktu digerakkan : (+) - Cavum douglasi : Tidak menonjol - Parametria : Kanan lemas dan kiri lemas. - Adnexa : kanan tidak teraba massa dan kiri tidak teraba massa. - Vagina : tanda- tanda peradangan (+), lokiarubra (+), darah (+)
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG USG TAS: a. Hasil laboratorium tanggal 13-06-2015 pukul 10.12 wib
28
Hematologi Darahrutin Hemoglobin Hitung eritrosit Hitung leukosit Hematokrit Hitung trombosit
Nilai 8,8 3,1 3,900 25,8 122.000
NilaiRujukansatuan 12 – 16 g/dl 3,9 - 5,6 10*5/µl 4,000- 11,000 /µl 36-47 % 150,000-450,000 /µl
Index eritrosit MCV MCH MCHC
82,8 28,6 34,6
80 – 96 27 – 31 30 – 34
Hitung jenis leukosit Eosinofil Basofil N.Stab N. Seg Limfosit Monosit LED
2 0 0 75 21 2 41
1–3 0–1 2– 6 53–75 20–45 4–8 0-20
fL pg % % % % % % % mm/jam
b. Hasil laboratorium tanggal 14-06-2015 pukul 12.05 wib Hematologi Darahrutin
Nilai
29
NilaiRujukansatuan
Hemoglobin Hitung eritrosit Hitung leukosit Hematokrit Hitung trombosit
9,8 3,2 14,700 27,1 100.000
12 – 16 3,9 - 5,6 4,000- 11,000 36-47 150,000-450,000
Index eritrosit MCV MCH MCHC
85,3 30,8 36,1
80 – 96 27 – 31 30 – 34
Hitung jenis leukosit Eosinofil Basofil N.Stab N. Seg Limfosit Monosit LED
1 0 0 75 5 19 16
1–3 0–1 2– 6 53–75 20–45 4–8 0-20
g/dl 10*5/µl /µl % /µl
fL pg % % % % % % % mm/jam
5. Diagnosa Post Partum Hemorraghe 6. FOLLOW UP a. Follow up tanggal 13 Juni 2015 - KU : Perdarahan post partum (+), tampak pucat (+) - Telaah : Pasien datang dengan keluhan perdarahan post partum di bidan + pukul 07.50 WIB. Pasien melahirkan anak ke 3, pasien -
-
tampak pucat. Status present : TD : 100/50mmHg HR : 98x/i RR : 20x/i T : 35,6ºC A : Post Partum Hemorraghe a/i post PSP + NH1 Th/ : IVFD NaCl cor 1 flash Inj. Vit. K 1 amp Inj. Ranitidin 1 amp
30
b. Follow Up tanggal 14 Juni 2015 pukul 06.00 WIB - Status Present Sensorium : Compos Mentis Anemis TD : 100/50 mmHg Ikterik : (-) HR : 80x/menit Dyspnoe : (-) RR : 20x/menit Sianosis : (-) T : 36ºC Oedem : (-) - Status Lokalisata Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) P/V : (-) TFU : 3 Jari di bawah umbilicus Kontraksi : (+) kuat BAB : (-) BAK : via kateter - A : Post Partum Hemorraghe a/i Post PSP + NH2 - Th/ : IVFD RL : 20gtt/menit Cefadroxil : 2x500mg Asam mefenamat : 3x500mg Grahabion : 1x1 Methergin tab : 3x1
c. Follow up tanggal 15 Juni 2015 - Status Present : Sensorium : Compos Mentis TD : 110/80 mmHg HR : 84x/menit RR : 20x/menit T : 36,5ºC - Status Lokalisata Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) P/V : (-), liochia rubra (+) 31
Anemis Ikterik Dyspnoe Sianosis Oedem
: (-) : (-) : (-) : (-) : (-)
: (-)
TFU : 3 Jari di bawah umbilicus Kontraksi : (+) kuat BAB : (-) , Flatus (+) BAK : (-) - A : Post Partum Hemorraghe a/i Post PSP + NH3 - Th/ : Cefadroxil : 2x500mg Asam mefenamat : 3x500mg Grahabion : 1x1 Methergin : tab 3x1
32