LAPORAN Direk Coombs Test [PDF]

Citation preview

LAPORAN PRAKTIKUM TRANSFUSI DARAH PEMERIKSAAN DIRECT COOMB’S TEST



KELOMPOK III ANGGOTA : PUTU RINA WIDHIASIH



P07134014002



KOMANG OKTARINA PUTRI



P07134014004



LUH PUTU DEVI KARTIKA



P07134014006



I DEWA AYU RIANITA PUTRI



P07134014010



LUH KADEK SUCIARI



P07134014012



NI PUTU PURI ARTINI



P07134014014



NI MADE ANDINI DEWI



P07134014016



VITRI ANASTASIA IRIANTO



P07134014020



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN D-III ANALIS KESEHATAN TAHUN 2016



PEMERIKSAAN DIRECT COOMB’S TEST Hari, tanggal praktikum : Selasa, 7 Juni 2016 Tempat praktikum : Laboratorium Hematologi I.



TUJUAN a. Tujuan Instruksional Umum Mahasiswa dapat memahami teknik/cara pemeriksaan direct coomb’s test b. Tujuan Instruksional Khusus 1. Untuk dapat melakukan pemeriksaan comb’s test 2. Untuk dapat menetapkan ada atau tidaknya antibody yang coated pada sel darah merah pasien



II.



METODE Metode yang digunakan dalam pemeriksaan uji silang serasi adalah metode aglutinasi langsung



III.



PRINSIP Antibodi yang sudah coated dengan antibodi in vivo ditambahkan dengan anti human globulin akan menghasilkan aglutinasi.



IV.



DASAR TEORI a. Darah Darah adalah sejenis jaringan ikat yang sel-selnya (elemen pembentuk) tertahan



dan dibawa dalam matriks cairan (plasma). Jumlah darah yang ada pada tubuh kita yaitu sekitar sepertiga belas berat tubuh orang dewasa atau sekitar 4 atau 5 liter. Fungsi utama dari darah adalah mengangkut oksigen yang diperlukan oleh sel-sel diseluruh tubuh. Darah juga menyuplai jaringan tubuh dengan nutrisi, mengangkut zat-zat sisa metabolisme, dan mengandung berbagai bahan penyusun sistem imun yang bertujuan mempertahankan tubuh dari berbagai penyakit Darah terdiri daripada beberapa jenis korpuskula yang membentuk 45% bagian dari darah. Bagian 55% yang lain berupa cairan kekuningan yang membentuk medium cairan darah yang disebut plasma darah. Plasma darah tersusun atas 90% air yang mengandung sari makanan, protein, hormon, dan endapan kotoran selain sel-sel darah. Sel darah terdiri dari tiga jenis yaitu eritrosit, leukosit dan trombosit (Hamzah,nurhayati. 2012). b.



Sel Darah Merah



Sel darah merah merupakan sel yang berbentuk pipih menyerupai donat yang dihasilkan di sumsum tulang. Dalam setiap 1 cm kubik darah terdapat 5,5 juta sel. Ratarata umur eritrosit adalah 120 hari. Semakin tua umur sel maka semakin rapuh, kehilangan bentuk, dan ukurannya menyusut menjadi sepertiga ukuran mula-mula. Sel darah merah mengandung hemoglobin yang kaya akan zat besi. Warnanya yang merah cerah disebabkan oleh oksigen yang diserap dari paru-paru. Pada saat darah mengalir ke seluruh tubuh, hemoglobin melepaskan oksigen ke sel dan mengikat karbon dioksida. Sel darah merah yang tua akhirnya akan pecah menjadi partikel-partikel kecil di dalam hati dan limpa. Hati menyimpan kandungan zat besi dari hemoglobin yang kemudian diangkut oleh darah ke sumsum tulang untuk membentuk sel darah merah yang baru. c. Antiglobulin Test Pada tahun 1945 Mourant, Coombs dan Race menemukan pemeriksaan untuk mendeteksi antibodi yang tidak beraglutinasi atau antibodi yang menyelimuti sel darah merah dalam serum. Pemeriksaan yang sama dilakukan juga untuk mendeteksi atau memperlihatkan penyelubungan (coating) sel darah merah invivo dengan antibodi dan komplemen dengan melakukan pemeriksaan antiglobulin test. Antiglobulin test ada dua bentuk, yaitu Direk Antiglobulin Test (DAT) atau disebut juga Direct Coombs Test (DCT) dan Indirect Antiglobulin Test (IAT) atau disebut Indirect Coombs Test (ICT).  Direct Coombs Test Direk Coombs Test merupakan tes untuk mendeteksi antibodi atau komplemen yang menyelubungi sel darah merah Invivo dengan menggunakan AHG (Anti Human Globulin), terutama IgG dan V3d. Umumnya pemeriksaan ini digunakan untuk mendeteksi penyakit autoimun oleh karena reaksi tranfusi.  Indirect Coombs Test Indirect Coombs Test merupakan tes untuk mendeteksi reaksi antara sel darah merah dengan antibodi atau komplemen yang melekat/menyelubungi pada sel darah merah invitro. Serum pasien diinkubasikan pada sel darah merah lalu sel darah merah dicuci dengan saline dan ditambahkan AHG. Aglutinasi setelah penambahan AHG memiliki makna bahwa serum mengandung antibodi yang reaktif dengan antigen pada sel darah merah. Pemeriksaan ini dapat digunakan pada pemeriksaan skrining identifikasi antibodi dan uji silang serasi. Berikut merupakan mekanisme Direct dan Indirect Coombs Test



