Laporan Bulanan Program P2 Kusta [PDF]

Citation preview

LAPORAN BULANAN PROGRAM P2 KUSTA Puskesmas : ……………………………..



Bulan : ……………………………



Jumlah Desa di Wilayah Pusk : …………………………



Tahun : …………………………..



Jumlah Desa yang ada kasus kusta : …………………………..



Kabupaten : Kolaka Utara



I. PENEMUAN PENDERITA BARU 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



PB < 15 th



Penemuan penderita baru dari pemeriksaan kontak Penemuan penderita baru dari pemeriksaan aktif lain (RVS,LEC,CS) Penemuan penderita baru dari pemeriksaan anak sekolah Penemuan penderita baru secara pasif / sukarela Jumlah penderita baru Penderita baru yang cacat tingkat I Penderita baru yang cacat tingkat II Penderita baru perempuan



> 15 th



MB < 15 th > 15 th



PB



II. PENGOBATAN MDT



MB



1. Jumlah penderita masih dalam pengobatan MDT akhir bulan lalu 2. Jumlah penderita yang berobat kembali karena Relaps, Default dll 3. Jumlah pengurangan penderita a. RFT b. Default c. Lain-lain (Pindah dan Meninggal) 4. Jumlah penderita yang masih MDT pada akhir bulan ini (I.5 + II.2 + II.2)- II.3 III. JUMLAH PENDERITA YANG MENGALAMI REAKSI BULAN INI a. Reaksi berat b. ENL berat berulang dan ENL setelah RFT IV. IDENTITAS PENGOBATAN MDT PENEMUAN PENDERITA BARU Umur N Nama Penderita Alamat Tgl Mulai Diobati o L P 1 2 3 4 5 Ket : Status Penderita (Baru, Relaps, Setelah Default atau Pindahan)



Tipe (PB/MB)



Status Penderita



Tk. Cacat Awal



No. Reg



Tingkat Cacat Awal : (0, 1 atau 2)



V. IDENTITAS PENDERITA YANG RFT, DEFAULT, MENINGGAL DAN PINDAH No



Nama Penderita



Umur L P



Alamat



Tgl Mulai Diobati



1 2 3 4 Ket : Status Penderita (RFT, Default, Meninggal atau Pindah)



Tipe (PB/MB)



Status Penderita



Tk. Cacat Awal



No. Reg



Tingkat Cacat Akhir : (0, 1 atau 2)



VI. STOK OBAT MDT DI PUSKESMAS 1. Jumlah blister 2. Jumlah blister yang kadaluwarsa 3. Jumlah blister yang kadaluwarsa dalam tahun berjalan Mengetahui



…………………………………………..20



Kepala Puskesmas ………………………



Programer P2 Kusta



(……………………………………………………)



(……………………………………………………..)



NIP.



NIP.