Laporan Kasus Hepatitis B Kronik [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus



Hepatitis B Kronik dengan Hepatoma



DISUSUN OLEH :



PEMBIMBING :



dr. Budi Poerwohadi, Sp. PD, FINASIM



BAGIAN BEDAH UMUM SMF ILMU BEDAH RSUD dr. M. SALEH PROBOLINGGO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA TAHUN 2013



HALAMAN PENGESAHAN ” Laporan Kasus Hepatitis B Kronik” Telah disetujui dan disahkan pada : Hari



:



Tanggal



:



Sebagai syarat kepaniteraan klinik SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUD dr. Moh. Saleh Kota Probolinggo Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya



Mengetahui : Dokter Pembimbing



dr. Budi Poerwohadi, Sp. PD, FINASIM



Bab I Pendahuluan Dalam 10 tahun terakhir telah terjadi perubahan besar dalam pengertian, diagnosis serta klasifikasi hepatitis B kronik. Perubahan ini sangat besar pengaruhnya terhadap penatalaksanaan pasien. Salah satu yang mendasar adalah tentang perubahan definisi hepatitis B kronik. Pada saat ini definisi hepatitis B kronik adalah adanya persistensi virus hepatitis B (VHB) lebih dari 6 bulan sehingga pemakaian istilah carrier sehat (healty carrier) tidak dianjurkan lagi. Hepatitis B kronik merupakan masalah kesehatan besar terutama di Asia, dimana terdapat sedikitnya 75% dari seluruhnya 300 juta individu HBsAg positif menetap di seluruh dunia. Di Asia sebagian besar pasien B kronik mendapat infeksi pada masa perinatal. Kebanyakan pasien ini tidak mengalami keluhan ataupun gejala sampai akhirnya terjadi penyakit hati kronik.



BAB II Status Pasien I. IDENTITAS PENDERITA Nama



: Tn. J



Umur



: 50 tahun



Jenis kelamin



: Laki-laki



Alamat



: Pohsangit, probolinggo



Pekerjaan



: Supir



Agama



: Islam



Suku bangsa



: Jawa



Status pernikahan



: Menikah



Tanggal pemeriksaan



: 29 september 2013



II. DATA DASAR Anamnesa (Autoanamnesa) Keluhan utama : Panas dan lemas



Riwayat penyakit sekarang: Pasien merasa lemas dan panas sejak 5 hari yang lalu. Pasien merasakan panas tidak turun-turun. Pasien tidak merasa menggigil. Pasien mengatakan kronologi sakitnya awalnya keluar bintik merah pada kulitnya di bagian dada dan lengan atas sejak seminggu yang lalu. Pasien mengatakan masih bisa bekerja saat bintik merah tersebut keluar. Pasien mengatakan tidak ada rasa gatal atau gangguan yang disebabkan oleh bintik merah tersebut. Beberapa hari setelah keluar bintik merah tersebut pasien merasa badannya panas dan lemas. Selain itu pasien juga merasakan nyeri di perut sebelah kanan. Pasien mengatakan nyeri perutnya terasa hilang timbul.



Saat ditanya tentang tonjolan pada perutnya pasien merasakan baru menyadarinya sekitar 5 hari yang lalu saat perutnya nyeri. Saat ditanyakan tentang perutnya yang buncit pasien mengaku hal ini sudah lama terjadi. Pasien mengatakan bahwa mata kuningnya muncul sekitar 3 hari yang lalu. Untuk mata merahnya pasien mengatakan muncul sejak 5 hari yang lalu. Pasien mengatakan BABnya biasa saja tidak sukar. Pasien mengatakan bahwa babnya menghitam. Pasien juga mengaku kencingnya berwarna sperti teh akhir-akhir ini. Pasien mengatakan bahwa dari 5 hari yang lalu juga pasien tidak makan nasi. Pasien mengaku tidak makan nasi karena mual setiap makan nasi.