d. Direct Coombs Test Direct Coombs test merupakan suatu tes yang digunakan untuk mendeteksi adanya globulin manusia pada permukaan sel-sel yang telah disensitasi. Sel yang tersensitasi merupakan sel yang diselubungi oleh antibodi tetapi bukan teraglutinasi. Antibodi IgG tidak mengakibatkan aglutinasi sel-sel darah merah yang mempunyai antigen pasangannya bila berada dalam larutan fisiologis NaCl, akan tetapi hanya mampu menyelubungi atau mensensitisasi. Masa hidup immunoglobulin IgG sekitar 6070 hari. DCT digunakan untuk mendeteksi antibodi atau komplemen yang menyelubungi pada sel darah merah invivo dengan menggunakan AHG terutama IgG dan C3d. Globulin adalah molekul antibodi dan komponen komplemen, dimana Antibodi adalah globulin γ, komplemen adalah globulin β. Bila globulin manusia diinjeksikan ke hewan akan terbentuk antihuman globulin (AHG). Reagen AHG dapat polispesifik atau monospesifik. Polispesifik AHG mengandung antibodi terhadap human IgG atau C3d, kadang-kadang juga mengandung anti komplemen lain dan anti imunoglobulin lain. Monospesifik AHG mengandung hanya satu antibodi apakah IgG saja atau anti C3bC3d. AHG akan bereaksi dg globulin yg terikat pada eritrosit sehingga menghasilkan



aglutinasi eritrosit. Bila AHG bereaksi dg globulin bebas dalam serum maka tidak terjadi aglutinasi eritrosit. Perlu proses pencucian eritrosit untuk menghilangkan globulin bebas. Antiglobulin test mampu mendeteksi 150 sampai 500 molekul IgG tiap sel darah merah. Aglutinasi lengkap terjadi bila sel tersensitisasi oleh 1000 molekul IgG. Pemeriksaan Direct Coombs Test berguna untuk mendeteksi adanya penyakit Auto Immune Hemolytic Anemia (AIHA), drug induced hemolysis, allo imun reaksi oleh karena reaksi tranfusi.  Contoh dari hemolisis autoimun : 1. Warm antibodi autoimun anemia hemolitik a. Idiopatik b. Sistemik lupus erythematosus c. Evans 'syndrome 2. Dingin antibodi autoimun anemia hemolitik a. Idiopatik hemagglutinin sindrom b. Infectious mononucleosis c. Dingin paroxysmal hemoglobinuria  Contoh Drug-induced hemolisis : 1. Methyldopa (IgG hipersensitivitas tipe II) 2. Penisilin (dosis tinggi) 3. Quinidine (IgM dimediasi oleh aktivasi jalur komplemen klasik dan Membrane menyerang kompleks, MAC).  Contoh alloimmune hemolisis 1. Hemolitik Alloimmune reaksi transfusi 2. Penyakit hemolitik pada bayi baru lahir (juga dikenal sebagai hdn atau erythroblastosis fetalis) a. Penyakit hemolitik Rh pada bayi baru lahir (juga dikenal sebagai penyakit Rh) b. Penyakit hemolitik ABO bayi yang baru lahir c. penyakit Anti-Kell hemolitik pada bayi baru lahir d. Inkompatibilitas golongan darah lain (RHC, Rhe, Kidd, Duffy, MN, dan lain-lain) Aktivitas Anti-C3d pada polispesifik AHG sangat penting artinya untuk pemeriksaan DCT pada pemeriksaan AIHA karena kemungkinan C3d merupakan globulin satu-satunya yang dapat dideteksi pada sel darah merah penderita AIHA. Sebelum AHG digunakan dalam pemeriksaan Direct Coombs Test maka reagen harus disiapkan dan distandarisasi terlebih dahulu untuk mendeteksi berbagai macam IgG antibodi.



