16 0 562 KB
LAPORAN KASUS Endometriosis
Oleh: Adityas Ramadhani
210070200011091
Khalda Nabila
210070200011023
Elvara Rachmawati
210070200011143
Dokter Muda Blended Learning Obstetri-Ginekologi Periode 19 Desember 2022 - 12 Februari 2023 Pembimbing: Dr. dr. Tatit Nurseta, Sp.OG(K)
LABORATORIUM OBSTETRI-GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR MALANG 2023
1
HALAMAN PENGESAHAN
LAPORAN KASUS Endometriosis
Disusun untuk memenuhi tugas Dokter Muda Di SMF Obstetrik dan Ginekologi RSSA Malang
Disusun Oleh: Adityas Ramadhani
210070200011091
Khalda Nabila
210070200011023
Elvara Rachmawati
210070200011143
Dokter Muda Blended Learning Obstetri - Ginekologi Periode 19 Desember 2022 - 12 Februari 2023
Mengesahkan, PPDS Pembimbing,
SPV Pembimbing,
dr. Obi Chandra Kapisa
Dr. dr. Tatit Nurseta, Sp. OG(K) NIP. 19670909199703100
2
DAFTAR ISI HALAMAN PENGESAHAN
2
DAFTAR ISI
3
DAFTAR GAMBAR
4
DAFTAR TABEL
5
BAB I
6
1.1 Latar Belakang
7
1.2 Rumusan Masalah
8
1.3 Tujuan
8
1.4 Manfaat
9
BAB II
9
2.1 Identitas Pasien
9
2.2 Subyektif
10
2.4 Assessment
12
2.5 Planning
12
BAB III
13
3.1 Definisi Endometriosis
13
3.2 Etiologi dan Patofisiologi Endometriosis
14
3.3 Epidemiologi Endometriosis
19
3.4 Faktor Risiko Endometriosis
19
3.5 Diagnosis Endometriosis
21
3.5.1 Anamnesis
21
3.5.2 Pemeriksaan Fisik
22
3.5.3 Pemeriksaan penunjang
23
3.6 Klasifikasi Endometriosis
27 3
3.7 Diagnosis Banding Endometriosis
29
3.8 Tatalaksana Endometriosis
30
3.9 Komplikasi Endometriosis
35
3.10 Prognosis Endometriosis
36
BAB IV
37
BAB V
40
DAFTAR PUSTAKA
41
4
DAFTAR GAMBAR Gambar 3.1 Teori Metaplasia ………………………………………………………… 16 Gambar 3.2 Lesi endometriosis di peritoneum uterus dan ovarium……………… 25 Gambar 3.3 Skoring Endometriosis berdasarkan AFS……………………………., 26 Gambar 3.4 Klasifikasi AAGL 2021………………………………………………….. 29 Gambar 3.5 Algoritma tatalaksana endometriosis………………………………….. 31
5
DAFTAR TABEL Tabel 3.1 Faktor risiko dan protektif endometriosis………………………………… 21 Tabel 3.2 Gejala klinis endometriosis………………………………………………… 22 Tabel 3.3 Pemeriksaan Fisik Endometriosis………………………………………… 23 Tabel 3.4 Klasifikasi endometriosis berdasarkan lokasi…………………………… 28 Tabel 3.5 Terapi hormonal endometriosis……………………………………………. 32
6
BAB I PENDAHULUAN 1.1
Latar Belakang Endometriosis dijabarkan sebagai penyakit dimana endometrium tumbuh pada luar uterus, dengan dampaknya dapat menimbulkan inflamasi pada daerah sekitar tempat bertumbuhnya lesi endometriosis tersebut. Maka dari hal itu wajar apabila dampak yang dirasakan antara lain adalah nyeri, walaupun nyeri yang dirasakan relatif pada setiap wanita (Hendarto, H, 2015). Prevalensi terjadinya endometriosis sekitar 2-10% pada populasi wanita. Pada penelitian lain mengatakan bahwa endometriosis muncul sekitar 10-15% pada wanita usia reproduktif. Meskipun demikian angka tersebut belum dapat dipastikan dikarenakan endometriosis terkadang muncul secara asimtomatis, dan adanya beberapa kasus yang tidak terangkum dalam pencatatan (Parasar, P., Ozcan, P., dan Terry, K, L, 2017). Endometriosis sendiri sering dikaitkan dengan adanya faktor risiko, diantaranya berupa usia menarche yang dini, siklus menstruasi yang pendek, BMI rendah. Hal ini dikarenakan adanya perbedaan siklus hormonal pada ketiga faktor tersebut dibandingkan dengan wanita yang tidak memiliki faktor risiko tersebut (Parasar, P., Ozcan, P., dan Terry, K, L, 2017). Tatalaksana penting dilakukan, dalam jangka pendeknya untuk mengobati dari keluhan pasien, dan dalam jangka panjangnya untuk memperbaiki kualitas hidup pasien. Terapi pada endometriosis yang ada yaitu obat-obatan, hormonal, bedah dan kombinasi obat dan bedah. Pilihan pengobatan tergantung pada keadaan individu pasien (Luqyana, S, D dan Rodiani, 2019). Selain terapi, pencegahan pada endometriosis sebenarnya juga penting dilakukan. Tetapi terdapat beberapa faktor risiko yang memang sulit untuk dicegah seperti menarche dini, dan juga adanya keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama. Sehingga yang dapat dilakukan adalah salah satunya memperbaiki pola hidup seperti mencapai BMI yang ideal, memakanan makanan yang bergizi seimbang serta mengurangi makanan cepat saji (Luqyana, S, D dan Rodiani, 2019).
7
Endometriosis merupakan salah satu dari sekian penyakit ginekologi yang cukup sering ditemui pada masyarakat. Salah satu tanda yang umum dari penyakit ini merupakan nyeri dan infertilitas, dan apabila tidak mendapatkan penanganan lebih lanjut maka akan mengganggu kualitas hidup dari wanita yang mengalaminya. Maka dari itu penting untuk mengetahui terkait definisi hingga tatalaksana dari endometriosis agar dapat mendeteksi secara dini dari penyakit endometriosis. 1.2
Rumusan Masalah Rumusan masalah dari penelitian ini adalah: 1. Apakah pengertian dari endometriosis? 2. Bagaimana epidemiologi dari endometriosis? 3. Bagaimana patofisiologi dari endometriosis? 4. Apakah faktor risiko dari endometriosis? 5. Bagaimana penegakan diagnosis dari endometriosis? 6. Apa saja diagnosis banding dari endometriosis? 7. Bagaimana tatalaksana dari endometriosis? 8. Apa saja komplikasi dari endometriosis? 9. Bagaimanakah prognosis dari endometriosis?
1.3
Tujuan Rumusan masalah dari penelitian ini adalah: 1. Mengetahui pengertian dari endometriosis? 2. Mengetahui epidemiologi dari endometriosis? 3. Mengetahui patofisiologi dari endometriosis? 4. Mengetahui faktor risiko dari endometriosis? 5. Mengetahui penegakan diagnosis dari endometriosis? 6. Mengetahui diagnosis banding dari endometriosis? 7. Mengetahui tatalaksana dari endometriosis? 8. Mengetahui komplikasi dari endometriosis? 9. Mengetahui prognosis dari endometriosis?
