15 0 214 KB
Lampiran V - 1
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPS) 2017 Laporan Harian Tenaga Fasilitator Lapangan Nama Fasilitator Bulan
No
1
2
3
4
5
: .................................................. : ..............................................
Waktu (Hari,Tanggal)
Kegiatan dan Hasil kegiatan
Tempat/Lokasi
Paraf
No
6
7
8
9
10
11
12
Waktu (hari,tanggal)
Kegiatan dan Hasil kegiatan
-
Tempat/Lokasi
Paraf
No
13
14
15
16
17
18
19
Waktu (Hari,Tanggal)
Kegiatan dan Hasil kegiatan
-
Tempat/Lokasi
Paraf
No
20
21
22
23
24
25
26
Waktu (Hari,Tanggal)
Kegiatan dan Hasil kegiatan
-
Tempat/Lokasi
Paraf
No
27
28
29
30
31
Waktu (Hari,Tanggal)
Kegiatan dan Hasil kegiatan
-
Tempat/Lokasi
Paraf
Lampiran V - 2
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPS) 2017 Laporan Permasalahan dan Upaya Penyelesaian Masalah Bulan
N o
:..................................
Lokasi
Permasalahan
Upaya Penyelesaian Masalah
Lampiran VI - 1
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPS) 2017 PROGRESS KEGIATAN LAPANGAN Nama Fasilitator: ............................................................... Periode
Kecamatan
: tgl...........s/d..........., .......................2016
Desa/ Kelurahan
Data Alokasi Calon Penerima Bantuan
Sosialisasi
Pertemuan Warga
Peserta
Kesepakatan hasil verifikasi
(orang)
Peserta Pertemuan (orang)
(Jumlah)
Kesepakatan hasil verifikasi Penerima Bantuan
Jumlah Kelompok yang terbentuk (Kelompok)
Pemilihan katagori
Penetapan SK
(Unit) Bentuk uang
Bentuk bahan bangunan
Bentuk Rumah
Pembangunan Baru (PB)
Peningkatan Kualitas (PK)
Peningkatan Kualitas (PK)
Peningkatan Kualitas (PK)
Ringan
Sedang
Sedang
(Jumlah PB)
L 1
2
3
P 4
L 5
P 6
7
8
9
10
11
12
Unit
Rupiah
Unit
Rupiah
Unit
Rupiah
Unit
Rupiah
13
14
15
16
17
18
19
20
Lampiran VI – 2.1
Laporan Kegiatan BSPS Berbentuk Bahan Bangunan Nama Fasilitator Periode
: ................................... : ......................,s/d..........................2016 (Tanggal, Bulan) Nilai sesuai Proposal dan katagori pembangunan
No
1
Kecamatan
2
Desa/ Kelurahan
3
Nama Kelompok
4
No BNBA
5
Nama Penerima Bantuan
6
Penyusunan Proposal (proses, selesai)
7
Nilai Proposal Rp (000)
BSPS 8
Swadaya 9
Nilai sesuai SK PPK Rupiah (000)
Katagori pembangunan (PB, PK Ringan, PK Sedang, PK Berat)*
10
Pembangunan Baru (PB)
11
Peningkatan Kualitas (PK) Ringan
Peningkatan Kualitas (PK) Sedang
Peningkatan Kualitas (PK) Berat
12
13
14
Lampiran VI – 2.2
Pemanfaatan dan Pelaksanaan BSPS Berbentuk Bahan Bangunan
Nama Fasilitator Periode
: ................................... : ......................,s/d..........................2016 (Tanggal, Bulan) Pelaksanaan Pembangunan dan Pelaporan
No
1
Kecamatan
2
Desa/ Kelurahan
Nama Kelompok
3
4
No BNBA 5
Nama Penerima Bantuan 6
Penerimaan bahan bangunan
Proses Pembangunan
Pembangunan 100%
8
9
7
Laporan Kegiatan BSPS Berbentuk Bahan Rumah Nama Fasilitator Periode No
Kecamatan
Desa/ Kelurahan
Pelaporan 100% (Proses, Selesai)
10
Lampiran VI – 3.1
: ................................... : ......................,s/d..........................2016 (Tanggal, Bulan) Nama Kelompok
No BNBA
Nama Penerima Bantuan
Katagori pembangunan
Nilai sesuai SK PPK Rupiah (000)
(PB, PK Ringan, PK Sedang, PK Berat)*