V.



ALAT, BAHAN, DAN REAGEN a. Alat 1. Tabung serologis ukuran 12x75 mm 2. Rak tabung 3. Centrifuge 4. Pipet Pasteur 1ml 5. Labu semprot 6. Gelas pembilas 7. Label b. Bahan 1. Saline / NaCl 0,9% 2. Darah beku 5 cc c. Reagen 1. Anti Human Globulin / Coomb's serum 2. Coomb's control cell



VI.



CARA KERJA



Keterangan : Apabila pada tabung II memberikan hasil negative terhadap aglutinasi, maka dilakukan penambahan CCC sebanyak 1 tetes. Setelah dilakukan sentrifugasi, maka tabung II akan menunjukkan hasil valid apabila positif aglutinasi.



VII.



HASIL PENGAMATAN Darah OS : Wita Perlakuan 1. Penambahan Coomb's serum dan saline (sebelum dan sesudah sentrifugasi) TABUNG I Sebelum Sesudah



Interpretasi : negatif aglutinasi



TABUNG II Sebelum Sesudah



Interpretasi : negatif aglutinasi



Perlakuan 2. Penambahan Coomb's control cell (sebelum dan sesudah sentrifugasi) TABUNG I Sebelum



Interpretasi : positif aglutinasi



Sesudah



-



Gambar Terkait



1. Sampel OS VIII.



2. Reagen yang digunakan



PEMBAHASAN



Transfusi



darah



merupakan



tindakan



medis



yang



berisiko,



karena



itu



pengelolaannya harus profesional dan sesuai standar. Melakukan transfusi bukannya tanpa resiko. Pasien dapat tertular penyakit infeksi yang mungkin terdapat pada darah donor, karena itu darah yang akan digunakan untuk transfusi haruslah aman. Darah aman apabila disumbangkan oleh donor yang sehat melalui seleksi donor yang seksama, Bebas dari agent yang dapat membahayakan pasien, Ditransfusikan hanya jika dibutuhkan dan ditujukan untuk kesehatan dan kebaikan pasien. Antihuman globulin test suatu tes in vitro untuk menetapkan ada atau tidaknya eritrosit yang coated oleh antibodi. Coomb’s serum atau antihuman globulin serum, sesuai dengan namanya akan bereaksi dengan globulin manusia (human globulin). antihuman globulin (AHG) yang diperoleh dari immunized nonhuman species berikatan dengan IgG atau komplemen yang bebas pada serum atau yang melekat pada antigen sel darah merah. Pemeriksaan



Coomb’s digunakan untuk mengetahui adanya antiglobulin. Jika



semacam antizat melekat pada eritrosit yang mengandung antigen, maka anti zat yang spesifik terhadap antigen itu mungkin menyebabkan eritrosit menggumpal. Beberapa jenis anti zat dalam konsentrasi tinggi tidak menyebabkan aglutinasi dalam lingkungan saline (larutan garam) anti zat ini bernama anti zat penghalang (blocking antibodies)



atau



anti



zat



tak



lengkap (incompleted). Coomb’s test yang dapat



dilakukan dibagi menjadi dua yaitu direct coomb’s test (secara langsung) dan indirect coomb’s test (secara tidak langsung). Namun dalam praktikum ini hanya dilakukan pemeriksaan direct coomb’s test. Direct Coomb’s Test ini bertujuan mencari antibodi yang melekat pada eritrosit pasien itu sendiri. Sehingga eritrosit pasien ini sudah dilapisi antibodi. Eritosit ini bila dicampur dengan coomb’s serum akan menghasilkan