8
1.4
Manfaat Manfaat dari pembuatan laporan kasus ini adalah untuk dapat meningkatkan pemahaman akan endometriosis, sehingga kedepannya akan berguna dalam mempercepat dari deteksi awal dari endometriosis.
9
BAB II LAPORAN KASUS 2.1
Identitas Pasien
2.2
Nama Usia Pekerjaan Alamat Status Subyektif
: Ny. I : 39 th : Ibu Rumah Tangga : Jl. Gatot Subrorto RT/RW 001/005 : Sudah Menikah 1x (14 tahun)
● Keluhan Utama Pasien mengeluhkan adanya nyeri ketika seminggu sebelum, sesudah dan ketika haid. Keluhan berlangsung sejak 1 bulan yang lalu (Desember 2022). ● Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan nyeri ketika haid disertai perut yang semakin membesar sejak sebulan yang lalu. Pergi kemudian pergi RS Graha Medika dan dikatakan terdapat myoma+kista, kemudian pasien disarankan untuk rujuk ke RSSA. Pada 12 Desember 2022 pasien tiba di poli FER RSSA dan dilakukan pemeriksaan USG, dari hasil pemeriksaan pasien dikatakan terdapat kista dan myoma. Pasien direncanakan tindakan laparotomi kistektomi dan myomektomi serta kromotubasi durante operasi secara terjadwal. ● Riwayat Penyakit Dahulu -
Riwayat terdiagnosis myoma uteri pada tahun 2015
-
Riwayat hipertensi, DM, Penyakit jantung disangkal
-
Riwayat penurunan BB disangkal
● Riwayat Penyakit Keluarga
:
-
Riwayat tumor/keganasan di keluarga disangkal
-
Riwayat hipertensi pada orang tua pasien
● Riwayat Operasi -
Pasien riwayat myomektomi pada tahun 2015
● Riwayat Alergi -
:
Pasien tidak memiliki alergi
● Riwayat Pengobatan -
:
:
Pasien mengkonsumsi obat novapirol ketika nyeri sejak 2015 10
● Riwayat Menstruasi
:
-
Riwayat menarche usia 13 th
-
Siklus teratur 28-31 hari dengan lama 7-10 hari
-
Darah yang keluar ketika mens banyak (Ganti pembalut 5-6 x/hari)
-
Nyeri haid (+)
● Riwayat Sosial 2.3
:
Riwayat merokok (-), alkohol (-), suami pasien perokok aktif (+)
Objektif KU: Tampak Sakit Ringan GCS: 456 TB : 155 kg
BB : 78 kg
BMI
: 34,6 kg/m2 TD:140/90 mmHg RR: 20x/mnt HR: 89x/mnt T: 36,5ºC SpO2: 98% on room air Kepala
Anemis (+/+) ikterik (-)
Leher
Pembesaran KGB (-) pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax
Simetris, retraksi (-) Cor: S1 tunggal S2 normal, M(-), G(-) Pulmo: Ves/Ves, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen
Soefl (+), TFU setinggi setengah simfisis pubis, konsistensi padat kenyal, teraba massa kistik ukuran 10x10 cm, batas tegas permukaan rata, mobilitas terbatas, scar pfannenstiel.
Genitalia
Flux (-), fluor (-)
eksterna Ekstremitas
Akral hangat, CRT 10 gr/dL
-
Pre medikasi : -
Cefazoline 2 gram
-
Ranitidin 50 mg
-
Metoclopramide 10 mg
-
Persiapan Operasi :
-
Sedia darah, puasa, lavement
● Planning Edukasi - Edukasi mengenai kondisi pasien saat ini - Edukasi pasien untuk dilakukan operasi berupa pengangkatan kista dan myoma - Edukasi apabila terdapat keluhan pasca operasi
13
BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1
Definisi Endometriosis Pada awalnya endometriosis merupakan penyakit dimana terdapat jaringan endometrium baik stroma ataupun kelenjar yang tumbuh diluar uterus. Kemudian berlanjut pada tahun 1980, mulai dikenalkan istilah nonpigmented atau subtle endometriosis, yaitu lesi endometriosis kecil, superfisial, tanpa warna hitam hemosiderin, tidak dikelilingi sklerosis tetapi aktif, misal white vesicle, flame like lesion dan selanjutnya dikenal istilah endometriosis mikroskopis. Berlanjut pada tahun 1990 mulai dikenalkan dengan istilah Deep Infiltrating Endometriosis yaitu lesi endometriosis yang menginfiltrasi masuk ke dalam di bawah peritoneum. Pada akhirnya, definisi yang disepakati adalah definisi menurut European Society for Human Reproduction and Embriology (ESHRE), yaitu terdapat jaringan mirip endometrium berada di luar kavum uteri yang menginduksi reaksi inflamasi kronis (Hendarto, H, 2015). Jaringan endometrium atau yang dapat disebut sebagai lesi endometrium dapat tumbuh dalam peritoneum panggul, ovarium, dinding uterus, kavum douglasi, septum rektovagina, ureter, vesica urinaria, bahkan ditemukan lokasi jauh seperti
pada usus, apendik, perikardium, pleura, dan sebagainya.
Endometriosis ini bereaksi dengan adanya hormon estrogen, sehingga lesi endometriosis ini berespon terhadap fluktuasi hormon dari siklus menstruasi (Luqyana, S, D dan Rodiani, 2019). 3.2
Etiologi dan Patofisiologi Endometriosis Endometriosis dalam teori asumsi sampson yang menyatakan bahwa sel- sel yang hidup yang ada dalam cairan peritoneal dengan menstruasi retrograde dapat berimplantasi, tumbuh, dan masuk kedalam rongga peritoneal. Menstruasi retrograde menggambarkan refluks darah dari saluran telur ke peritoneum selama menstruasi ini sering terjadi pada wanita usia reproduksi. Endometriosis merupakan jaringan endometrium yang masuk kedalam limfatik dan pembuluh darah. Pasien dengan endometriosis mengalami peningkatan kadar serum dari
14
sejumlah
sitokin
pro
inflamasi
seperti
IL-1,IL-6,dan
IL-8
menghasilkan
kemotaksis, rekrutmen dan aktivasi makrofag peritoneal dan proliferasi monosit. Eksisi bedah dari lesi endometriotik menyebabkan penurunan kadar serum interleukin. Tumor necrosis factor-alpha (TNF-a) dalam cairan peritoneum diproduksi oleh makrofag peritoneal dan menguatkan respon inflamasi. Estrogen hormon utama. Peningkatan aksi aromatase pada endometriosis infiltrasi menyebabkan
peningkatan
aktivitas
estrogen
lokal.