Pembangunan Baru (PB)
1
2
3
4
5
6
7
Peningkatan Kualitas (PK) Ringan
Peningkatan Kualitas (PK) Sedang
Peningkatan Kualitas (PK) Berat
9
10
11
8
Lampiran VI – 3.2
Pemanfaatan dan Pelaksanaan BSPS Berbentuk Rumah Nama Fasilitator Periode
: ................................... : ......................,s/d..........................2016 (Tanggal, Bulan) Pelaksanaan Pembangunan
No
Kecamatan
Desa/ Kelurahan
Nama Kelompok
No BNBA
Nama Penerima Bantuan
Proses Pembangunan (....%)
Pembangunan 100%
1
2
3
4
5
6
7
8
Lampiran VII.1
Lembar Pengesahan Kegiatan Fasilitator Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator Nama :___________________________ Lokasi pendampingan
:
Desa/Kelurahan
:___________________________
Kecamatan
:___________________________
Kota/kabupaten
:___________________________
Kegiatan yang dilakukan Bulan : MEI 2016 No 1
Kegiatan Sosialisasi
Hasil yang dilakukan Berita acara Sosialisasi (Format
2
Verifikasi penerima
IV.1) Penilaian kondisi rumah (format
bantuan
II.2)
3
Pertemuan Hasil
Hasil verifikasi (format II.3) Berita acara hasil klarifikasi
4 5 6
verifikasi Pembentukan Kelompok Kesepakatan Sosial Kegiatan harian Fasilitator
7 8
Proses kegiatan
Ada (V)
Lampiran pembentukan kelompok Lampiran kesepakatan sosial Laporan kegiatan fasilitator Laporan Permasalahan dan Upaya Pemecahan Masalah Laporan Progress
....................,.............................2016 Mengetahui, Tim Teknis Kabupaten/Kota
(.................................) NIP_________________
Verifikator oleh Koordiantor Fasilitator
(........................................)
Lembar Pengesahan Kegiatan Fasilitator
Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator Nama : ___________________________ Lokasi pendampingan
:
Desa/Kelurahan
: ___________________________
Kecamatan
: ___________________________
Kota/kabupaten
: ___________________________
Kegiatan yang dilakukan bulan : JUNI 2016 No 1 2
Kegiatan Pendampingan Penyusunan Proposal Kegiatan harian Fasilitator
3 4 5
Proses kegiatan
Hasil yang dilakukan Proposal Penerima Bantuan - Laporan kegiatan fasilitator - Laporan Permasalahan dan Pemecahan Masalah Laporan Progress
Ada (V)
Upaya
....................,.............................2016 Mengetahui, Tim Teknis Kabupaten/Kota Fasilitator
Verifikator oleh Koordiantor
(.................................) NIP_________________
(........................................)
Lembar Pengesahan Kegiatan Fasilitator Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator Nama
:___________________________
Lokasi pendampingan
:
Desa/Kelurahan
:___________________________
Kecamatan
:___________________________
Kota/kabupaten
:___________________________
Kegiatan yang dilakukan Bulan : JULI No
1
Kegiatan Pendampingan
Hasil yang dilakukan Dokumen DRPB2 tahap 1 dan 2
Ada (V)
penyusunan DRPB2 tahap 1 dan 2 Kegiatan harian
2
Fasilitator
3 4 5
Proses kegiatan
- Laporan kegiatan fasilitator - Laporan Permasalahan dan Pemecahan Masalah Laporan Progress
Upaya
....................,.............................201 6 Mengetahui, Tim Teknis Kabupaten/Kota Fasilitator
(.................................) NIP_________________
Verifikator oleh Koordiantor
(........................................)
