Laporan Kasus Cephalgia [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS CEPHALGIA



Disusun Oleh Ismiyati Tanjung 2016730053 Pembimbing dr. Elfa Alissa Ersyanti, Sp. N



KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2021



KATA PENGANTAR Dengan mengucap syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan hidayah-Nya Laporan Kasus ini dapat terselesaikan dengan baik. Laporan kasus ini disusun sebagai salah satu tugas kepanitraan klinik stase neurologi Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta di RSIJ Cempaka Putih, Jakarta Pusat. Dalam penulisan laporan kasus ini, tidak lepas dari bantuan dan kemudahan yang diberikan secara tulus dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Elfa Alissa Ersyanti, Sp.N sebagai dokter pembimbing. Dalam penulisan laporan kasus ini tentu saja masih banyak kekurangan dan jauh dari sempurna, oleh karena itu dengan segala kerendahan hati, kritik dan saran yang bersifat membangun akan sangat penulis harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini. Akhirnya, dengan mengucapkan Alhamdulillahirobbil ‘alamin laporan kasus ini telah selesai dan semoga bermanfaat bagi semua pihak serta semoga Allah SWT membalas semua kebaikan dengan balasan yang terbaik, Aamiin Ya Robbal Alamin.



Jakarta, 5 Januari 2021 Penulis



BAB I STATUS PASIEN 1.1 Identitas pasien Nama



: Tn. E



Usia



: 58 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Alamat



: Jl. Sumur batu, Kemayoran, Jakarta Pusat



Pekerjaan



: Pensiunan kantoran



Agama



: Islam



Status



: Menikah



Tanggal masuk RS



: Jumat, 01-01-2021



Ruangan



: Shafa-shafa



1.2 Anamnesis Diambil secara autoanamnesis pada tanggal 5 Januari 2021 Keluhan utama Nyeri kepala sejak 7 hari SMRS Keluhan tambahan Mual (+), muntah (+), fotofobia (+), fonofobia (+) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 7 hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, dirasakan bagian atas dekat ubun-ubun seperti berdenyut-denyut dengan onset 2-3 kali dalam seminggu, intensitas sedang-berat, saat aktivitas maupun istirahat masih mengeluhkan nyeri kepala, tidak ada keluhan pada nervus I-XII. Keluhan tambahan mual, muntah, fotofobia, fonofobia. Keluhan nyeri perut dan BAK nyeri disangkal. Warna urine keruh atau bercampur darah disangkal. Kencing jarang atau tidak lampias disangkal. Tidak timbul warna kekuningan dibagian mata, kulit maupun kuku. Riwayat demam dan mual disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu 



Pasien tidak penah mengalami gejala seperti ini sebelumnya







Riwayat penurunan kesadaran, kejang, atau trauma dan kelemahan sisi disangkal







Riwayat hipertensi sejak 18 tahun yang lalu



Riwayat Penyakit Keluarga: Kedua orang tua pasien memiliki hipertensi. DM (-), asma (-), jantung (-), ginjal (-). Riwayat Pengobatan Amlodipine 5 mg/hari Paracetamol 500 mg Aspirin 500 mg Riwayat Alergi Pasien tidak memiliki alergi obat, makanan, cuaca ataupun lainnya. Riwayat Psikososial Pasien sebelumnya merupakan pekerja kantoran dan mengendarakan kendaraan pribadi. Pasien merokok 1 hari 2 bungkus rokok (24 batang/hari). Pasien mengkonsumsi kopi setiap hari sebelum berangkat kerja. Pasien saat ini seorang pensiunan dengan aktivitas dirumah saja dan suka makan-makanan yang asin. Pemeriksaan Fisik Kondisi umum



: Tampak sakit sedang



Kesadaran



: GCS 15  (E4/M6/V5)



Tanda- Tanda Vital Tekanan darah saat masuk



: 145/91 mmHg



Tekanan darah



: 160/100 mmHg



Nadi



: 80x/menit



Respirasi



: 22x/menit



Suhu Status Generalis: Kepala Mata



Telinga



: 36,4 oC



: Normosefali, distribusi rambut merata, Simetris : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),reflex cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), pupil bulat isokor 3mm/3mm : Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-), sekret (-/-)



Hidung



: Normonasi, nyeri tekan (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)



Mulut



: Mukosa bibir kering (+), sianosis (-), lidah deviasi ke kiri, tremor (-)



Leher Thorax



: Pembesaran KGB (-/-), deformitas (-/-), :







Inspeksi: Bentuk dan pergerakan dinding dada datar dan simetris, retraksi dinding dada (-), penggunaan otot bantu napas (-)