Ketidakmampuan
progesteron untuk memiliki tindakan antagonis dengan estrogen dalam jaringan endometrium dapat dijadikan faktor penentu untuk pembentukan endometriosis. Terdapat
beberapa
teori
dalam
penggambaran
patogenesis
dari
endometriosis, yakni: 1. Teori aliran balik darah mens (Retrograde Menstruation) Pada teori ini menerangkan terdapat aliran balik darah mens yang berisi jaringan endometrium melalui saluran tuba falopi kemudian jaringan endometrium tersebut melakukan implantasi di rongga peritoneum. Salah satu hal yang mendasari terjadinya aliran balik ini ialah adanya obstruksi pada kanalis servikalis sebagai akibat dari anomali duktus mullerii sehingga darah tidak dapat keluar secara normal di uterus. Walaupun demikian tidak semua wanita yang mengalami aliran darah balik ini akan mengalami endometriosis. Hal ini dikaitkan dengan penyimpangan respon imun yang tidak wajar pada lingkungan peritoneum. Selain hal tersebut menurut Hemmings et al, ditemukan bahwa pasien yang sedang menjalani operasi untuk endometriosis memiliki kecenderungan terjadinya fibroid lebih besar daripada mereka yang tidak memiliki endometriosis, hal ini diduga karena hormon dependent dan perubahan tekanan intrauterin selama menstruasi yang menyebabkan peningkatan aliran menstruasi retrograde. 2. Teori metaplasia Teori ini menyatakan bahwa endometriosis berasal dari ekstra uteri yang secara abnormal melakukan transdiferensiasi atau transformasi menjadi sel endometriosis. Teori metaplasia celomic menyatakan bahwa
15
endometriosis berasal dari metaplasia sel-sel yang sudah terspesialisasi di lapisan mesotel di peritoneum dan organ visera abdomen. Diduga hormon dan faktor imunologi yang berperan menstimuli sel-sel peritoneum tersebut menjadi sel mirip endometrium (Sourial S, 2014). Teori metaplasia coelomic ini dapat menerangkan kejadian endometriosis pada remaja putri prepubertas yang belum mendapat haid. Ternyata endometriosis juga dapat ditemui pada fetus perempuan, keadaan ini diduga merupakan hasil defek embriogenesis. Berdasarkan teori ini sel embrionik residu dari duktus Wolf dan Mulleri tetap persisten dan
karena
pengaruh
hormon
esterogen
berkembang
menjadi
endometriosis (Hendy H, 2015)
Gambar 3.1 Teori Metaplasia 3. Teori hormon Terkait dengan teori sebelumnya bahwa kejadian endometriosis sebagian besar didapatkan pada perempuan usia reproduktif dan tidak terjadi pada perempuan usia pasca menopause yang sudah tidak mempunyai hormon estrogen lagi. Tampak hormon seks steroid berperan sentral pada patogenesis endometriosis. Pada siklus haid normal, hormon estrogen berperan pada proliferasi endometrium, keadaan ini sama dengan
endometriosis
dimana
hormon
estrogen
menstimulasi
endometrium ektopik dan meningkatkan respon jaringan endometriosis
16
terhadap estrogen. Perubahan hormon tersebut berpengaruh pada proliferasi sel endometrium ektopik, penempelan pada mesotelium dan penghindaran dari clearance sistem imun tubuh. Keadaan diatas mendukung konsep bahwa endometriosis adalah esterogen dependent disease (Burney RO, 2012). Selain endometriosis yang tergantung oleh estrogen. Diketahui bahwa myoma juga tergantung pada estrogen. Berdasarkan beberapa penelitian dikatakan bahwa hipoestrogenik mempunyai peran dalam perkembangan myoma dan juga endometriosis. Hal ini dikarenakan selsel fibroid dalam myoma mengekspresikan aromatase yang menghasilkan peningkatan
konsentrasi
jaringan
estrogen
dalam
nodul
fibroid
dibandingkan dengan jaringan disekitarnya. Kejadian yang sama juga ditunjukkan dengan jaringan endometriotik yang juga mengekspresikan aromatase serta menghasilkan estrogen secara independen dari ovarium (Bulun SE et al, 2005). 4. Teori inflamasi dan stress oksidatif Beberapa studi membuktikan telah terjadi peningkatan penanda inflamasi di serum dan peritoneum perempuan penderita endometriosis. Selain itu, keluhan nyeri pada penderita endometriosis dapat berkurang dengan pemberian obat nonsteroid antiinflamasi. Bukti diatas mendukung inflamasi kronis terlibat dalam patogenesis endometriosis (augoulea A, 2012). Pada peritoneum perempuan dengan endometriosis ditemukan banyak makrofag aktif dan sejumlah sitokin. Suatu protein mirip haptoglobin ditemukan berikatan dengan makrofag di peritoneum sehingga membuat makrofag tersebut kehilangan kemampuan fagositosis dan justru akan mengeluarkan beberapa sitokin pro-inflamasi, yaitu IL-6, macrophage migration inhibitory factor (MIF), TNF-α, IL-1β, IL-8, regulated on activation normal T expressed and secreted (RANTES) dan monocyte chemotactic protein (MCP) -1. Di jaringan endometriosis TNF-α memicu sel endometriosis memproduksi prostaglanding (PG)F2α dan PGE2, sedangkan makrofag di peritoneum juga mensekresi enzim COX-2
17
yang
memproduksi
PGE2
dan
selanjutnya
akan
mengaktivasi
steroidogenic acute regulator protein dan aromatase. Aktivasi PGE2 akan menyebabkan
terjadi
peningkatan
estradiol
lokal
di
jaringan
endometriosis. Mekanisme diatas yang mendasari interaksi esterogendependent dengan proses inflamasi di endometriosis (Burney RO, 2012) 5. Teori defek sistem imun Kemampuan jaringan endometrium untuk mampu bertahan hidup di lokasi ektopik diduga berhubungan dengan respon imun penderita yang abnormal. Sampai saat ini belum diketahui imunitas abnormal ini sebagai sebab atau akibat kejadian endometriosis. Telah diketahui terjadi perubahan
imunitas
seluler
maupun
humoral
pada
penderita
endometriosis sehingga respon ini yang abnormal ini akan menghasilkan eliminasi yang tidak efektif terhadap debris-debris aliran balik darah haid. Kondisi
ini
menjadi
faktor
penyebab
perkembangan
penyakit
endometriosis (Berkkanoglu M, 2003) 6. Teori genetik Endometriosis adalah penyakit yang sangat tergantung dengan esterogen. Sangat mungkin bahwa variasi genetik yang menghasilkan peningkatan
pengaruh
esterogen
pada
lesi
endometriosis
akan
mempengarungi perkembangan endometriosis. Seperti mutasi pada kromosom gen CDC42 dan WNT4 yang diketahui memiliki peran dalam endometriosis dan juga myoma (Uimari, O et al, 2021). 7. Teori stem cell Stem cell adalah sel yang tidak/belum terspesialisasi yang mempunya dua sifat, yaitu mampu berdiferensiasi menjadi sel lain dan mampu memperbarui atau meregenerasi diri sendiri. Secara spesifik telah diketahui eksistensi stem cell pada regenerasi endometrium setiap bulan setelah haid dan pada reepitelisasi endometrium pasca persalinan dan kuret. Stem cell tersebut ditemukan berada pada lapisan basalis endometrium. Stem cell endometrium yang lepas melalui saluran tuba falopii saat menstruasi bertanggung jawab terhadap terjadinya implan
18
endometriosis dan juga stem cell yang bersirkulasi berasal dari bone marrow dapat mencapai rongga peritoneum ikut berperan pada patogenesis endometriosis. 3.3
Epidemiologi Endometriosis Angka kejadian endometriosis berkisar antara 2-10% pada populasi perempuan umum. Secara kasar diperkirakan terdapat 190 juta wanita pada usia reproduktif yang menderita endometriosis. Prevalensi endometriosis berkisar antara 2-11% pada wanita asimtomatik, 5-50% pada wanita dengan infertilitas, 521% pada pasien wanita yang menjalani rawat inap dengan indikasi nyeri pelvis. Untuk penderita endometriosis simtomatik, prevalensi berkisar antara 49-75% pada wanita dengan nyeri pelvis kronik (Halim, B, dan Adiwinata, T, 2021). Berdasarkan Hendarto, H (2015) disebutkan bahwa penentuan jumlah insidensi endometriosis sulit diketahui dikarenakan terdapat kasus endometriosis yang asimtomatis, serta tidak semua kasus dapat terlapor. Sedangkan angka kejadian endometriosis per tahun berdasarkan penggunaan tindakan pembedahan, yaitu 1,6 kasus per 1000 perempuan usia 15−49 tahun. Kejadian endometriosis pada perempuan dengan keluhan dismenore (nyeri haid) adalah 40−80%, sedangkan pada perempuan dengan infertilitas sekitar 20−50%.