Lembar Pengesahan Kegiatan Fasilitator Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator
Nama
:___________________________
Lokasi pendampingan
:
Desa/Kelurahan
:___________________________
Kecamatan
:___________________________
Kota/kabupaten
:___________________________
Kegiatan yang dilakukan bulan
: AGUSTUS
No Kegiatan Pelaksanaan tahap 1 dan 1
Hasil yang dilakukan
2
pelaporan 30% Kegiatan harian Fasilitator
3 4 5
Proses kegiatan
Ada (V)
Laporan Penggunaan dana (LPD) tahap 1 - Laporan kegiatan fasilitator - Laporan Permasalahan dan Pemecahan Masalah Laporan Progress
Upaya
....................,.............................201 6 Mengetahui, Tim Teknis Kabupaten/Kota Fasilitator
Verifikator oleh Koordiantor
(.................................) NIP_________________
(........................................)
Lembar Pengesahan Kegiatan Fasilitator Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator Nama
:___________________________
Lokasi pendampingan
:
Desa/Kelurahan
:___________________________
Kecamatan
:___________________________
Kota/kabupaten
:___________________________
Kegiatan yang dilakukan bulan
: SEPTEMBER
No Kegiatan Pelaksanaan tahap 1 dan 1
Hasil yang dilakukan
2
pelaporan 30% Kegiatan harian Fasilitator
3 4 5
Proses kegiatan
Ada (V)
Laporan Penggunaan dana (LPD)Tahap 1 - Laporan kegiatan fasilitator - Laporan Permasalahan dan Pemecahan Masalah Laporan Progress
Upaya
....................,.............................201 6 Mengetahui, Tim Teknis Kabupaten/Kota Fasilitator
Verifikator oleh Koordiantor
(.................................) NIP_________________
(........................................)
Lembar Pengesahan Kegiatan Fasilitator Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator Nama Lokasi pendampingan
:___________________________ :
Desa/Kelurahan
:___________________________
Kecamatan
:___________________________
Kota/kabupaten
:___________________________
Kegiatan yang dilakukan bulan
: Oktober
No Kegiatan Pelaksanaan tahap 2 dan 1
Hasil yang dilakukan
2
pelaporan 100% Kegiatan harian Fasilitator
3 4 5
Proses kegiatan
Ada (V)
Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap 2 - Laporan kegiatan fasilitator - Laporan Permasalahan dan Pemecahan Masalah Laporan Progress
Upaya
....................,.............................201 6 Mengetahui, Tim Teknis Kabupaten/Kota Fasilitator
Verifikator oleh Koordiantor
(.................................) NIP_________________
(........................................)
Lembar Pengesahan Kegiatan Fasilitator Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator Nama Lokasi pendampingan Desa/Kelurahan
:___________________________ : :___________________________
Kecamatan
:___________________________
Kota/kabupaten
:___________________________
Kegiatan yang dilakukan bulan
: NOVEMBER
No Kegiatan Pelaksanaan tahap 2 dan 1
Hasil yang dilakukan
2
pelaporan 100% Kegiatan harian Fasilitator
3 4 5
Proses kegiatan
Ada (V)
Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap2 - Laporan kegiatan fasilitator - Laporan Permasalahan dan Pemecahan Masalah Laporan Progress
Upaya
....................,.............................201 6 Mengetahui, Tim Teknis Kabupaten/Kota Fasilitator
(.................................) NIP_________________
Verifikator oleh Koordiantor
(........................................)
Cara pengisian Format Pengisian format berita acara dilakukan hanya saat dilakukan kegiatan sesuai dengan tahapannya, sedangkan untuk laporan harian Fasilitator dan laporan permasalahan dan upaya penyelesaian masalah dilakukan laporannya setiap bulan.
URAIAN Berita Acara sosialisasi format IV -1
CARA PENGISIAN
Desa
:
Kecamatan
:
Kabupaten
:
Provinsi
:
Waktu (pada hari ini.......