aglutinasi. Dalam transfusi darah pemeriksaan direct coomb’s test dilakukan apabila pada pemeriksaan crossmatch manual ditemukan autocontrol positif. Untuk melakukan pemeriksaan direct coomb’s test, sebelumnya dibuat terlebih dahulu suspensi sel darah 5% pasien, dengan cara diputar darah pasien (darah beku) dengan sentrifuge pada kecepatan 3000 rpm selama 1 menit. Selanjutnya dipisahkan antara serum dengan selnya kemudian pada tabung serologis diteteskan 19 tetes saline dan ditambahkan dengan 1 tetes sel darah merah pasien. Maka terbentuklah suspense sel 5 %. Selanjutnya disiapkan 2 buah tabung reaksi, tabung I dan II. Masing-masing tabung diteteskan 1 tetes suspense sel darah 5 % pasien. Eritrosit yang dites terlebih dahulu dicuci dengan saline untuk menghilangkan protein-protein globulin yang dapat mengganggu reaksi transfusi dan kemudian dicampur dengan Coomb’s serum pada tabung 1 sedangkan untuk tabung 2 ditambahkan saline. Coomb’s Serum (Anti Human Globulin) yaitu anti human globulin antibodi yang dihasilkan oleh binatang yang telah disuntikkan serum atau protein manusia untuk mendeteksi antibodi yang melekat pada permukaan eritrosit dan menyingkirkan antibodi lain yang tidak diinginkan. Kemudian disentrifuge pada kecepatan 3000 rpm selama 15 menit. Hasil dari sentrifugasi kemudian dibaca. Dimana hasil pembacaan pada darah pasien atas nama Wita pada tabung 1 diperoleh hasil negatif begitu juga pada tabung 2. Hasil yang didapatkan pada Tabung 2 harus negatif karena sebagai control prosedural. Apabila hasil negative pada tabung 1 maka dilanjutkan dengan validasi, yaitu penambahan Cells



Coomb’s



Control



(CCC). Didapatkan hasil validasi positif, hal tersebut menandakan prosedur



yang telah dilakukan benar. Sentrifugasi



dalam pemeriksaan



ini



bertujuan



untuk



mempercepat



terbentuknya aglutinasi, namun dalam waktu sentrifugasi tidak boleh terlalu lama karena akan menyebabkan hasilnya menjadi false positif. Hasil yang diperoleh dari pemeriksaan direct Coomb’s test pada pasien atas nama Wita menunjukkan hasil



negatif yang



berarti tidak ada antibodi yang coated atau melekat pada



permukaan sel darah merah. Sebaliknya, apabila terjadi aglutinasi berarti hasil positif, diindikasikan tidak adanya human IgG atau komplemen-komplemen pada sel darah merah. Hal yang penting tentang Coomb’s reagen adalah bahwa jika sel darah merah



pasien



yang



dilapisi dengan IgG, Coomb’s serum mengikat pereaksi untuk IgG pada sel darah merah, menjembatani kesenjangan antara sel-sel merah yang berdekatan, dan menyebabkan sel-sel darah merah untuk menggumpal. Penggumpalan dapat dilihat



dengan mata telanjang. Prinsip



yang



sama



bekerja



untuk



melengkapi



anti-



antibodi, jika ada melengkapi terikat pada sel darah merah, anti-melengkapi antibodi akan mengikat untuk itu, dan sel-sel merah akan mengumpul. Dalam pemeriksaan direct Coomb’s Test ini kita tidak bisa memastikan antibodi apa yang ada pada sel darah merah, namun kita hanya bisa mengetahui ada atau tidaknya antibodi saja. Pemeriksaan ini



dilakukan apabila terjadi indikasi pasien anemia hemolitik,



ikterus neonatorum dan terjadinya reaksi transfusi. Bila terjadi aglutinasi sel darah merah dinyatakan sebagai hasil positif, pada DCT (Direct Coomb’s Test) diindikasikan adanya sensitasi human IgG atau komplemen pada sel darah Direct



Coomb’s



Test



yang



merah.