3.4
Faktor Risiko Endometriosis ●
Menarche dini – penelitian epidemiologis yang menganalisis siklus menstruasi pada wanita dengan endometriosis menunjukkan bahwa siklus pertama dini (sebelum usia 11 tahun) berhubungan dengan risiko endometriosis.
●
Siklus genital yang kurang dari 27 hari, defek genital, meliputi overgrowth dari hymen atau penyempitan dari kanal serviks. Risiko endometriosis meningkat pada wanita dengan siklus yang pendek (kurang dari 27 hari) namun tidak berhubungan dengan jumlah hari menstruasi dan volume menstruasi.
19
●
Pendidikan – pendidikan dapat mempengaruhi seseorang termasuk juga perilaku akan pola hidup terutama dalam memotivasi untuk sikap peran serta dalam bidang kesehatan. Suatu penelitian mengungkapkan bahwa semakin tinggi tingkat pendidikan, maka semakin tinggi pula konsep diri yang dimiliki oleh wanita tersebut. Sehingga, semakin tinggi tingkat pendidikan
maka
pengetahun
yang
semakin dimiliki
mudah
untuk menerima
sehingga
dapat
informasi
mencegah
dan
terjadinya
endometriosis dan mempunya pola hidup yang lebih sehat. ●
Paparan polutan – menurut sebuah penelitian, terdapat suatu faktor risiko tentang terjadinya endometriosis dimana adanya paparan dari zat-zat polutan
polycholrinated
biphenyls
dan
dioxin.
mengungkapkan bahwa paparan dari dioxin
Beberapa
studi
dapat menyebabkan
endometriosis. Bukti baru juga menunjukkan bahwa zat polutan lingkungan lainnya seperti phthalates, bisphenol A
atau polutan organochlorinated
berkontribusi terhadap kejadian endometriosis. Paparan polychlorinated biphenyls dan dioxin dapat memodulasi respon imunologi, mempengaruhi secara biologis terhadap efek potensial terhadap patogenesis terjadinya endometriosis. ●
Riwayat keluarga (ibu, saudara perempuan, atau anak perempuan) dengan endometriosis
●
Konsumsi alkohol dalam jumlah minimal 10g perhari
●
Perokok aktif
●
BMI rendah
●
Penggunaan kontrasepsi oral
●
Jumlah kelahiran yang sedikit
●
Usia 25-29
●
Ras kaukasian Tabel 3.1 Faktor risiko dan protektif endometriosis
Faktor Risiko
Faktor Protektif
20
Kelompok usia janin - anak: ● Paparan diethyllstilbestol (DES)
● Aktivitas fisik pada kelompok usia anak-anak dan dewasa
● Berat badan lahir rendah
● Faktor makanan
● Kehamilan lewat waktu
● Laktasi
● Menarche yang terlalu dini
● Konsumsi buah sitrus
Kelompok usia remaja - dewasa: ● Siklus menstruasi yang pendek ● Indeks massa tubuh yang
● Kehamilan ● Menstruasi yang dimulai pada akhir remaja
rendah ● Rasio pinggang-pinggul yang rendah ● Paritas yang rendah ● Racun lingkungan ● Kerja larut malam ● Merokok
3.5
Diagnosis Endometriosis 3.5.1 Anamnesis Sebagai dasar diagnosis endometriosis adalah gejala klinik yang jelas, pembesaran rahim asimetris, dan konsistensi rahim padat. Gejala klinis yang dijumpai pada endometriosis yakni menoragia (perdarahan banyak saat menstruasi), dismenorea sekunder (rasa sakit saat menstruasi), dan dispareunia (rasa sakit saat hubungan seksual). Gejala klinis endometriosis terjadi karena pengaruh hormonal estrogen dan progesteron sehingga terjadi siklus menstruasi. Rasa nyeri terjadi karena vaskularisasi yang meningkat dan deskuamasi struma dan sel jaringan endometrium. Gejala klinis endometriosis dalam bentuk:
21
● Dismenorea : nyeri abdomen sesuai dengan waktu menstruasi, terdapat rasa kemeng terutama saat menstruasi ● Dispareunia: nyeri saat hubungan seksual ● Nyeri saat defekasi: pada endometriosis dinding rektosigmoid ● Perubahan menstruasi dalam bentuk polimenorea atau hipermenorea (menoragi) ● Infertilitas : gangguan saluran tuba fallopii sehingga tidak berfungsi sebagai saluran ovum spermatozoa dan tempat konsepsi dan gangguan motilitas tuba saat melakukan pengangkapan ovum karena perlekatan Tabel 3.2 Gejala klinis endometriosis Gejala Klinis Utama Gejala lokal (panggul): ● Nyeri panggul ● Dismenorea ● Dispareunia
Rekomendasi ESHRE 2021 ● Dismenorea, dispareunia, disuria, diskezia ● Perdarahan rektal atau hematuria yang terasa nyeri
● Infertilitas
● Nyeri ujung bahu, fatigue
● Tumor kistik ovarium
● Pneumotoraks katamenial
Gejala penyerta: ● Fatigue ● Diskezia ● Perut kembung, mual, dan nyeri
● Nyeri dada, batuk, hemoptysis siklik ● Nyeri dan bengkak pada bekas luka secara siklik
perut saat menstruasi 3.5.2 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan klinis pada perempuan dengan kecurigaan endometriosis meliputi pemeriksaan fisik panggul serta inspeksi abdomen. Pemeriksaan vagina dilakukan dengan perabaan pembesaran ovarium / endometrioma / kista di adneksa. Pemeriksaan rektal atau colok dubur mengeveluasi nodul di daerah kavum douglasi dan sakrouterina yang sering disertai rasa nyeri. Didapatkan 22
uterus fixed dan retrofleksi yang disebabkan kerana perlekatan organ dan deeply infiltating disease. Untuk memprediksi lokasi dan keberadaan lesi endometriosis, ESHRE Guideline Developmental Groups memberikan rekomendasi pemeriksaan klinis sebagai berikut: Tabel 3.3 Pemeriksaan Fisik Endometriosis No. 1.
Pemeriksaan Fisik Para klinisi atau dokter sebaliknya melakukan pemeriksana fisik pada semua perempuan dengan kecurigaan endometriosis. Apabila pemeriksaan vagina tidak memungkinkan dilakukan misal pada remaja yang belum menikah, pemeriksaan rektal sebaiknya dilakukan untuk diagnosis endometriosis
2.
Diagnosis deep endometriosis dipertimbangkan apabila pada pemeriksaan klinis didapatkan indurasi atau nodul pada dinding rektovagina atau pada forniks posterior vagina
3.