)
:
Tempat Peserta
: :
Materi
:
Tanda tangan
:
Kesimpulan
:
Daftar Hadir
:
Dokumentasi
:
Diisi sesuai desa/kelurahan pelaksanaan sosialisasi Diisi sesuai dengan kecamatan dari desa/kelurahan pelaksanaan Diisi sesuai dengan Kabupaten/kota dari desa/kelurahan pelaksanaan Diisi sesuai dengan Provinsi dari desa/kelurahan pelaksanaan Diisi hari, tanggal bulan dan tahun pelaksanaan sosialisasi Lokasi tempat sosialisasi Banyaknya peserta Point 6 dan 7 diisi apabila ada materi tambahan Pimpinan pertemuan ditanda tangani oleh pemimpin pertemuan (bisa Tim teknis/Koordinator Fasilitator) Kepala desa/lurah atau yang mewakili Fasilitator yang mendampingi di daerah tsb Wakil peserta 3 orang yang mewakili Kesimpulan dari sosialisasi kalaupun ada kesepakatan-kesepakatan ditulis di kesimpulan Daftar hadir diisi nama. Jabatan/unsur (diisi peserta berasal dari : CPB, Tokoh masy dll) Alamat dan tanda tangan peserta Dokumentasi min 2 dengan posisi foto dari paling belakang peserta menghadap ke pelaku sosialisasi dan peserta sosialisasi
Penilaian Kondisi Rumah Format II-2 Nomor BNBA
:
Nomor KTP
:
Nama penerima bantuan Alamat
: :
No BNBA dari calon penerima bantuan sesuai data yang sudah ada Nomor KTP calon penerima bantuan (diisi sesuai dengan nomor KTP di KTP yang ditunjukkan dan harus betul-betul benar) Nama penerima bantuan sesuai KTP Alamat diisi sesuai KTP
URAIAN Desa/kelurahan Kecamatan dan kabupaten
: :
Foto kondisi rumah/tanah
:
Komponen rumah dan tingkat layak huni
:
Keterangan
:
Hasil penilaian
:
Tanggal pelaksanaan
:
Tanda tangan
:
CARA PENGISIAN Desa/keluarahn sesuai KTP Sesuai dengan KTP Foto kondisi rumah/tanah 0% saat awal dilakukan dengan memfoto dari depan rumah dan terlihat secara keseluruhan rumah. Diusahakan untuk calon penerima bantuan foto di depan rumahnya. Dalam kolom tingkat layak huni diisi (V) sesuai kondisi yang ada Dalam keterangan diisi hal-hal yang belum tersampaikan dalam format biasanya dalam bentuk tulisan dan juga diisi tentang kesediaan swadaya dari penerima bantuan atau keluarga, tetangga, kelompok peduli. Hasil penilaian adalah kesimpulan dari hasil penilaian tingkat layak huni dan akan mempengaruhi tingkat bantuan. Ditulis hari tanggal, bulan dan tahun CPB menandatangani sebagai persetujuan dari hasil verifikasi yang dilakukan oleh fasilitator dengan CPB Fasilitator menandatangani sebagai pelaku Mengetahui dan menyetujui Kepala desa/Lurah untuk
Hasil seleksi calon penerima bantuan format II-3 Format II-3 ini merekap dari hasil verifikasi disetiap CPB dan dibawa Hasil seleksi calon penerima bantuan : untuk menjadi bahan rembug warga untuk direkomendasikan atau tidak dari setiap calon penerima bantuan Tanda tangan sebagai legalitas Tanda tangan : bahwa rekapan merupakan hasil rembug warga Berita acara rembug warga/kelompok, format IV-2 Berita acara rembug warga/kelompok : Seperti dalam sosialisasi pengisian desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota dan provinsi serta waktu dan tempat diisi sesuai dengan waktu dan tempat
URAIAN
CARA PENGISIAN pelaksanaan. Isi hasil pertemuan diisi sesuai hasil dari pertemuan warga/kelompok. Catatan : Berita acara ini bisa digunakan saat rembug warga hasil verifikasi atau untuk pertemuan kelompok misalnya membehas tentang penyusunan proposal, penyusunan LPD dll. Berita acara ini dilengkapi dengan daftar hadir dan dokumentasi (ketentuan seperti sosialisasi)
