![Laporan Audit Internal Ukp [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/laporan-audit-internal-ukp.jpg)
16 0 474 KB
LAPORAN AUDIT INTERNAL UKP PUSKESMAS KEBOAN KABUPATEN JOMBANG TAHUN 2016
I.
Latar Belakang Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan melalui interaksi secara sistematis (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang berujung pada penarikan kesimpulan), objektif dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat dengan cara membandingkan antar standar yang telah disepakati bersama dengan apa yang dilaksanakan/diterapkan di lapangan. Audit merupakan proses yang sistematis, mandiri, dan terdokumentasi untuk memperoleh bukti audit dan menilai secara objektif untuk menentukan sejauh mana kriteria audit telah dipenuhi. Kriteria audit adalah kriteria yang digunakan untuk melakukan audit berdasarkan standar yang digunakan dalam penilaian audit. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen. Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen. Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.
II.
Tujuan audit Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan Admen, UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja
III.
Lingkup audit Pelayanan UKP: 1. Loket/ Pendaftaran 2. Poli Umum/ BP 3. Poli Gigi 4. UGD
1
5. Poli KIA/ KB 6. Poli Gizi 7. Kamar Obat 8. Laboratorium
IV.
Objek audit: 1. Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya 2. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP 3. Capaian kinerja pelayanan 4. Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V.
Standar/Kriteria yang digunakan 1. Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana) 2. SOP yang prioritas 3. Standar kinerja (standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien) 4. Standar akreditasi (misalnya: pelayanan pengobatan, pelayanan UGD, pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pelayanan gizi, dsb)
VI.
Auditor Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang terdiri dari: Ketua
: dr. Tita Rif’atul Mahmudah
Sekeretaris : Aviolita Brilian Sari, Amd.Keb Anggota
: Aminatiningsih, Amd.Kep Udi Astuti, Amd.Kep
VII.
Proses Audit -
Dilaksanakan pada bulan Oktober-November 2016 sesuai dengan rencana audit (terlampir)
-
Bertempat di unit masing-masing
-
Menggunakan metode wawancara, telaah dokumen, dan pengamatan langsung
2
-
VIII.
Menggunakan cek list atau daftar tilik sesuai metode yang digunakan (terlampir )
Hasil dan analisa hasil audit Hasil audit dari masing-masing program secara singkat sebagai berikut, dengan analisa dari berbagai temuan yang ada (terlampir): 1. Poli Umum / BP Target waktu pelayanan yang kurang sesuai (> 5 menit) Pengkajian pasien kurang sesuai dengan standar 2. Poli Gigi Belum ada perawat gigi di poli gigi Peralatan di poli gigi kurang lengkap 3. UGD Perawat yang bertugas di UGD dan rawat inap kurang Peralatan di UGD kurang lengkap Pelaksanaan tindakan penjahitan luka kurang sesuai SOP Pelaksanaan tindakan pemasangan infus kurang sesuai SOP 4. Poli Gizi Belum ada pemberian gizi pada pasien rawat inap Belum ada pengawasan terhadap pemberian gizi pasien rawat inap Petugas gizi yang ada belum terlibat dalam visite pasien rawat inap SDM di Poli Gizi tidak sesuai standar kompetensi 5. Unit Obat Jumlah petugas di unit obat kurang Pemantauan depo obat di unit lain (UGD) kurang rutin Penanganan obat kadaluarsa beum sesuai standar Belum dilakukan pengajuan obat insidental jika persediaan obat habis di pertengahan bulan 6. Laboratorium Jumlah petugas di unit laboratorium kurang Penyimpanan reagen laboratorium kurang sesuai Peralatan di laboratorium kurang lengkap 7. Loket/ Pendaftaran
3
Pengisian identitas pada rekam medis kurang lengkap 8. Poli KIA/ KB Kunjungan ANC (terpadu) yang rendah Blangko format MTBS kadang tidak diisi Pengisian blangko format MTBS kurang lengkap Data kunjungan dan penyakit pada MTBS belum dipetakan/ divisualisasikan Belum ada jadwal jaga di poli KIA
IX.
Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati bersama dengan auditee
No 1
2
3
4
Program Poli umum
Poli Gigi
UGD
Poli Gizi
Rekomendasi
Batas Waktu
a. Melakukan pemeriksaan yang efektif dan membuat daftar kode diagnosa tersering yang up to date
1 minggu
b. Menanyakan riwayat penyakit keluarga yang memiliki penyakit yang sama dan mencatat dalam rekam medis
1 minggu
a. Mengusulkan tenaga perawat gigi ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
1 minggu
b. Mengajukan kebutuhan peralatan ke bendahara JKN
1 bulan
a. Mengusulkan tenaga perawat tambahan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
1 minggu
b. Mengajukan kebutuhan peralatan ke bendahara JKN
1 bulan
c. Melakukan KIE (jenis tindakan, manfaat, resiko, dan komplikasi) sebelum melakukan tindakan
1 minggu
d. Melakukan pencatatan tanggal pemasangan infus di setiap pasien yang mendapat tindakan infus
1 hari
a. MOU dengan catering luar untuk pemberian gizi pasien rawat inap
1 bulan
b. Membuat SOP Pengawasan Pemberian Gizi pasien rawat inap
3 hari
4
5
6
7
Kamar Obat
Laboratorium
Loket/ Pendaftaran
8
Poli KIA/ KB
c. Mengajukan pelatihan pemberian gizi untuk petugas gizi yang ada
1 minggu
d. Mengusulkan tenaga petugas gizi ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
1 minggu
a. Mengusulkan tenaga apoteker 1orang ke 1 minggu Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang b. Membuat buku pemantauan obat harian yang dilaksanakan oleh petugas obat
2 minggu
c. Membuat pengajuan penanganan obat kadaluarsa ke dinas kesehatan, dan jika memisahkan penyimpanan obat yg kadaluarsa tersebut
2 minggu
d. Melakukan pengajuan obat insidental mulai bulan depan jika terdapat obat yang habis di pertengahan bulan
3 minggu
e. Membuat etiket obat
1 minggu
a. Mengusulkan tenaga laboratorium ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
1 bulan
b. Membuat SOP pengelolaan reagen c. Memperbaiki penyimpanan reagen di laboratorium
2 minggu
d. Mengajukan kebutuhan peralatan ke bendahara JKN dan bendahara Barang
1 bulan
Mengisi identitas pada rekam medis secara lengkap
1 bulan
a. Melengkapi kantong kehamilan dari masing-masing desa
1 minggu
b. Membuat jadwal petugas di poli KIA dan mengingatkan petugas untuk selalu mengisi form MTBS
1 minggu
c. Melengkapi form MTBS yang ada
2 minggu
d. Membuat grafik kunjungan dan grafik penyakit MTBS
2 minggu
e. Mengingatkan kembali petugas untuk selalu siap jika ada pasien dating ke poli KIA, meskipun memiliki tugas tambahan yang lain
1 minggu
5
Lampiran 1 DAFTAR TILIK UNIT POLI UMUM/ BP A. Target Waktu Pelayanan di BP No
Tanggal pelayanan
Nama Pasien
Waktu pelayanan < 5 menit Ya Tidak
Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Jumlah Pertanyaan terbuka: Menurut Anda, kendala apa saja yang menyebabkan pelayanan lama (> 5 menit)?..............................
B. Menilai Kesesuaian Pengkajian Pasien dengan Standar No
Kegiatan
Ya
1
Petugas memanggil pasien sesuai urutan buku masuk,
2
Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis,
3
Jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan dengan unit pendaftaran,
4
Petugas melakukan anamnesa yang meliputi: a. Keluhan yg dirasakan pasien saat ini b. Berapa lama keluhan dirasakan
6
Tidak Ket
c. Riwayat penyakit sebelumnya d. Riwayat makanan dan aktifitas yang sebelum nya dilakukan e. Riwayat keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah f.
Riwayat alergi khususnya alergi obat
5
Petugas melakukan pemeriksaan fisik
6
Petugas membuat rencana terapi
7
Petugas mencatat hasil kajian dalam rekam medik pasien
Jumlah
7
DAFTAR TILIK UNIT POLI GIGI A. Telaah Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan perawat gigi No
Kegiatan
Ya
1
Apakah terdapat tenaga perawat gigi di poli gigi?
2
Apakah petugas di poli gigi tersebut sesuai dengan persyaratan
Tidak Ket
kompetensi yang ada? 3
Apakah sudah ada SK pendelegasian wewenang dari dokter gigi kepada petugas tersebut?