Nilai



positif



mengarah kemungkinan adanya antibodi yang



mempunyai arti klinis, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Hasil Direct Coomb’s Test positif dapat mengakibatkan daya hidup sel darah merah memendek atau tidak, mungkin diakibatkan sebagai berikut: 1. Adanya autoantibodi pada antigen sel darah merah. 2. Alloantibodi pada sirkulasi resipien yang bereaksi pada sel darah merah donor. 3. Alloantibodi pada plasma donor yang akan bereaksi dengan sel darah merah pasien. 4. Alloantibodi dalam sirkulasi ibu yang melewati placenta dan berikatan dengan sel darah merah janin. 5. Antibodi yang langsung



melawan



obat-obat



seperti



penicillin,



cephalosporin, alfa metildopa. 6. Pasien dengan hipergamaglubolinemia atau mendapatkan gammaglobulin intravena. 7. Ikatan komplemen pada sel darah merah akibat aktivasi komplemen oleh alloantibodi, autoantibodi, obat, atau infeksi bakteri. Faktor yang mempengaruhi perlekatan antibodi pada sel darah merah secara invitro antara lain : 1. Temperatur Antibodi yang menyelubungi eritrosit dan serum bereaksi optimal pada



suhu



370C Suhu yang terlalu rendah akan mempengaruhi kecepatan asosiasi antigen dan antibodi. Sebaliknya suhu yang terlalu tinggi akan merusak eritrosit dan molekul antibodi. 2. Ionic Strength Eritrosit dapat



disuspensikan



ke



dalam



berbagai



media



misal dalam



larutan saline fisiologis, larutan albumin, LISS dan reag additive seperti polyethylene glycol (PEG)/hexadimethrine bromide (polybrene). Dalam cairan isotonik, ion Na dan



Cl bergerombol sekeliling sel dan sebagian



menetralisir



muatan



yang



berseberangan pada antigen dan molekul antibodi. Efek penyelubungan ini yang merintangi assosiasi antibodi dengan antigen dan dapat dikurangi dengan cara mengurangi ionik strength dari media reaksi. Konsekuensi menurunkan konsentrasi garam dari media reaksi meningkatkan antibodi yang melekat pada eritrosit. Penggunaan albumin kecuali bila digunakan dibawah kondisi ion yang rendah juga dapat melakukan perlekatan molekul antibodi. 3. Proporsi Serum Terhadap Sel Suspensi



eritrosit



mempengaruhi



derajat



yang



terlalu



antibodi



tinggi



yang



atau



terlalu



menyelimuti



rendah



eritrosit.



dapat Dengan



meningkatkan ratio serum terhadap sel dapat mendeteksi antibodi yang bereaksi lemah yang tidak terdeteksi dibawah suspensi normal eritrosit. Beberapa



sumber



kesalahan



yang



mungkin



dapat



mempengaruhi



pemeriksaan antara lain : 1. Hasil negatif palsu pada pemeriksaan disebabkan oleh : - Tidak mencuci sel darah merah dengan bersih



dan baik, karena



globulin yang bebas yang tidak berikatan dengan sel akan menetralisir Anti -



Human Globulin. Pemeriksaan terganggu atau tertunda. Pelaksanaan proses pencucian harus dilakukan secepat mungkin untuk



-



mengurangi kehilangan antibodi yang terlepas dari sel. Anti Human Globulin (Coomb’s serum) harus ditambahkan segera setelah proses pencucian selesai karena antibodi yang telah mengadakan ikatan akan



-



terlepas kembali. Setelah Anti Human



Globulin



(Coomb’s



serum) ditambahkan harus



segera diputar dan dibaca, karena reaksi IgG yang menyelimuti sel darah merah -



akan melemah setelah inkubasi. Reagen kehilangan reaktivitas yang disebabkan oleh penyimpanan yang tidak baik, kontaminasi bakteri / serum manusia. Penyimpanan Anti Human Globulin dianjurkan pada 2 – 80C, jangan dibekukan, bila warna digunakan



-



lagi.



Anti



Human



berubah



tidak



Globulin mengalami netralisasi bila



terkontaminasi dengan serum manusia/ anti–D sera. Penggunaan sentrifugasi yang tidak baik. Sentrifugasi



yang



lambat



menyebabkan keadaan menjadi tidak optimal untuk aglutinasi, sebaliknya sentrifugasi yang terlalu kuat memadatkan sel, sehingga sel sukar untuk terurai.



-



Jumlah eritrosit yang ada pada pemeriksaan mempengaruhi reaktivitas. Reaksi yang



-



lemah karena terlalu banyak eritrosit, sebaliknya



eritrosit yang



terlalu sedikit menyulitkan pembacaan aglutinasi dengan baik. Reaksi prozone sebagai kemungkinan penyebab pemeriksaan antiglobulin



tidak reaktif. 2. Sedangkan hasil positif palsu pada pemeriksaan disebabkan oleh: - Sel darah merah sudah disentrifugasi sebelum dilakukan pencucian.