Pembentukan Kelompok Penerima bantuan, Format IV-2.3 Pengisian waktu dan tempat seperti yang lain. (bisa dilakukan saat rembug verifikasi) Nama KPB ditulis sesuai dengan nama yang disepakati. Pembentukan kelompok : Dalam format dicantumkan nama, No KTP, Alamat dan jabatan dalam kelompok dan ditanda tangani oleh Ketua KPB terpilih maupun fasilitator sebagai pendamping. Kesepakatan Sosial Kelompok, Format IV – 2.4 Diisi nama KPB, kesepakatan di point 11, 12 bisa ditambahkan apabila ada kesepakatan KPB diluar Kesepakatan sosial kelompok point 1-10. Tanda tangan seperti farmat yang lain. Laporan harian TFL, Format V - 1 Nama Fasilitator : Nama fasilitator pembuat Bulan : Bulan pembuatan No : Nomor urut kegiatan Waktu (hari,tanggal) : Hari, tanggal kegiatan Kolom ini ditulis kegiatan yang dilaksanakan dan hasil dari kegiatan yang telah dilaksanakan (contoh Kegiatan dan hasil kegiatan : koordinasi dengan kepala desa hasilnya adanya kesepakatan untuk kegiatan sosialisasi dilaksanakan......di......dll) Tempat lokasi : Tempat terjadinya kegiatan
URAIAN
CARA PENGISIAN Yang memaraf adalah yang fasilitator datangi saat kegiatan (kepala desa, penerima bantuan, ketua KPB atau Paraf : tim teknis apabila saat koordinasi dll) Apabila kegaiatnnya menyusun laporan maka dilakukan oleh Koord Fasilitator Laporan permasalahan dan Upaya penyelesaian Masalah, Format V - 2 Bulan : Bulan saat pembuatan laporan No : Nomor urut Lokasi : Lokasi desa/kelurahan Permasalahan : Permasalahan yang terjadi Upaya yang sudah dilakukan oleh Upaya Penyelesaian Masalah : Fasilitator atau pihak-pihak yang terkait dalam penyelesaian masalah.
Cara pengisian format progress : Pengisian format progress ini dilakukan oleh fasilitator secara terus menerus sesuai progres kegiatan di lapangan. Format ini ada dua bagian yaitu pertama format progress yang pengisiannya wilayah desa/kelurahan seperti progress sosialisasi sampai dengan pembentukan kelompok dengan keluaran jumlah kelompok dalam satu desa. Kedua format yang ditujukan kepada progress setiap penerima bantuan dari proses proposal sampai dengan pelaporan 100%. Progres ini akan terus berubah dan meningkat yang diharapkan selesai sesuai jadwal pelaksanaan BSPS 2016.
NO URAIAN Tabel Cara pengisian lampiran VI – 1 Nama fasilitator
1 2 3
4-5
CARA PENGISIAN :
Periode Nama Kecamatan Nama Desa/Kelurahan Data Alokasi Calon Penerima Bantuan (Jumlah)
:
Sosialisasi
:
: : :
diisi sesuai dengan nama fasilitator pembuat periode waktu saat pelaporan Nama Kecamatan dampingan Nama Desa/ Kelurahan dampingan pengisiannya jumlah calon penerima sesuai data sebelum adanya verifikasi peserta sosialisasi jumlah L: Lakilaki, P : Perempuan
NO Tabel
URAIAN
CARA PENGISIAN
Pertemuan Warga kesepakatan hasil verifikasi : 6-7 - Peserta
8
9
10-12
- Kesepakatan hasil verifikasi Penerima Bantuan
:
peserta pertemuan warga jumlah L: Laki-laki, P : Perempuan
:
Jumlah penerima bantuan hasil verifikasi dan hasil rembug dalam satu desa/kelurahan Jumlah kelompok yang terbentuk dalam satu desa/kelurahan
Jumlah Kelompok yang terbentuk (Kelompok)
:
Pemilihan katagori (Unit) bentuk uang, bahan bangunan, dan rumah
:
pengisian jumlah unit sesuai dengan katagori dalam satu desa/kelurahan