Palpasi : Vocal fremitus teraba sama







Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru







Auskultasi: Vesikuler +/+, rales +/+ wheezing -/-, stridor -/Jantung :



 Inspeksi



: iktus kordis tidak tampak







: iktus kordis teraba pada sela iga ke-5 linea axillaris anterior



Palpasi sinistra







Perkusi



:



Batas kanan atas



: SIC II linea parasternalis kanan



Batas kanan bawah



: SIC IV linea parasternalis kanan



Batas kiri atas



: SIC II linea parasternalis kiri



Batas kiri bawah



: SIC V linea axillaris anterior sinsitra



 Auskultasi



: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)



Abdomen 



Inspeksi



: Bentuk cembung.







Auskultasi



: Bising usus (+) normal







Perkusi



: Timpani pada seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)







Palpasi



: Hepar dan lien tidak teraba membesar



Genitalia



: Terpasang kateter urin, urin tampak bewarna kuning



jernih (+) Ekstremitas Atas



: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)



Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-) Pemeriksaan Status Neurologis a. Pemeriksaan Rangsang Meningens Kaku kuduk



: (-)



Kernig



: (-)



Lasegue sign : (-)



Brundzinski I : (-) Brundzinski II : (-) b. Pemeriksaan Saraf Kranial



N. IX, X (Glossofaringeus & Vagus)



N. XI, XII (Assesorius & Hipoglossus)



c. Pemeriksaan Motorik Anggota Gerak Atas



Anggota Gerak Atas



Penilaian Motorik



Penilaian Fisiologis



Penilaian Patologis



1.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (01/01/2021) PEMERIKSAAN



HASIL NILAI RUJUKAN



Hemoglobin



13.2



13.2-17.3 g/dl



Leukosit



9.98



3.80 – 10.6 ribu



Basofil



0



0 -1



Eosinofil



8



2–4



Neutrofil Batang



4



3–5



Neutrofil Batang



55



50 – 70



Limfosit



23



25 – 40



Monosit



10



2–8



Netrofil Limfosit Ratio (NLR)



2.57



≤3 – 13



Laju Endap Darah



20



Hematokrit



36



4- 52



Jumlah trombosit



405



150 – 440



Eritrosit



4.19



4.40 – 5.90



HITUNG JENIS



Jumlah Retikulosit Absolut



69



25 – 75



Persen



1.72



0.50 – 2.00



MCV / VER



85



80 – 100



MCH / HER



32



26 – 34



MCHC / KHER



37



32 – 36



1.5 RESUME



Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri kepala sejak 7 hari SMRS. Nyeri kepala kronik, lokasi bagian atas dekat ubun-ubun, frekuensi 2-3 kali dalam seminggu, progresifitas berpindah-pindah, masih merasakan nyeri kepala saat berbaring bahkan saat duduk, muntah (+), fotofobia (+). NPS 7 dengan intensitas sedang - berat. Riwayat penyakit keluarga kedua orang tua pasien hipertensi. Setiap merasakan nyeri kepala pasien selalu minum paracetamol dan aspirin, pasien merasakan baikan namun selang beberapa jam pasien merasakan nyeri kepala kembali.



1.6 DIAGNOSIS Kriteria diagnostic berdasarkan HIS (International Headache Society) Migren tanpa aura: a. Nyeri kepala minimal berlangsung selama 4 – 72 jam (baik dalam kondisi belum di obati atau sudah diobati namun belum berhasil. b. Nyeri kepala memiliki minimal dua antara karakteristik berikut: 1) Unilateral 2) Kualitas berdenyut 3) Intensitas nyeri sedang sampai berat 4) Diperberat dengan aktivitas fisik rutin maupun tidak rutin (seperti berjalan jauh, naik tangga) c. Terdapat salah satu gejala penyerta dibawah ini: 1) Mual dan/ muntah 2) Fotofobia dan fonofobia



d. Nyeri kepala tidak berkaitan dengan penyakit lain (nyeri kepala sekunder) Serangan nyeri kepala berulang yang didahului dengan gejala neurologis fokal yang reversible secara bertahap dalam waktu 5-20 menit. Gejala neurologis fokal ini dikenal dengan aura dan berlangsung dalam waktu kurang dari 60 menit. Kriteria diagnostic berdasarkan HIS (International Headache Society) Migren dengan aura: a. Sekurang-kurangnya telah terjadi 2 serangan nyeri kepala yang memenuhi kriteria migren tanpa aura b. Terdapat aura tipikal yang dapat berupa aura visual dan atau sensoris dan atau dengan gangguan berbahasa c. Nyeri kepala tidak berkaitan dengan penyakit lain (nyeri kapala sekunder) Kesimpulan: Cephalgia •