Diagnosis
ovarian
endometriosis
dipertimbangkan
apabila
didapatkan massa pada adneksa 3.5.3 Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan histopatologi b. Urinalis c. Pap smear d. Laparoskopi Metode definitif untuk diagnosis endometriosis termasuk penentuan stadium dan evaluasi kekambuhan pascaterapi adalah visualisasi langsung dengan pembedahan. Sebagian besar tindakan visualisasi tersebut menggunakan laparoskopi yaitu tindakan pembedahan di abdomen atau panggul menggunakan insisi kecil 0,5-1,5 cm dengan memasukkan kamera kedalamnya. Laparoskopi dapat dilakukan untuk
23
diagnostik sekaligus untuk tindakan operasi. Saat mengerjakan tindakan laparoskopi sebaiknya melakukan pemeriksaan secara sistematis, meliputi: ● Pemeriksaan uterus dan adneksa ● Peritoneum dan fossa ovarium ● Rektum dan sigmoid ● Apendiks dan caecum ● Diafragma Pemeriksaan laparoskopi dengan kualitas bagus seperti diatas dapat dilakukan hanya dengan memakai satu lubang sekunder untuk memasukan grasper guna menyingkirkan usus yang menghalangi visualisasi atau fluid suction guna memastikan seluruh kavum douglasi terevaluasi. Sampai saat ini tindakan laparoskopi dengan atau tanpa konfirmasi histologi telah banyak digunakan untuk diagnosis atau menyingkirkan keberadaan
endometriosis.
Sehingga
apabila
anamnesis
dan
pemeriksaan klinis telah mengarah ke dugaan endometriosis, sebaiknya dilakukan laparoskopi untuk inspeksi visualisasi lesi endometriosis yang sampai saat ini masih merupakan cara penentuan diagnosis
definitif.
Saat
laparoskopi,
ditentukan
stadium
endometriosis, digunakan cara klasifikasi Revised American Fertility Society. Terdapat tiga tipe lesi endometriosis yang telihat saat viualisasi dengan laparoskopi, yaitu: 1) Lesi superfisial – lesi berlokasi di peritoneum dan permukaan ovarium. Lesi dapat berbentuk blue-black powder burn, subtle lesion: petechial, vesicular, polypoid dan haemorrhagic lesion 2) Kista endometriosis atau endometrioma – lesi endometriosis berbentuk kista berisi cairan kecoklatan kental yang mengelompok pada permukaan peritoneum (fossa ovarium). Endometrioma terbentuk akibat invaginasi korteks ovarium setelah terjadi akumulasi debris darah haid
24
3) Deep infiltrating endometriosis – lesi endometriosis melakukan infiltrasi lebih dari 5 mm dibawah permukaan peritoneum, dapat juga penetrasi atau melekat pada struktur lain, misalnya kandung kemih, usus, ureter, dan vagina.
Gambar 3.2 Lesi endometriosis di peritoneum uterus dan ovarium. (1) Tampilan lesi merah dan hiperemi di peritoneum. (2) Tampilan blue-black lesion dan adhesi di uterus. (3) Perlekatan (adhesi) di uterus. (4) Kista endometriosis (endometrioma) di ovarium. Berdasarkan derajat keparahannya, menurut America Fertility Society (AFS), saat ini dikenal sebagai ASRM, endometriosis dibagi dalam 4 stadium berdasarkan skoring, yaitu: ● Stadium 1 (minimal) : skor 1-5 ● Stadium 2 (ringan) : skor 6-15 ● Stadium 3 (sedang) : skor 16-40 ● Stadium 4 (berat) : skor >40
25
Gambar 3.3 Skoring Endometriosis berdasarkan AFS e. Tes biokimia Penanda biokimia yang paling banyak dikembangkan untuk diagnosis endometriosis adalah cancer antigen-125 (CA-125), cancer antigen-199 (CA-199), interleukin-6 (IL-6), dan urocortin. CA-125 secara signifikan berkaitan dengan adhesi pelvis, dimana nilai CA-125 > 35 U/ml mempunyai risiko 5,4 kali lebih besar untuk mengalami adhesi berat, sedangkan CA-125 >65 U/ml dianggap berkorelasi dengan endometriosis stadium lanjut. Nilai CA-125 dapat digunakan untuk melakukan follow-up progresivitas endometriosis selama terapi. Terdapat banyak biomolekul yang dikembangkan sebagai penanda biokimia endometriosis, namun belum ada yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang teruji. Oleh karena itu, penanda biokimia saat ini 26
hanya menjadi pelengkap metode diagnosa selain pencitraan atau laparoskopi. Pendekatan diagnostik baru seperti micro-RNA (miRNA) yang berada dalam peredaran darah sistemik telah dianggap seabgai kandidat biomarker yang menjanjikan karena stabil dalam sirkulasi dan memiliki profil ekspresi yang sangat spesifik. Terdapat enam miRNA yang dapat digunakan untuk membedakan endometriosis dan patologi ginekologi lainnya, yaitu miR-125b-5p, miR-150-5p, miR-3423p, miR-451a, miR-3613-50, dan let-7b. (Halim,2021) f. Pemeriksaan USG Endometrioma dideteksi menggunakan USG transvagina dengan gambaran ground-glass, homogen, internal echo difus dengan latar belakang hipoechoic. Suatu review sistematik yang melibatkan 1257 kasus tumor adneksa dengan menggunakan USG transvagina didapatkan 13-38% adalah endometriosis. Berdasarkan data tersebut penggunaan mempunya Penggunaan
USG
transvagina
sensitivitas USG
untuk
64-89%
transvagina
dan untuk
deteksi
endometrioma
spesifisitas deteksi
89-100%.
endometrioma
mempunya keuntungan, yaitu tidak tergantung pada operator dan dapat digunakan secara lebih luas. g. Sistoskopi h. Kolonorektoskopi 3.6
Klasifikasi Endometriosis Konsensus World Endometriosis Society pada tahun 2014 memutuskan bahwa model klasifikasi penyakit endometriosis dapat menggunakan klasifikasi dari Revised American Society for Reproductive Medicine (r-ASRM), klasifikasi Enzian, dan Endometriosis Fertility Index (EFI). Hingga ditemukannya sistem klasifikasi yang lebih baik, ahli bedah sebaiknya menggunakan sistem klasifikasi endometriosis
r-ASRM
dan
Enzian
untuk
mengoptimalkan
informasi
pascaoperasi. Derajat endometriosis dalam klasifikasi r-ASRM mempunyai korelasi yang terbatas dengan tingkat beratnya gejala dan infertilitas terkait
27
endometriosis. Klasifikasi Enzian digunakan untuk menilai deeply infiltrative endometriosis (DIE). (Halim,2021) Tabel 3.4 Klasifikasi endometriosis berdasarkan lokasi No
Klasifikasi Endometriosis
1.
Endometriosis peritoneum superfisial
2.
Endometrioma
3.
Endometriosis susukan dalam
4.