4
Apakah sudah dilakukan pengusulan tenaga perawat gigi yang sesuai dengan persyaratan kompetensi?
Jumlah B. Menilai kelengkapan sarana poli gigi sesuai standar (sesuai Permenkes no 75 tahun 2014)
C. Menilai waktu buka pelayanan poli gigi No
Hari/ tanggal
Jam buka layanan (08.00-11.30) Ya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Jumlah
8
Tidak
Ket
DAFTAR TILIK WAWANCARA UGD A. Jumlah petugas di UGD No 1
Kegiatan
Ya
Tidak Ket
Ya
Tidak Ket
Apakah jumlah perawat yang bertugas di UGD sudah sesuai standar (Rasio jumlah total perawat dengan jumlah tempat tidur 1:2 sesuai Standar Puskesmas rawat inap)?
2
Jika jumlah petugas kurang, apakah sudah dilakukan pengusulan/ pengajuan petugas tambahan?
3
Apakah dengan jumlah petugas saat ini dirasa mencukupi untuk melaksanakan seluruh uraian tugas yang ada?
Jumlah
B. Menilai kesesuaian pelaksanaan tindakan penjahitan luka dengan standar No
Kegiatan
1
Pasien luka dibawa ke ruang UGD,
2
Petugas menjelaskan kepada pasien dana tau keluarga mengenai tindakan yang akan dilakukan, manfaat, resiko, dan komplikasi serta akibat jika tindakan tidak dilakukan
3
Petugas mempersiapkan alat anestesi lokal dan alat hecting yang sudah disterilkan,
4
Petugas memposisikan pasien sesuai bagian tubuh yang akan dilakukan tindakan
5
Petugas mencuci tangan dan menggunakan alat pelindung diri (handscoen steril, masker, dll sesuai kebutuhan)
6
Petugas melakukan antiseptik pada daerah luka,
7
Petugas memasang duk steril di daerah yang akan dilakukan tindakan
8
Petugas melakukan anestesi dengan lidokain 20% / lidokain Comp disekitar tepi luka,
9
Petugas membersihkan luka dengan cairan antiseptik sesuai kebutuhan (alkohol, povidon iodine, H2O2)
10
Petugas menjahit luka dengan jarum yang telah diisi benang dan dijepit dengan needle holder,
11
Petugas mengevaluasi hasil jahitan,
12
Petugas membersihkan jahitan dengan povidon iodin 10%,
13
Petugas menutup luka dengan kasa steril dan plester,
14
Petugas membereskan peralatan
15
Petugas melepas APD dan mencuci tangan
9
16
Petugas memberikan edukasi kepada pasien mengenai perawatan luka dirumah dan waktu kontrol,
17
Petugas memberikan resep Antibiotik dan anti nyeri
18
Petugas mencatat kegiatan yang dilakukan dalam rekam medis pasien
Jumlah
C. Menilai kelengkapan sarana prasarana ruang UGD sesuai standar (sesuai Permenkes no 75 tahun 2014)
D. Menilai kesesuaian pelaksanaan tindakan pemasangan infus dengan standar No
Kegiatan
Ya
1
Petugas mencuci tangan,
2
Petugas menyiapkan alat – alat dan bahan dalam bak instrumen steril,
3
Petugas Memberi tahu maksud tindakan kepada pasien
4
Petugas Mengatur posisi pasien
5
Memasang perlak & alasnya dibawah angota tubuh yang akan dipasang infus
6
Membuka tutup botol cairan,
7
Membuka infus set, lalu ditusukkan ke botol infus & menggantung botol cairan pada standard infus, kemudian udara dalam slang infus dikeluarkan dengan cara mengalirkan cairan sampai seluruh slang terisi cairan,Tetesan air terisi setengahnya, kemudian slang infus diklem jarum ditutup kembali
8
Memasang tourniquet pada lengan pasien bagian atas
9
Mendesinfeksi dengan kapas alkohol pada permukaan kulit yang akan ditusuk, kemudian jarum ditusukkan kedalam vena, dengan lubang jarum menghadap keatas
10
Bila sudah yakin jarum infus masuk kedalarn vena Fiksasi kateter intravena dengan handsaplas dibawah pangkal Jarum dan diplester
11
Menyambung slang infus, kemudian tourniquet dilepaskan klem dilonggarkan untuk rnelihat kelancaran tetesan cairan
12
Mengatur tetesan cairan sesuai dengan program pengobatan
13
Memasang bidai bila diperlukan dan mengatur posisi anggota tubuh agar cairan infus berjalan lancar
14
Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai
15
Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
16
Petugas merapikan alat dan bahan
17
Petugas mencatat tanggal pemasangan infus di plaster infus
10
Tidak Ket
18
Catat pemberian infus secara rinci dalam lembar catatan Keperawatan antara lain : Tanggal, hari, jam memulainya pemasangan infus Macam dan jumlah cairan/obat, serta jumlah tetesan/menit Penggantian botol dan jenis cairan (jam tanggal Penggantian) Reaksi pasien Nama petugas yang melaksanakan
19
Petugas mencuci tangan
Jumlah
11
DAFTAR TILIK WAWANCARA POLI GIZI A. Pemberian gizi pada pasien rawat inap No 1
Kegiatan
Ya
Tidak Ket
Ya
Tidak Ket
Apakah sudah melakukan MOU dengan dapur/ catering luar untuk pemberian gizi?