Apabila



tidak terlihat aglutinasi yang tampak setelah penambahan Anti Human Globulin



dapat



perselubungan



disalah



interpretasikan pembacaannya



sebagai



akibat



IgG/ komplemen. Eritrosit penderita cold react auto antibodi



yang kuat beraglutinasi pada contoh darah yang disimpan pada suhu kamar atau -



dibawah suhu kamar. Tabulasi gelas yang tidak bersih terkontaminasi dengan debu, detergen atau



-



material lain yang menyebabkan sel darah merah menggumpal atau aggregasi. Over centrifugation dapat memadatkan eritrosit yaitu agregasi disalah



-



artikan dengan aglutinasi. Reagen yang dibuat tidak baik dan dapat mengandung antibodi yang mengakibatkan



aglutinasi



pada



sel



yang



tidak diselubungi.



Enzim



treated red blood cells dapat meningkatkan reaktivitas dengan antispecies antibodi dan dapat bereaksi langsung dengan reagen Anti Human Globulin yang mengandung kontaminasi aktivitas. IX.



SIMPULAN 1. Direct Coomb’s Test ini bertujuan mencari antibodi yang melekat pada eritrosit pasien itu sendiri. Apabila dalam eritosit terdapat antibody yang coated, dicampur dengan coomb’s serum akan menghasilkan aglutinasi. Dalam transfusi darah pemeriksaan direct coomb’s test dilakukan apabila pada pemeriksaan crossmatch manual ditemukan autocontrol positif. 2. Untuk melakukan pemeriksaan direct coomb’s test, suspensi sel darah 5% pasien.Selanjutnya disiapkan 2 buah tabung reaksi, tabung I dan II. Masingmasing tabung diteteskan 1 tetes suspensi sel darah 5 % pasien, kemudian eritrosit dicuci dengan saline. Diteteskan 2 tetes Coomb’s serum pada tabung 1 sedangkan untuk tabung 2 ditambahkan saline. Kemudian disentrifuge pada kecepatan 3000 rpm selama 15 menit, hasil yang terbentuk diamati. 3. Hasil pemeriksaan pada darah pasien atas nama Wita pada tabung 1 diperoleh hasil negatif begitu juga pada tabung 2. Hasil yang didapatkan pada Tabung 2



harus negatif karena sebagai control prosedural. Apabila hasil negative pada tabung 1 maka dilanjutkan dengan validasi, yaitu penambahan Control



Cells



(CCC).



Coomb’s



Didapatkan hasil validasi positif, hal tersebut



menandakan prosedur yang telah dilakukan benar.



DAFTAR PUSTAKA Apsari,



Anisa.



2013.



Coombs



Test.



(online).



Tersedia



:



https://www.scribd.com/doc/146862841/Coombs-Test. [Diakses 9 Juni 2016. 06:37 Wita] Firman.



2014.



Pemeriksaan



Direk



Coomb.



(online).



tersedia:



https://www.scribd.com/doc/175659022/Pemeriksaan-Direk-Coomb. [Diakses: 8 Juni 2016. 08:25 Wita] Hamzah,



nurhayati.



2012.



Darah.



(online).



tersedia:



http://nurhayatihamzahbiologi.blogspot.co.id/2012/05/darah.html. [Diakses : 8 Juni 2016. 10:05 Wita] Gustini, Yulisa. 2011.



Pemeriksaan Golongan Darah ABO. [online]. tersedia :



http://yulisa-gustini.blogspot.com/2011/11/v-



behaviorurldefaultvmlo.html.



[diakses tanggal 24 Mei 2016] Irfan.



2012.



Bank



Darah.



[online].



tersedia



:



http://dokirfan.com/ilmiah/hematologi/item/98-bank-darah-blood-bank. [diakses tanggal 24 Mei 2016] Murtafiah,



Rizqi.



2011.



Reaksi



Silang



Serasi.



[online]. tersedia :



http://rizqimurtafiah.blogspot.com/2011/10/reaksi-silang-serasi.html. [diakses tanggal 24 Mei 2016]



LEMBAR PENGESAHAN



Mengetahui,



Denpasar, 13 Juni 2016



Pembimbing



Praktikan



dr. Ni Kadek Mulyantari, Sp., PK



Mahasiswa Kelompok III