Adenomioma
Klasifikasi r-ASRM tidak menilai keterampilan dan upaya yang dibutuhkan ahli bedah
dalam
pengangkatan
endometriosis,
oleh
karena
itu
klasifikasi
endometriosis yang baru telah dibentuk oleh American Association of Gynecologic
Laparoscopists
(AAGL)
tahun
2021,
yang
secara
akurat
memberikan informasi tingkat kesulitan pembedahan yang dibutuhkan dalam pengangkatan endometriosis di rongga panggul. Klasifikasi AAGL 2021 mempunyai korelasi baik antara tingkat klasifikasi dengan beratnya gejala, walaupun terdapat keterbatasan yaitu tidak dapat diterapkan pada endometriosis di luar rongga perut. (Halim,2021).
28
Gambar 3.4 Klasifikasi American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL) 2021 3.7
Diagnosis Banding Endometriosis Wanita dengan endometriosis sering kali datang dengan tampilan yang beragam dan tidak spesifik sehingga diagnosis lain yang memungkinkan harus selalu dipertimbangkan. Gejala akut akibat infeksi menular seksual (IMS), infeksi saluran kemih (ISK), dan pelvic inflammatory disease (PID) sering menyerupai endometriosis. Namun mengingat sifat kronis dari endometriosis, kemungkinan besar bahwa kondisi tersebut dapat dikesampingkan lebih awal. Beberapa kondisi jangka panjang memiliki gejala yang tumpang tindih atau timbul bersamaan dengan endometriosis dan dapat menyebabkannya lebih sulit untuk dikesampingkan. Diagnosis banding yang harus dipertimbangkan
29
pada wanita dengan nyeri pelvis meliputi divertikulitis, irritable bowel syndrome, uterine fibroids, batu saluran kemih, dan interstitial cystitis. Umumnya, gambaran klinis dan riwayat pasien dapat menggeser kemungkinan diagnosis lain, misalnya uterine fibroids lebih sering terjadi pada kelompok pasien usia tua. Namun, beberapa kondisi hampir tidak mungkin untuk mengesampingkan adenomyosis)
atau
kondisi
lain hingga
dilakukan
dilakukannya
percobaan
terapi.
laparoskopi
Selalu
(misal:
pertimbangkan
kemungkinan patologi lain yang timbul bersamaan seperti infeksi pelvis dan kondisi usus. Sebagai tambahan, pada sejumlah kecil wanita, kelainan uterin dan Mullerian, keduanya dapat menjadi faktor risiko dari endometriosis, hal tersebut dapat timbul dan mempersulit diagnosis dan pengobatan. 3.8
Tatalaksana Endometriosis Tatalaksana
endometriosis
dibagi
menjadi
dua
kelompok
besar
berdasarkan gejala utama, yaitu nyeri terkait endometriosis dan infertilitas. Tatalaksana medikamentosa dan pembedahan, keduanya memberi hasil yang efektif
dalam
penanganan
nyeri
terkait
endometriosis.
Tatalaksana
medikamentosa yang tersedia saat ini hanya sebatas memodulasi gejala dengan cara menekan fungsi ovulasi atau menginduksi kondisi hipoesterogenik, namun belum terdapat terapi yang mampu mengintervansi patofisiologi endometriosis secara langsung dengan profil keamanan yang baik dan kandungan efek kontrasepsi yang tidak diinginkan pada wanita yang merencanakan kehamilan.
30
Gambar 3.5 Algoritma tatalaksana endometriosis 3.8.1 Manajemen Nyeri Endometriosis a. Analgesik Analgesik yang diberikan adalah paracetamol dan obat nonsteroidal antiinflamatory drugs (NSAID). NSAID dapat digunakan sebagai lini pertama untuk
mengatasi
menghambat
gejala
produksi
nyeri
terkait
prostaglandin,
endometriosis, yang
karena
berkontribusi
dapat
terhadap
peradangan dan nyeri terkait endometriosis. b. Terapi Hormonal Pengobatan hormonal menjadi pilihan terapi lini pertama untuk pasien yang tidak memiliki keinginan untuk hamil segera. Saat ini, pengobatan hormonal adalah obat yang paling efektif untuk pengobatan endometriosis, dengan
cara
penghambatan
pseudodesidualisasi
yang
aksis
hipotalamus-pituitari-ovarium
menghambat
proses
implantasi
dan jaring
endometriotik ektopik. 31
Tabel 3.5 Terapi hormonal endometriosis ● Progestogen ● Antiprogestogen ● Pil kontrasepsi kombinasi (PKK) ● Agonis gonadotropin-releasing hormone (GnRH) ● Antagonis GnRH, levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) ● Danazol ● Aromatase inhibitor
Meskipun bervariasi, terapi hormonal ini memiliki kemampuan yang tidak jauh berbeda dalam mengatasi gejala nyeri dan memberikan tingkat perbaikan klinis. Namun dalam praktik klinis, masing-masing terapi mempunyai implikasi yang berbeda, mengingat tidak ada terapi hormonal yang bebas dari efek samping, seperti adanya kandungan efek kontrasepsi yang tidak dianjurkan bagi wanita yang berencana untuk hamil. Pedoman ESHRE tahun 2021 merekomendasikan penggunaan progestogen, PKK, agonis GnRH, atau antagonis GnRH untuk mengatasi gejala nyeri terkait endometriosis. ● Pil Kontrasepsi Kombinasi Pil Kontrasepsi Kombinasi (PKK) digunakan untuk mengurangi gejala dispareunia, dismenorea, dan nyeri diluar haid. PKK yang digunakan
secara
kontinu
akan
menghambat
menstruasi
dan
menghasilkan pengurangan nyeri terkait endometriosis yang lebih besar dibandingkan dengan yang diminum secara siklik. PKK berpotensi membuat suasana tubuh seperti dalam keadaan hamil, hal ini disebut dengan keadaan pseudomenopause. ● Progesterone Medroxyprogesterone acetate (MPA), levonorgestrel intrauterine system
(LNG-IUS),
dan
dienogest
bekerja
melalui
mekanime
desidualisasi dan atrofi endometrium. LNG-IUS dan implan subdermal 32
eronogestrel merupakan pilihan terapi progesterone untuk mengatasi nyeri akibat endometriosis. ● Agonis GnRH Agonis GnRH seperti nafarelin, leuprolide, buserelin, goserelin, atau triptorelin digunakan sebagai salah satu pilihan dalam mengurangi nyeri terkait endometriosis, dan digunakan sebagai terapi lini kedua karena penekanan efek samping yang belum tentu efektif oleh PKK. Disamping
itu,
agonis
GnRH
sering
digunakan
sebagai
terapi
endometriosis derajat berat sebelum dilakukan stimulasi ovarium pada program bayi tabung. Agonis GnRH dapat dikombinasi dengan PKK untuk
mencegah
menurunnya menyebabkan
efek
densitas
samping tulang.