: Penetapan SK ( pembangunan Jumlah unit dan nilai Rupiah sesuai baru, Peningkatan kualitas ringan, SK dalam satu desa/kelurahan peningkatan kualitas sedang, peningkatan kualitas berat Lampiran VI – 1.1 Laporan Kegiatan BSPS berbentuk Uang Nama Fasilitator Nama fasilitator Pendamping Periode periode waktu saat penyusunan : 1 No Nomor urut : 2 Kecamatan Kecamatan dari penerima bantuan : 3 Desa/kelurahan Kelurahan dari penerima bantuan : 4 Nama Kelompok Nama Kelompok dari penerima bantuan : 5 No BNBA Nomor BNBA dari penerima bantuan : 6 Nama Penerima bantuan Nama dari Penerima Bantuan : 7 Penyusunan Proposal Dalam pengisiannya setiap nama penerima bantuan dalam penyusunan proposal berproses atau sudah selesai (memilih salah satu sesuai progress masing-masing penerima bantuan) Nilai sesuai Proposal dan katagori pembangunan
13-20
8-9
10
-
Nilai proposal
Katagori pembangunan
:
:
Diisi setiap penerima bantuan sesuai nilai RAB dalam proposal (nilai BSPS dan Swadaya) Ditulis dalam Rp (000) Setiap penerima bantuan ditulis
NO Tabel
URAIAN
CARA PENGISIAN
katagori pembangunan 11-14 Nilai sesuai SK PPK Ditulis nilai Rupiah dalam SK PPK di masing-masing penerima bantuan dipilih kolom sesuai katagorinya. : 15 Nilai Transfer Diisi Nilai Transfer bantuan dalam Rupiah setiap penerima bantuan Lampiran VI -1.2 Laporan Kegiatan BSPS berbentuk Uang Nama Fasilitator Nama fasilitator Pendamping Periode periode waktu saat penyusunan : 1 No Nomor urut : 2 Kecamatan Kecamatan dari penerima bantuan : 3 Desa/kelurahan Kelurahan dari penerima bantuan : 4 Nama Kelompok Nama Kelompok dari penerima bantuan : 5 No BNBA Nomor BNBA dari penerima bantuan : 6 Nama Penerima bantuan Nama dari Penerima Bantuan Pelaksanaan Pembangunan dan Pelaporan : 7 DRPB2 tahap 1dan 2 Dalam pengisiannya setiap nama penerima bantuan dalam penyusunan DRPB2 berproses atau sudah selesai (ditulis salah satu sesuai progress) : 8 Penerimaan bahan bangunan tahap Pengisian dengan tanda (V) apabila 1 sudah dilakukan di masing-masing penerima bantuan : 9 Proses pembangunan tahap 1 Dalam pengisiannya setiap nama penerima bantuan dalam pembangunan tahap 1 berproses atau sudah selesai (ditulis salah satu sesuai progress) : 10 Pelaporan 30% Dalam pengisiannya setiap nama penerima bantuan pelaporan 30% berproses atau sudah selesai (ditulis salah satu sesuai progress) : 11 Penerimaan bahan bangunan tahap Pengisian dengan tanda (V) apabila 2 sudah dilakukan di masing-masing penerima bantuan : 12 Proses pembangunan tahap 2 Dalam pengisiannya setiap nama penerima bantuan dalam pembangunan tahap 2 berproses atau sudah selesai (ditulis salah satu sesuai progress) :
NO Tabel 13
URAIAN :
Pengisian dengan tanda (V) apabila sudah dilakukan di masing-masing penerima bantuan : 14 Pelaporan 100% Dalam pengisiannya setiap nama penerima bantuan dalam pelaporan 100% berproses atau sudah selesai (ditulis salah satu sesuai progress) Tabel VI – 2.1 laporan kegiatan berbentuk barang bangunan Nama Fasilitator Nama fasilitator Pendamping Periode periode waktu saat penyusunan : 1 No Nomor urut : 2 Kecamatan Kecamatan dari penerima bantuan : 3 Desa/kelurahan Kelurahan dari penerima bantuan : 4 Nama Kelompok Nama Kelompok dari penerima bantuan : 5 No BNBA Nomor BNBA dari penerima bantuan : 6 Nama Penerima bantuan Nama dari Penerima Bantuan : 7 Penyusunan Proposal Dalam pengisiannya setiap nama penerima bantuan dalam penyusunan proposal berproses atau sudah selesai (memilih salah satu sesuai progress masing-masing penerima bantuan) Nilai sesuai Proposal dan katagori pembangunan 8-9