2
Apakah sudah dilakukan pengawasan terhadap gizi yang diberikan kepada pasien rawat inap?
3
Apakah sudah dilakukan pengecekan terhadap setiap makanan yang dimakan oleh pasien rawat inap?
4
Apakah sudah SOP yang mengatur pengawasan terhadap gizi yang diberikan kepada pasien rawat inap?
5
Apakah sudah SOP yang mengatur pemberian gizi kepada pasien rawat inap?
Jumlah
B. Keterlibatan petugas gizi pada visite pasien rawat inap No
Kegiatan
1
Apakah sudah dilakukan visite gizi pada pasien rawat inap?
2
Apakah sudah dilakukan konseling gizi terhadap pasien rawat inap?
3
Apakah sudah dilakukan pengkajian gizi di rekam medis pasien rawat inap?
4
Apakah sudah dilakukan pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan sendiri?
Jumlah
C. Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan petugas gizi No
Kegiatan
Ya
1
Apakah terdapat tenaga petugas gizi di puskesmas?
2
Apakah petugas gizi tersebut sesuai dengan persyaratan kompetensi yang ada?
3
Apakah sudah dilakukan pengusulan tenaga petugas gizi yang sesuai dengan persyaratan kompetensi?
Jumlah
12
Tidak Ket
DAFTAR TILIK WAWANCARA UNIT OBAT A. Menilai SDM di Kamar Obat No 1
Kegiatan
Ya
Tidak Ket
Ya
Tidak Ket
Apakah jumlah petugas obat yang bertugas sudah sesuai standar (1 orang apoteker & 1 orang asisten apoteker sesuai Standar Puskesmas rawat inap)?
2
Jika jumlah petugas kurang, apakah sudah dilakukan pengusulan/ pengajuan petugas tambahan?
3
Apakah dengan jumlah petugas saat ini dirasa mencukupi untuk melaksanakan seluruh uraian tugas yang ada?
Jumlah
B. Pendataan depo obat di unit lain (IGD, Ruang Bersalin) No
Kegiatan
1
Apakah terdapat depo obat di unit lain selain kamar obat?
2
Apakah dilakukan pendataan dan pemantauan obat secara berkala di unit-unit tersebut?
3
Apakah pendataan dan pemantauan obat dilakukan setiap hari?
4
Apakah pendataan dan pemantauan obat tersebut dilakukan secara langsung oleh petugas obat?
Jumlah Pertanyaan terbuka: Menurut anda, kesulitan apa yang dihadapi jika pendataan dan pemantauan obat di unit lain dilakukan setiap hari?.....................................................................................................................................................
C. Menilai proses penanganan obat kadaluarsa No
Kegiatan
Ya
1
Apakah terdapat SOP penanganan obat kadaluarsa?
2
Apakah terdapat obat kadaluarsa saat ini?
3
Apakah sudah pernah melakukan penanganan obat kadaluarsa sesuai SOP?
4
Apakah sudah pernah melakukan pengajuan penanganan obat kadaluarsa ke dinas kesehatan?