penekanan
kondisi
hipoestergenikk
Penggunaan
esterogen
yang
agonis
mirip
seperti
GnRH
dengan
ini
kondisi
menopause atau yang disebut dengan pseudomenopause. ● Antagonis GnRH Elagolix berpotensi menjadi terapi endometriosis dibandingkan relugolix dan degarelix, karena telah terbukti mengurangi nyeri jangka pendek
secara
signifikan
pada
dismenorea
dan
nyeri
panggul
nonmenstruasi. Potensi efek samping yang ada pada golongan ini antara lain kemerahan pada kulit, nyeri kepala, insomnia, dan kadar lipid serum yang tinggi. Antagonis GnRH dapat diberikan secara oral untuk mengurangi nyeri terkait endometriosis, meskipun bukti ilmiah mengenai dosis atau durasi pengobatan masih terbatas. ● Danazol Danazol bukan pilihan utama pada tatalaksana nyeri terkait endometriosis karena potensi efek sampingnya yang berat seperti akne, edema, vaginal spotting, penambahan berat badan, kram otot, dan penambahan rambut wajah. ● Aromatase Inhibitor Aromatase inhibitor direkomendasikan pada wanita dengan nyeri terkait endometriosis refractory terhadap pembedahan atau terapi medis
33
lainnya. Aromatase inhibitor diberikan dalam kombinasi dengan PKK, progestogen, agonis GnRH, atau antagonis GnRH. Pemeriksaan bone mass
density
(BMD)
secara
berkala
direkomendasikan
karena
aromatase inhibitor berpotensi menyebabkan gejala menopause dan mengurangi densitas tulang. c. Pembedahan Manajemen bedah merupakan salah satu pilihan untuk mereduksi nyeri terkait endometriosis, hal ini dipertimbangkan setelah perawatan konservatif tidak berhasil. Manajemen bedah untuk endometriosis dapat berupa eksisi dan/atau ablasi lesi endometriosis, kistektomi, hingga histerektomi dengan atau tanpa ooforektomi. 3.8.2 Tatalaksana Infertilitas Terkait Endometriosis a. Medikamentosa Terapi hormonal tidak direkomendasikan pada kasus endometriosis pada wanita yang merencanakan kehamilan, kecuali bagi yang memutuskan untuk tidak segera hamil. Adapun terapi hormonal seperti agonis GnRH dengan protokol ultralong bermanfaat untuk menjaga kualitas oosit dan dapat merekrut lebih banyak folikel sehingga dapat meningkatkan keberhasilan kehamilan bahkan pada wanita dengan endometriosis tingkat III-IV. Agonis GnRH dapat diberikan sebagai tambahan terapi pada tindakan fertilisasi in vitro (FIV, intracytoplasmic sperm injection (ICSI), dan cryopreservation untuk pelestarian kesuburan wanita. b. Pembedahan Manajemen bedah yang dapat meningkatkan kemungkinan kehamilan spontan antara lain eksisi atau ablasi lesi endometriosis, adhesiolisis untuk endometriosis yang tidak melibatkan usus, kandung kemih atau ureter, dan eksisi dinding kista endometrioma dengan memperhitungkan cadangan ovarium. Dalam tatalaksana infertilitas, sebaiknya tidak diberikan terapi penekan hormon pasca operasi dengan tujuan tunggal untuk meningkatkan peluang kehamilan di masa depan. Laparoskopi operatif dapat ditawarkan sebagai pilihan tatalaksana untuk infertilitas terkait endometriosis tingkat I/II,
34
begitu juga dengan deeply infiltrative endometriosis (DIE) meskipun belum ada bukti yang meyakinkan. c. Fertilisasi in vitro (FIV) dan Inseminasi Buatan Tindakan ini merupakan teknik yang tepat pada kasus infertilitas yang berhubungan dengan endometriosis, terutama jika terdapat gangguan fungsi tuba, faktor infertilitas pria, skor endometriosis fertility index (EFI) rendah, dan/atau
refractory
terhadap
pengobatan
lain.
Infertilitas
dengan
endometriosis tingkat I/II atau tingkat III/IV dengan tuba paten, dapat diatasi dengan
inseminasi
buatan
(intrauterine
insemination/IUI)
yang
dikombinasikan dengan terapi obat untuk stimulasi ovarium. Tingkat
kekambuhan
endometriosis
pasca-FIV
tidak
meningkat
dibandingkan dengan wanita yang tidak menjalani FIV. Setelah operasi, skor EFI harus dinilai dalam menentukan tingkat keberhasilan teknologi reproduksi berbantu (TRB). Inseminasi buatan dengan stimulasi ovarium merupakan penanganan infertilitas yang sering dilakukan dengan alternatif dari tindakan FIV yang lebih invasif, dan dapat digunakan sebagai tatalaksana lini pertama untuk infertilitas yang tidak dapat dijelaskan. Sampai saat ini belum ada rekomendasi yang dapat dibuat untuk intervensi non medikamentosa dalam menangani gejala nyeri dan infertilitas terkait endometriosis secara spesifik. Pengobatan tradisional Tiongkok, terapi nutrisi, elektroterapi, akupuntur, fisioterapi, olahraga, dan intervensi psikologis
telah
dipelajari
untuk
mengurangi
gejala
nyeri
terkait
endometriosis atau meningkatkan kualitas hidup pada wanita dengan endometriosis, namun hasilnya masih kontroversi. 3.9
Komplikasi Endometriosis ● Gangguan infertilitas, subfertilitas, nyeri panggul kronis ● Disminore,dispareunia,diskezia ● Penurunan kualitas hidup pasien ● Perlengketan disfungsi usus dan kandung kemih dikarenakan proses pembedahan ● Kanker ovarium dapat terjadi pada kasus endrometrioma ovarium
35
● Disfungsi usus seperti konstipasi dikarenakan peradangan iritasi pada sistem pencernaan 3.10
Prognosis Endometriosis Pasien dengan diagnosa endometriosis akan mengalami permasalahan dalam kehamilan seperti kehamilan ektopik dan risiko mengalami keguguran lebih tinggi. Pada wanita yang tidak melakukan pengobatan lesi endometriotik akan mengalami regresi secara spotan. Tingkat kekambuhan endometriosis setelah dilakukan operasi sekitar 67%. Pada sekitar 59% pasien yang telah melakukan perawatan akan tetap merasakan rasa sakit di akhir terapi. Penghentian pengobatan,kekambuhan nyeri sekitar 34%.
36
BAB IV PEMBAHASAN KASUS
TEORI
KASUS
GEJALA, FAKTOR RESIKO
GEJALA, FAKTOR RESIKO
Gejala yang dapat timbul pada endometriosis
diantaranya
sebagai
Gejala pada pasien yang menunjukkan endometriosis : 1. Nyeri ketika seminggu, sesudah
berikut: 1. Dismenorea
:
Nyeri
dan ketika haid
pada
2. Darah yang keluar ketika mens
abdomen ketika menstruasi 2. Dispareunia
:
Nyeri
saat
berhubungan seksual 3. Menoragia : Pendarahan yang banyak ketika menstruasi
untuk
faktor
risiko
terjadinya endometriosis sebagai berikut: 1. Menarche
dini
:
menstruasi
pertama kali terjadi pada usia sebelum 11 tahun 2. Siklus menstruasi yang pendek yang kurang dari 27 hari 3. Paparan
polutan
polycholrinated
Riwayat pernikahan : Sudah menikah selama 14 tahun tetapi memiliki anak (infertilitas primer) Riwayat kehamilan dan persalinan : -
4. Infertilitas Sedangkan
banyak
seperti
biphenyls
dan
Riwayat penyakit dahulu : Myoma uteri (2015) DM (-), HT (+), alergi(-), asma (-), keganasan (-), autoimun (-), riwayat penurunan BB (-) Riwayat Operasi : Myomektomi pada tahun 2015
di RS Delta Sidoarjo
karena keluhan myoma uteri Riwayat Penggunaan Kontrasepsi : -
dioxin dapat memodulasi respon
Riwayat Menstruasi : Menarche saat
imunologi sehingga menjadi salah
usia 13 tahun, dengan siklus teratur 28-
satu
31 hari, lama haid 7-10 hari, dengan
patogenesis
terjadinya
endometriosis
jumlah
ganti
pembalut
5-6 x/hari.