Diagnosis Klinis



: Cephalgia



•



Diagnosis Etiologi



: Common migraine



•



Diagnosis Topis



: Idiopatik



•



Diagnosis Patologi



: Vaskular



•



Diagnosis Banding



: Tension Headache



1.7 TATALAKSANA Farmakologi -



Ondancetron 2x16 mg



-



Nimotop 4x2 mg



-



Zinc 2x20 mg



-



Nac 3x1



-



Vit E 1x1



-



Provid D3 1x 100 mg



-



Clonidin 3x0,15 mg



-



Alprazolam 0,5 1x1 mg



-



Spironolakton 1x25 mg



-



Paracetamol 3x1



-



Amlodipine 1x10 mg



-



Ceftriaxone 1x2 gr



-



Levofloxacin setiap 2 hari sekali 1x750



-



Mecobalamin 1x1



-



Ranitidine 2x1



-



Lasix 2x1



-



Citicoline 2x500



-



Vit C 1x1000



-



Neurobion 1x5000



-



Mannitol 4x125



-



Transamin 3x500



-



Tramadol 2 ampul



Non-farmakologi  Self-manitoring untuk mengidentifikasi faktor-faktor yg mempengaruhi migren  Mengelola faktor pencetus secara efektif  Pacing activity untuk menghindari pencetus migrain  Menghindari gaya hidup yang memperburuk migrain  Teknik relaksasi  Mempertahankan sleep hygiene yang baik  Mampu mengelola stress  Cognitive restructuring untuk menghindari berfikir negatif  Communication skills untuk berbicata efektif tentang nyeri pada keluarga PROGNOSIS Ad vitam



: dubia ad bonam



Ad Sanationam



: dubia ad bonam



Ad Fungsionam



: dubia ad bonam



BAB II TINJAUAN PUSTAKA Definsi



Nyeri kepala atau cephalgia merupakan rasa nyeri atau rasa tidak nyaman pada daerah atas kepala, memanjang dari orbita sampai ke arah belakang kepala yaitu area oksipital dan sebagian daerah tengkuk. Ada pendapat lain mengatakan cephalgia adalah rasa nyeri atau tidak enak di antara daerah orbital dan oksipital yang muncul dari struktur nyeri yang sensitif.



Factor Risiko



Kelelahan berkendara Mengkonsumsi alkohol berlebihan Trauma kepala Kelainan vaskular, saraf atau metabolisme, Penyakit sistemik seperti anemia, hipertensi, hipotensi, postur/posisi tubuh yang salah Gaya hidup Jenis kelamin Riwayat keluarga atau genetik a. Primer Migraine Nyeri kepala tension Nyeri kepala cluster Sefalgia trigeminal / autonomik, dan sakit kepala primer lainnya. b. Sekunder Nyeri kepala berhubungan dengan cedera kepala Nyeri kepala berhubungan dengan gangguan vaskuler Nyeri kepala berhubungan denagn gangguan intrakranial non vaskuler Nyeri kepala berhubungan dengan zat-zat atau putus zat obat Nyeri kepela berhubunggan



Klasifikasi



Pada pasien ini mengeluhkan nyeri kepala sejak 7 hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, dirasakan bagian atas dekat ubun-ubun seperti berdenyut-denyut dengan onset 23 kali dalam seminggu, intensitas sedang-berat, saat aktivitas maupun istirahat masih mengeluhkan nyeri kepala, tidak ada keluhan pada nervus I-XII. Keluhan tambahan mual, muntah, fotofobia, fonofobia.  Terdapat riwayat hipertensi pada kedua orang tua pasien  Gaya hidup karena pasien sebelumnya seorang kantoran



Berdasarkan dari Kriteria diagnostic berdasarkan HIS pasien dikategorikan migren aura



Tatalaksana



dengan infeksi non cephalic Nyeri kepala berhubungan dengan gangguan metabolic Nyeri kepala atau nyeri wajah dengan gangguan tengkorak, leher, mata, hidung, gigi, mulut, atau struktur-struktur wajah kranium Neuralgia cranialis, nyeri batang syaraf dan nyeri deafness Nyeri kepala yang terklasifikasi a. Medikamentosa Sumatriptan Zolmitriptan Eletriptan b. Non-medikamentosa Terapi abortif Terapi profilaktif



Perawatan di HCU selama 4 hari, kemudian dipindahkan ke ruangan biasa (Shafa-shafa), diberikan tatalaksana sesuai yang telah dipaparkan sebelumnya