13
Tidak Ket
5
Apakah sudah pernah ada jawaban dari dinas kesehatan terkait penanganan obat
Jumlah
D. Proses pengajuan obat yang habis di akhir bulan dan di pertengahan bulan No
Kegiatan
Ya
1
Apakah terdapat SOP pemesanan obat?
2
Apakah petugas obat juga melakukan pemesanan obat secara
Tidak Ket
insidental jika obat habis di pertengahan bulan ? 3
Apakah ada data obat yang seringkali habis di pertengahan bulan?
4
Apakah bisa dilakukan peningkatan jumlah pemesanan obat untuk bulan berikutnya, jika diketahui pemakaian obat tersebut meningkat pada bulan sebelumnya?
Jumlah Pertanyaan terbuka: Menurut anda, kendala apa yang dihadapi dalam pemesanan obat, khususnya pemesanan obat di pertengahan bulan?........................................................................................................................................
E. Menilai kelengkapan sarana prasarana kamar obat sesuai standar (sesuai Permenkes no 75 tahun 2014)
14
DAFTAR TILIK WAWANCARA UNIT LABORATORIUM A. Jumlah Petugas di Unit Laboratorium No 1
Kegiatan
Ya
Tidak Ket
Ya
Tidak Ket
Apakah jumlah petugas laboratorium yang bertugas sudah sesuai standar (2 orang analis sesuai Standar Puskesmas rawat inap)?
2
Jika jumlah petugas kurang, apakah sudah dilakukan pengusulan/ pengajuan petugas tambahan?
3
Apakah dengan jumlah petugas saat ini dirasa mencukupi untuk melaksanakan seluruh uraian tugas yang ada?
Jumlah
B. Penyimpanan dan pelabelan reagen di ruang laboratorium No
Kegiatan
1
Apakah terdapat SOP penyimpanan dan distribusi reagensia?
2
Apakah tersedia lemari khusus untuk menyimpan reagensia laborat?
3
Apakah terdapat daftar reagensia yang digunakan di laboratorium?
4
Apakah reagen di laborat sudah diberi label masing-masing?
5
Adakah reagensia yang didistribusikan diluar laboratorium?
Jumlah
C. Menilai kelengkapan sarana prasarana ruang laboratorium sesuai standar (sesuai Permenkes no 75 tahun 2014)
15
DAFTAR TILIK UNIT PENDAFTARAN/ LOKET
A. Kelengkapan Pengisisan Identitas pada Rekam Medis (observasi) No
Daftar tilik sesuai SK Isi Rekam Medis
1
Nama lengkap pasien
2
Tanggal lahir pasien
3
Jenis Kelamin pasien
4
Alamat pasien
5
Pekerjaan pasien
Ya
Tidak Ket
Jumlah Pertanyaan terbuka: Menurut Anda, upaya apa saja yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kelengkapan pengisian identitas pada rekam medis?.............................................................................................................
16
DAFTAR TILIK WAWANCARA POLI KIA A. Kunjungan ANC yang rendah di Poli KIA No
Kegiatan
1
Apakah ada target kunjungan ANC di poli KIA?
2
Apakah jumlah kunjungan ANC sudah sesuai dengan target tersebut?
3
Apakah jumlah ibu hamil di masing-masing desa sudah dipetakan?
4
Adakah kantong kehamilana disini?
5
Apakah kantong kehamilan di-update secara berkala?
6
Apakah sudah dilakukan penyuluhan mengenai ANC kepada
Ya
Tidak Ket
Ya
Tidak Ket
Ya
Tidak Ket
masyarakat? 7
Apakah ada ibu hamil yang tidak melakukan ANC di puskesmas dan polindes?
8
Apakah sudah dilakukan pelacakan ibu hamil yang tidak melakukan ANC di puskesmas atau polindes?
Jumlah
B. Pelaksanaan MTBS pada balita sakit No
Kegiatan
1
Apakah setiap pasien balita yang datang ke Puskesmas selalu
2
dimasukkan ke Poli MTBS?
3
Adakah register khusus untuk Poli MTBS?
4
Apakah form MTBS disii setiap kali ada kunjungan balita sakit?
5
Apakah form MTBS sudah diisi dengan lengkap?
6
Apakah penanganan balita sakit sudah sesuai dengan panduan bagan MTBS?
7
Adakah pendataan penyakit pada balita di poli MTBS?
