14 0 1 MB
LAPORAN KASUS BRONKOPNEUMONIA Program Internship Dokter Indonesia Tahun 2020 Periode IV
disusun oleh:
Nama
: dr. Prahena Yudanisa
Wahana
: RSUD dr. Adjidarmo
Periode
: IV tahun 2020
Pembimbing : dr. Lidya Yudith Priskila
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK 2021
BAB I LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN Nama
: An.A
Tanggal lahir
: 23 Oktober 2020
Alamat pasien
: Kp. Ciomas RT/RW 001/004 Ds. Citorek Kidul
Usia
: 1 bulan 10 hari
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tanggal masuk
: 02 Desember 2020
Tanggal periksa
: 02 Desember 2020
ANAMNESIS Keluhan Utama Sesak napas sejak 2 jam SMRS Keluhan Tambahan : Batuk sejak 5 hari SMRS Demam sejak 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari SMRS. Sesak dideskripsikan oleh ibu dengan nafas anak yang menjadi lebih cepat dan terlihat otot dada tertarik kedalam saat menarik nafas. Sesak diperparah oleh batuk. Hidung kembang kempis, kebiruan pada bibir, kuku disangkal oleh ibu pasien. Pasien mengalami batuk sejak 5 hari SMRS. Batuk berdahak sulit dikeluarkan. Batuk dialami sepanjang hari. Pasien juga mengalami demam sejak 3 hari SMRS. Demam dirasakan panas oleh perabaan tangan ibu, namun tidak pernah diukur dengan termometer. Demam dikatakan sampai menggigil dan anak menjadi rewel. Demam dirasakan sepanjang hari, tidak ada waktu bebas demam, walaupun sudah diberikan obat. Keluhan-keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Keluhan lain seperti suara “ngik” saat bernafas, tersedak, batuk menggonggong disangkal. Batuk tidak berhenti / tanpa jeda, banyak keringat atau keringat malam
hari. Muntah-muntah, kelainan BAB (mencret, cair, diare, tidak BAB), ataupun gangguan BAK disangkal. Lingkungan sekitar pasien (ayah, ibu, tetangga) tidak ada yang mengalami hal serupa. Disekitar pasien ada yang sering merokok yaitu ayah pasien, polusi di sekitar rumah pasien disangkal, berat badan lahir rendah disangkal. Pasien mendapat ASI eksklusif, rumah tidak padat penghuninya dan imunisasi tidak lengkap.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa disangkal Riwayat rawat inap disangkal Riwayat trauma/tersedak disangkal Riwayat kejang sebelumnya disangkal Riwayat batuk > 2 minggu, TB paru disangkal Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat TB paru dalam keluarga disangkal
Riwayat Pengobatan 3 hari SMRS pasien dibawa berobat ke puskesmas dan diberikan obat batuk dan demam sirup dikomsumsi 3x sehari,namun tidak diketahui nama obatnya. Menurut ibu keluhan tidak membaik walaupun sudah minum obat.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Kesehatan ibu selama hamil: keputihan (-), demam tinggi (-), hipertensi (-), diabetes (-) ANC: teratur, 8 kali dengan bidan. Imunisasi TT: 2 kali Riwayat KB : tidak menggunakan KB Obat-obatan selama kehamilan: zat besi, multivitamin, asam folat Kebiasaan merokok, konsumsi alkohol dan NAPZA: disangkal
Riwayat Kelahiran Tempat persalinan
: Puskesmas
Penolong persalinan
: Bidan
Cara persalinan
: Persalinan Spontan Pervaginam
Hambatan persalinan
: Tidak ada
Masa gestasi
: 38 minggu
Keadaan bayi
:
•
Berat badan lahir (BBL)
: 3500 gram
•
Panjang badan lahir (PBL)
: 50 cm , langsung menangis kuat, kebiruan (-),
kuning (-) Riwayat Makanan ASI Eksklusif • ± 8 x/ hari • Durasi ± 10 menit • Terkadang pasien berhenti karena “engap”, dapat melanjutkan kembali Riwayat Imunisasi
Status imunisasi tidak lengkap menurut kemenkes.
Riwayat Tumbuh Kembang Sesuai usia
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis (E4M6V5)
Tanda-Tanda Vital
:
Laju nadi
: 153x/ menit, teratur, kuat, penuh
Laju napas
: 63x / menit
Suhu
: 38,1 derajat celcius
Spo2
: 88% dengan oksigen ½ lpm NK menjadi 94%
Status Antropometri
:
- Berat Badan
: 4,1 kg
- Panjang Badan
: 54 cm
- WFA
: (0) – (-2) SD
- LFA
: (0) – (-2) SD
- WFL
: (1) – (0) SD
- Kesimpulan
: Status gizi baik menurut WHO
Pemeriksaan Fisik Kepala
: normosefali, deformitas (-), UUB datar
Wajah
: simetris
Mata
: air mata (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
sekret (-/-), pupil isokor 3/3mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+) Hidung
: deviasi septum (-), sekret (-/-) nasal flaring (-/-),
Telinga
: meatus akustikus eksternus (+/+) , sekret (-/-)
Mulut
: bibir tidak kering, mukosa oral lembab, palatum intak, coated
tounge (-) Leher
: trakea di tengah, benjolan (-), pembesaran KGB leher (-),
retraksi suprasternal (-) Paru Inspeksi
: Gerakan napas simetris, retraksi suprasternal (-), subcostal (+),
intercostal (-), grunting (-) Palpasi
: Gerakan napas teraba simetris
Perkusi
: Sonor di seluruh lapang paru (+/+)
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler (+/+), rhonki basah halus di seluruh lapang paru (+/+), wheezing (-/-) Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi
: Ictus cordis teraba di ICS IV linea midklavikularis sinistra
Auskultas: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi
: Tampak datar, lesi kulit(-)
Auskultasi
: Bising usus (+) N
Palpasi
:
Teraba
supel,
hepatomegali
(-),
splenomegali (-) Ekstremitas
: akral hangat, CRT < 3 detik, edema (-),
sianosis (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (02/12/20) Darah Rutin Hemoglobin
12.3 g/dL
Leukosit
18.500/uL
Hematokrit
32%
Eritrosit
3.94 juta/uL
Index Eritrosit MCV
81 fL
MCH
31 pg
MCHC
32
Trombosit
449.000
Kimia Klinik GDS
61 mg/dL
Imunoserologi IgG SARSCov2
NR
IgM SARSCov2
NR
Elektrolit
Kalium
5,5
Klorida
96
Natrium
115
X-Ray Thorax
Bronkopneumonia paru kanan dan kiri
DIAGNOSIS •
Dyspneu e.c bronkopneumonia
TATALAKSANA O2 ½ lpm NK SPO2 menjadi 94% IVFD KAEN 3B 410cc/24jam Paracetamol 3x41mg iv Ampicilin 4x205 mg iv Gentamisin 1x20mg iv
PROGNOSIS Quo ad Vitam
: bonam
Quo ad Fungsionam
: bonam
Quo ad Sanactionam
: Dubia ad bonam
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
DIAGNOSIS BANDING SESAK PADA ANAK
PNEUMONIA
Pneumonia adalah infeksi akut parenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan interstitial. Pneumonia merupakan penyakit yang menjadi masalah di berbagai negara terutama di negara berkembang termasuk Indonesia. Insidens pneumonia pada anak 6 bl dan usia remaja. Untuk orangtua atau pengasuh bayi