Pelaksanaan pembangunan 100%
CARA PENGISIAN
-
Nilai proposal
Diisi setiap penerima bantuan sesuai nilai RAB dalam proposal (nilai BSPS dan Swadaya) Ditulis dalam Rp (000) : 10 Katagori pembangunan Setiap penerima bantuan ditulis katagori pembangunan : 11-14 Nilai sesuai SK PPK Ditulis nilai Rupiah dalam SK PPK di masing-masing penerima bantuan dipilih kolom sesuai katagorinya. VI – 2.2 Pemanfaatan dan Pelaksanaan BSPS Berbentuk Bahan Bangunan Nama Fasilitator Nama fasilitator Pendamping Periode periode waktu saat penyusunan : 1 No Nomor urut : 2 Kecamatan Kecamatan dari penerima bantuan : 3 Desa/kelurahan Kelurahan dari penerima bantuan : 4 Nama Kelompok Nama Kelompok dari penerima :
NO Tabel
URAIAN
CARA PENGISIAN
7
No BNBA Nama Penerima bantuan Pelaksanaan Pembangunan dan Pelaporan Penerimaan bahan bangunan
:
8
Proses pembangunan
:
9
Pelaksanaan pembangunan 100%
:
10
Pelaporan 100%
:
5 6
:
:
bantuan Nomor BNBA dari penerima bantuan Nama dari Penerima Bantuan
Pengisian dengan tanda (V) apabila sudah dilakukan di masing-masing penerima bantuan Dalam pengisiannya setiap nama penerima bantuan dalam pembangunan berproses (...%) atau sudah selesai (ditulis salah satu sesuai progress) Pengisian dengan tanda (V) apabila sudah dilakukan di masing-masing penerima bantuan Dalam pengisiannya setiap nama penerima bantuan dalam pelaporan 100% berproses atau sudah selesai (ditulis salah satu sesuai progress)
VI-3.1 Laporan Kegiatan BSPS berbentuk rumah Nama Fasilitator Nama fasilitator Pendamping Periode periode waktu saat penyusunan : 1 No Nomor urut : 2 Kecamatan Kecamatan dari penerima bantuan : 3 Desa/kelurahan Kelurahan dari penerima bantuan : 4 Nama Kelompok Nama Kelompok dari penerima bantuan : 5 No BNBA Nomor BNBA dari penerima bantuan : 6 Nama Penerima bantuan Nama dari Penerima Bantuan : 7 Katagori pembangunan Setiap penerima bantuan ditulis katagori pembangunan : 8-11 Nilai sesuai SK PPK Ditulis nilai Rupiah dalam SK PPK di masing-masing penerima bantuan dipilih kolom sesuai katagorinya. VI–3.2 Pemanfaatan dan Pelaksanaan BSPS Berbentuk Bahan Rumah Nama Fasilitator Nama fasilitator Pendamping Periode periode waktu saat penyusunan : 1 No Nomor urut : 2 Kecamatan Kecamatan dari penerima bantuan
NO Tabel 3 4
URAIAN
CARA PENGISIAN
Desa/kelurahan Nama Kelompok
:
:
7
No BNBA Nama Penerima bantuan Pelaksanaan Pembangunan dan Pelaporan Proses pembangunan
8
Pelaksanaan pembangunan 100%
:
5 6
:
:
:
Kelurahan dari penerima bantuan Nama Kelompok dari penerima bantuan Nomor BNBA dari penerima bantuan Nama dari Penerima Bantuan
Dalam pengisiannya setiap nama penerima bantuan dalam pembangunan berproses (...%) atau sudah selesai (ditulis salah satu sesuai progress) Pengisian dengan tanda (V) apabila sudah dilakukan di masing-masing penerima bantuan
BIODATA FASILITATOR 1
Nama
:
2
Alamat
:
3
No Telp/HP
:
4
Alamat Email
:
5
Pendidikan Terakhir
:
6
Pengalaman Kerja
:
..................................................... .................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... .....................................................
........................,.......,........................2016
(.....................................................)