Jumlah C. Menilai kelengkapan sarana poli KIA sesuai standar (sesuai Permenkes no 75 tahun 2014)
D. Jumlah petugas/ bidan yang bertugas di Poli KIA dan Ruang Bersalin No 1
Kegiatan Apakah jumlah petugas/ bidan yang bertugas di poli KIA sudah sesuai standar (5 orang sesuai Standar Puskesmas rawat inap)?
2
17
Jika jumlah petugas kurang, apakah sudah dilakukan pengusulan/ 3
pengajuan bidan tambahan?
4
Apakah terdapat jadwal jaga bidan di poli KIA dan Ruang Bersalin? Apakah jadwal tersebut sudah dilaksanakan?
Jumlah
E. Kunjungan pasien KB di Poli KIA/ KB No
Kegiatan
Ya
1
Adakah target jumlah kunjungan peserta KB di Puskesmas?
2
Apakah jumlah kunjungan peserta KB di poli KIA sudah sesuai
3
target?
4
Apakah obat dan alat KB selalu tersedia di Poli KIA?
5
Adakah obat dan atau alat KB yang tidak habis setiap bulannya? Apakah sudah pernah dilakukan penyuluhan tentang KB (mengapa harus KB, keamanan KB, efek samping KB) di Puskesmas?
Jumlah
18
Tidak Ket
RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT Unit yang diperiksa
: Poli Umum/ BP
Tanggal Pemeriksaan
: 26 September 2016
No
1
2
Uraian Ketidaksesuaian
Target waktu pelayanan yang kurang sesuai (> 5 menit)
Pengkajian pasien kurang sesuai dengan standar
Bukti bukti obyektif
Pengamatan langsung
Pengamatan langsung
Standar/ kriteria yang digunakan
Sasaran mutu layanan klinis
SOP Pengkajian pasien
Analisis
Tindakan Perbaikan
Pemeriksaan pasien anak dan lansia membutuhkan waktu yang lama
Melakukan pemeriksaan yang efektif
Pembuatan rujukan yang lama karena kesulitan dalam pencarian kode diagnose rujukan Petugas belum menanyakan riwayat penyakit keluarga yang memiliki penyakit yang sama
19
Tindakan Pencegahan
Target waktu penyelesaian
-
1 minggu
-
1 minggu
Membuat daftar kode diagnosa tersering yang up to date Menanyakan riwayat penyakit keluarga yang memiliki penyakit yang sama dan mencatat dalam rekam medis
Unit yang diperiksa
: Poli Gigi
Tanggal Pemeriksaan
: 26 September 2016
No
1
2
Uraian Ketidaksesuaian
Bukti bukti obyektif
Standar/ kriteria yang digunakan
Analisis
Tindakan Perbaikan
Tindakan Pencegahan
Target waktu penyelesaian
Belum ada perawat gigi di poli gigi
Data kepegawaian puskesmas
Buku Standar Puskesmas
Petugas yang ada bukan perawat gigi, tetapi perawat
Mengusulkan tenaga perawat gigi ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
-
1 minggu
Peralatan di poli gigi kurang lengkap
Data inventaris barang di Poli Gigi
Permenkes no. 75 tahun 2014
Peralatan di poli gigi banyak yang belum ada atau rusak
Mengajukan kebutuhan peralatan ke bendahara JKN
-
1 bulan
20
Unit yang diperiksa
: UGD
Tanggal Pemeriksaan
: 27 September 2016
No
1
2
3
4
Uraian Ketidaksesuaian
Bukti bukti obyektif
Standar/ kriteria yang digunakan
Analisis
Tindakan Perbaikan
Tindakan Pencegahan
Target waktu penyelesaian
Mengusulkan tenaga perawat tambahan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
-
1 minggu
Perawat yang bertugas di UGD dan rawat inap kurang
Data kepegawaian puskesmas
Buku Standar Puskesmas
Perawat di UGD dan rawat inap berjumlah 9 orang (Standar UGD 3 orang dan rwat inap 11 orang perawat pelaksana)
Peralatan di UGD kurang lengkap
Data inventaris barang di UGD
Permenkes no. 75 tahun 2014
Peralatan di UGD banyak yang belum ada atau rusak
Mengajukan kebutuhan peralatan ke bendahara JKN
-
1 bulan
SOP Penjahitan luka