4. Riwayat keluarga yang memiliki
37
penyakit endometriosis 5. Konsumsi alkohol 6. BMI yang rendah 7. Penggunaan kontrasepsi oral 8. Merokok 9. Jumlah paritas rendah 10. Usia produktif PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan meliputi pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik KU: Tampak Sakit Ringan
fisik panggul serta inspeksi abdomen.
GCS: 456
Pemeriksaan ini bertujuan untuk meraba
TB : 155 kg
pembesaran ovarium / endometrioma /
BB : 78 kg
kista di adneksa.
BMI : 34,6 kg/m2
Pemeriksaan Penunjang 1. Laparoskopi Pemeriksaan penunjang definitif sekaligus
dapat
treatment
pada
digunakan pasien
untuk dengan
endometriosis. Saat laparoskopi akan dilakukan pemeriksaan uterus dan adneksa,
peritoneum
ovarium,
rektum
apendiks
dan
dan
dan
fossa
sigmoid,
caecum,
serta
diafragma. 2. USG Endometrioma dapat dideteksi menggunakan dengan
USG
gambaran
transvagina ground-glass,
homogen, internal echo difus dengan latar belakang hipoechoic.
TD:140/90 mmHg RR: 20x/mnt HR: 89x/mnt T: 36,5ºC SpO2: 98% on room air Abdomen : Soefl (+), TFU setinggi setengah simfisis pubis, konsistensi padat kenyal, teraba massa kistik ukuran 10x10 cm, batas tegas permukaan rata, mobilitas terbatas, scar pfannenstiel. Pemeriksaan Penunjang -
USG (19/12/2022) ● Tampak VU terisi cukup ● Tampak uterus anteflexi, membesar, dengan gambaran
38
3. Pemeriksaan Biokimia
pusaran air didalamnya ukuran
Penanda biokimia yang paling banyak diagnosis
dikembangkan
untuk
endometriosis
adalah
8,05 x 7,78 cm ● Tampak massa kistik pada adnexa ukuran 5,44 x 7,69 cm
cancer antigen-125 (CA-125), cancer
-
antigen-199 (CA-199), interleukin-6
Kesan : Cystoma ovari, myoma uteri.
(IL-6), dan urocortin. ASSESMENT
ASSESMENT
Endometriosis yaitu terdapat jaringan Myoma uteri mirip endometrium di luar kavum uteri
+
Cystoma ovarii susp. Kista cokelat
yang menginduksi reaksi inflamasi kronis.
+
Riwayat myomektomi (tahun 2015)
Salah satu tempat yang dapat terjadi
+
HT Stage II
+
Anemia
+
Obesitas
endometrisosis
yakni
di
ovarium,
sehingga dapat bermanifestasi menjadi kista dan dinamakan cystoma ovarii dan masuk
ke
dalam
klasifikasi
endomterioma. TATALAKSANA
TATALAKSANA Planning Treatment
Planning Treatment Pembedahan merupakan terapi yang dapat
disarankan
setelah
-
myomektomi elektif (09/01/23)
terapi
konservatif tidak berhasil dan untuk
-
Pemberian obat-obatan hormonal tidak disarankan untuk wanita yang merencanakan dilakukan operasi.
kehamilan
setelah
Pro transfusi PRC 2 lb/hr s/d Hb > 10 gr/dL
mereduksi nyeri serta meningkatkan kemungkinan kehamilan spontan.
Pro laparotomi kistektomi dan
-
Pre medikasi : -
Cefazoline 2 gram
-
Ranitidin 50 mg
-
Metoclopramide 10 mg
Persiapan Operasi :
39
-
Sedia darah, puasa, lavement
Planning Education -
Edukasi mengenai kondisi pasien saat ini
-
Edukasi pasien untuk dilakukan operasi berupa pengangkatan kista dan myoma
-
Edukasi apabila terdapat keluhan pasca operasi
40
BAB V KESIMPULAN
Endometriosis merupakan penyakit dimana endometrium tumbuh pada luar uterus sehingga menimbulkan inflamasi pada daerah sekitar tempat bertumbuhnya lesi tersebut.
Terdapat
beberapa
teori
dalam
penggambaran
patogenesis
dari
endometriosis salah satunya teori aliran balik darah mens (Retrograde Menstruation). Sebagai dasar diagnosis endometriosis adalah gejala klinik yang jelas, pembesaran rahim asimetris, dan konsistensi rahim padat. Pemeriksaan klinis pada perempuan dengan kecurigaan endometriosis meliputi pemeriksaan fisik panggul serta inspeksi abdomen. Pemeriksaan vagina dilakukan dengan perabaan pembesaran ovarium, endometrioma,kista di adneksa. Apabila pemeriksaan vagina tidak memungkinkan dilakukan pada remaja yang belum menikah, pemeriksaan rektal sebaiknya dilakukan untuk diagnosis endometriosis. Tatalaksana endometriosis dibagi menjadi dua kelompok besar berdasarkan gejala utama, yaitu nyeri terkait endometriosis dan infertilitas. Tatalaksana medikamentosa yang tersedia saat ini hanya sebatas memodulasi
gejala,
sedangkan
tatalaksana
yang
direkomendasikan
dengan
endometriosis yang nyeri adalah dengan pembedahan.
41
DAFTAR PUSTAKA Bulun SE, Lin Z, Imir G, Amin S, Demura M, Yilmaz B, et al. 2005. Regulation of aromatase expression in estrogen-responsive breast and uterine disease: From bench to treatment. Pharmacol Rev, 57:359-83. ESHRE. 2022. Guideline Endometriosis. Guideline of European Society Human Reproduction and Embryology. Halim, B., dan Adiwinata, T. 2021. Tatalaksana terkini endometriosis. Jurnal Medicinus, 34(3):3-13. Hemmings R, Rivard M, Olive DL, Poliquin-Fleury J, Gagné D, Hugo P, et al. 2004. Evaluation of risk factors associated with endometriosis. Fertil Steril, 81:1513-21. Hendarto, H. (2015). Endometriosis “dari aspek teori sampai penanganan klinis”. Surabaya: Airlangga University Press (AUP). Luqyana, S, D, dan Rodiyani. 2019. Diagnosis dan tatalaksana terbaru endometriosis. Jurnal mahasiswa kedokteran Indonesia, 7(2): 67-75. Uimari, O., Nazri, H., Tapmeier, T. 2021. Endometriosis and uterine fibroids (Leiomyomaya): cocmorbid, risks and complications. Journal Frontiers in Reproductive Health, 3:1 -8. Parasar, P., Ozcan, P., dan Terry, L, K. 2017. Endometriosis: Epidemiology, Diagnosis and Clinical Management. Journal Current Obstetric Gynecology Reproduction, 6:34-41. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI). 2017. Konsensus Tatalaksana Nyeri Endometriosis. HIFERI. Scioscia, M., et al. 2020. Differential Diagnosis of Endometriosis by Ultrasound: A Rising Challenge. Diagnostic Vol.10 No.848. www.mdpi.com/journal/diagnostic. Suparman, E., Suparman., E. 2012. Penatalaksanaan Endometriosis. Jurnal Biomedik, Vol. 4, No.2.
42