Petugas belum melakukan KIE sebelum melakukan tindakan
Melakukan KIE (jenis tindakan, manfaat, resiko, dan komplikasi) sebelum melakukan tindakan
-
1 minggu
Petugas belum mecatat tanggal pemasangan infus di plaster infus
Melakukan pencatatan tanggal pemasangan infus di setiap pasien yang mendapat tindakan infus
-
1 hari
Pelaksanaan tindakan penjahitan luka kurang sesuai SOP
Pelaksanaan tindakan pemasangan infus kurang sesuai SOP
Pengamatan langsung
Pengamatan langsung
SOP pemasangan infus
21
Unit yang diperiksa
: Poli Gizi
Tanggal Pemeriksaan
: 27 September 2016
No
Uraian Ketidaksesuaian
Bukti bukti obyektif
Standar/ kriteria yang digunakan
Analisis
Tindakan Perbaikan
Tindakan Pencegahan
Target waktu penyelesaian
1
Belum ada pemberian gizi pada pasien rawat inap
Pengamatan langsung
Buku Standar Puskesmas
Belum ada dapur, dan belum ada petugas gizi (ahli gizi) di puskesmas
MOU dengan catering luar untuk pemberian gizi pasien rawat inap
-
1 bulan
2
Belum ada pengawasan terhadap pemberian gizi pasien rawat inap
Rekam medis
Instrumen Akreditasi Puskesmas
Belum ada SOP Pengawasan Pemberian Gizi
Membuat SOP Pengawasan Pemberian Gizi pasien rawat inap
-
3 hari
Instrumen Akreditasi Puskesmas
Petugas gizi yang ada bukan merupakan ahli gizi, sehingga kesulitan dalam melaksanakan visite gizi
Mengajukan pelatihan pemberian gizi untuk petugas gizi yang ada
-
1 minggu
Buku Standar Puskesmas
Penanggungjawab program gizi merupakan bidan, dan tidak ada petugas gizi (fungsional nutrisionis)
Mengusulkan tenaga petugas gizi ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
-
1 minggu
3
4
Petugas gizi yang ada belum terlibat dalam visite pasien rawat inap
SDM di Poli Gizi tidak sesuai
Rekam medis
Data kepegawaian puskesmas
22
Unit yang diperiksa
: Unit Obat
Tanggal Pemeriksaan
: 26 September 2016
Uraian Ketidaksesuaian
Bukti bukti obyektif
Standar/ kriteria yang digunakan
Analisis
Tindakan Perbaikan
Tindakan Pencegahan
Target waktu penyelesaian
1
Jumlah petugas di unit obat kurang
Data kepegawaian puskesmas
Buku Standar Puskesmas
Petugas obat hanya 1 orang (asisten apoteker)
Mengusulkan tenaga apoteker 1orang ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
Menugaskan 1 orang administrasi untuk membantu petugas obat (sementara)
1 minggu
2
Pemantauan depo obat di unit lain (UGD) kurang rutin
Laporan pemantauan obat UGD
SOP Pemantauan Obat
Pemantauan obat seharusnya dilakukan setiap hari, bukan setiap bulan
Membuat buku pemantauan obat harian yang dilaksanakan oleh petugas obat
-
2 minggu
3
Penanganan obat kadaluarsa beum sesuai standar
Kelengkapan berita acara penanganan obat kadaluarsa
Instrumen Akreditasi Puskesmas EP 8.2.3
Sudah pernah mengajukan penanganan obat kadaluarsa ke dinas kesehatan, tapi belum ada bukti tertulisnya
Membuat pengajuan penanganan obat kadaluarsa ke dinas kesehatan, dan jika memisahkan penyimpanan obat yg kadaluarsa tersebut
-
2 minggu
4
Belum dilakukan pengajuan obat insidental jika persediaan obat habis di pertengahan bulan
Kelengkapan laporan pengajuan obat
Instrumen Akreditasi Puskesmas EP 8.2.1
Petugas belum pernah melakukan pengajuan obat insidental karena
Melakukan pengajuan obat insidental mulai bulan depan jika terdapat obat yang
-
3 minggu
No
23
5
Belum ada etiket obat di kamar obat
Kelengkapan sarana prasarana kamar obat
Buku Standar Puskesmas
keterbatasan tenaga dan jarak yang jauh
habis di pertengahan bulan
Selama ini keterangan penggunaan obat tidak ditulis di etiket
Membuat etiket obat
24
-
1 minggu
Unit yang diperiksa
: Unit Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan
: 27 September 2016
No
1
Uraian Ketidaksesuaian
Bukti bukti obyektif
Jumlah petugas di unit laboratorium kurang
Data kepegawaian puskesmas
2
Penyimpanan reagen laboratorium kurang sesuai
Pengamatan langsung
3
Peralatan di laboratorium kurang lengkap
Data inventaris barang di laboratorium
Standar/ kriteria yang digunakan
Buku Standar Puskesmas
SOP Pengelolaan Reagen
Permenkes no. 75 tahun 2014
Analisis
Tindakan Perbaikan
Tindakan Pencegahan
Target waktu penyelesaian
Petugas laboratorium hanya 1 orang
Mengusulkan tenaga laboratorium ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
-
1 bulan
-
2 minggu
-
1 bulan
Belum ada SOP pengelolaan reagen
Membuat SOP pengelolaan reagen
Penyimpanan reagen belum ditempatkan di tempat khusus
Memperbaiki penyimpanan reagen di laboratorium
Peralatan di Laboratorium beberapa belum ada
Mengajukan kebutuhan peralatan ke bendahara JKN dan bendahara Barang
25
Unit yang diperiksa
: Unit Pendaftaran / Loket
Tanggal Pemeriksaan
: 4 Oktober 2016
No
Uraian Ketidaksesuaian
1
Pengisian identitas pada rekam medis kurang lengkap
Bukti bukti obyektif
Standar/ kriteria yang digunakan
Analisis
Tindakan Perbaikan
Tindakan Pencegahan
Target waktu penyelesaian
Rekam medis
SK isi rekam medis
Petugas kurang teliti dalam mengisi identitas secara lengkap
Mengisi identitas pada rekam medis secara lengkap
Melakukan evaluasi kelengkapan rekam medis secara berkala
1 bulan
26
Unit yang diperiksa
: Poli KIA/ KB
Tanggal Pemeriksaan
: 4 Oktober 2016
No
Uraian Ketidaksesuaian
Bukti bukti obyektif
Standar/ kriteria yang digunakan
Jumlah K1 dan K4 yang sedikit,
Tindakan Perbaikan
Tindakan Pencegahan
Target waktu penyelesaian
Melengkapi kantong kehamilan dari masingmasing desa
Tetap melaksanakan penyuluhan dan himbauan untuk melakukan ANC terpadu di Puskesmas
1 minggu
Membuat jadwal petugas di poli KIA dan mengingatkan petugas untuk selalu mengisi form MTBS
Memisahkan poli MTBS dengan poli KIA, dengan penanggungjawab tersendiri
1 minggu
Kunjungan ANC (terpadu) yang rendah
Buku register kunjungan
2
Blangko format MTBS kadang tidak diisi
Blangko format MTBS tahun 2016
Panduan pelaksanaan MTBS
Jumlah petugas yang terbatas dan poli MTBS masih jadi satu dengan poli KIA
3
Pengisian blangko format MTBS kurang lengkap
Blangko format MTBS tahun 2016
Panduan pelaksanaan MTBS
Patugas terkadang buru-buru dan kurang teliti dalam mengisi form MTBS
Melengkapi form MTBS yang ada
Mengingatkan petugas untuk selalu 2 minggu melengkapi form MTBS
4
Data kunjungan dan penyakit pada MTBS belum dipetakan/ divisualisasikan
Data MTBS tahun 2016
Panduan pelaksanaan MTBS
Belum dibuat grafik kunjungan MTBS di poli KIA
Membuat grafik kunjungan dan grafik penyakit MTBS
-
1
Target kunjungan ANC terpadu
Analisis
Pemetaan ibu hamil tidak up to date
27
2 minggu
5
Belum ada jadwal jaga di poli KIA
Pengamatan langsung
Buku Standar Puskesmas
Jumlah petugas sudah sesuai standar, tetapi masing-masing memiliki tugas tambahan sehingga tidak standby di poli KIA
28
Mengingatkan kembali petugas untuk selalu siap jika ada pasien dating ke poli KIA, meskipun memiliki tugas tambahan yang lain
-
1 minggu