Riwayat penyakit dahulu: Pasien menyangkal bahwa pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien tidak pernah memeriksakan diri dengan pemeriksaan Hipertensi, Diabetes Melitus ataupun screening virus hepatitis sebelumnya. Tidak ada riwayat alergi yang diketahui. Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama. Riwayat asma, TB paru, sakit kuning, darah tinggi, hepatitis dan alergi terhadap obat-obatan tidak ada. Riwayat psikososial: Pasien bekerja sebagai seorang supir sejak tahun 1995. Masih bekerja sampai saat sebelum sakit. Sebagai supir pasien bekerja seputaran daerah jawa tidak pernah sampai keluar pulau. Pasien telah menikah selama 24 tahun dan dikaruniai 2 orang anak. Istri tidak bekerja. Pasien memiliki pola makan yang tidak teratur dan cenderung makan seadanya. Pasien dulu sering mengonsumsi alkohol dan mengaku berhenti sekitar 5 tahun yang lal, sekarang hanya meminum mnuman penambah energi seperti ekstra joss dan sejenisnya. Pasien mengaku merokok sejak masih sekolah dan masih merokok sampai sebelum sakit.



Anamnesa umum (review of system): Kulit



: Kuning (+), Gatal(-), Bintik-bintik merah (+) pada tangan bagian atas dan dada, Striae (-).



Kepala



: Nyeri kepala (-), Pusing (-).



Mata



: Kuning (-), penglihatan kabur/ganda (-), memakai kacamata (-), nyeri mata (-/-), katarak (-/-), mata merah (+/+)



Telinga



: Pendengaran menurun (-), keluar cairan dari telinga (-), Telinga berdenging (-).



Mulut



: Perdarahan gusi (-), Sakit tenggorokan (-), sariawan (-), gigi keropos (-)



Hidung dan sinus : Mimisan (-), sering pilek (-). Leher



: nyeri (-), tumor (-), pembesaran kelenjar getah bening (-).



Paru



: sesak (-), batuk (-), berdahak (-), batuk darah (-). Sputum :-



Jantung



: nyeri dada (-), berdebar (-).



Pencernaan



: mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati (+), nafsu makan berkurang (+), Konstipasi (-), bolak-balik BAB (-), Konsistensi BAB : biasa, berwarna kehitaman



Saluran kencing



: Poliuria (-), darah (-), nyeri pinggang (-), nyeri kencing (-), kencing batu (-), kesulitan kencing (-). Warna kencing : coklat kehitaman seperti teh



Ekstrimitas



: luka tak kunjung sembuh (-), nyeri sendi (-), nyeri tulang (-), bengkak (-),



System syaraf



: kejang (-), rasa tebal (-), parastesi (-), plegia (-), parese (-).



Endokrin



: sering kencing (-), sering minum (-), keringat malam (-), penurunan berat badan (-).



III. Pemeriksaan fisik Status generalis Keadaan umum



: cukup



Kesadaran



: compos mentis, GCS 456



Keadaan gizi



: baik



Tensi



: 140/70 berbaring lengan kanan



Nadi



: 88x/menit, teratur, kuat



RR



: 20x/menit



Temperature



: 37,8o C aksila



BB



: 68 kg



TB



: 165 cm



IMT



: 23,68 (normal pria)



Kepala leher Umum : anemia (-), icterus (+), sianosis (-), dispneu (-) Mata Alis : normal Bola mata : normal Kelopak : normal Konjungtiva : subconjunctival bleeding od/os Sclera : Icteric, Pupil : bulat, isokor, reflex cahaya + Lensa : normal Telinga Bentuk Lubang telinga Can.audit.ext Pendengaran



: normal : normal : normal : normal



Hidung Penyumbatan : tidak ditemukan penyumbatan



Daya penciuman: normal Mulut Bibir : tidak ada tanda sianosis Gusi : tidak didapat perdarahan Lidah : tidak kotor Mukosa : normal Palatum : tidak tampak icterus Gigi : keropos gigi (-) Leher Kel.limfe Trakea Tiroid Vena Jugularis



Arteri Carotis



: tidak ada pembesaran : di tengah : tidak didapat pembesaran kelenjar : Terdapat distensi vena jugularis 6 cm dari Angulus Ludovici dengan posisi berbaring 45o. Kesimpulan: JVP tidak meningkat : teraba pulsasi



Thorax Umum Bentuk



: simetris



Pergerakan dada : simetris, retraksiICS



: tidak ada pelebaran maupun penyempitan



Kulit dada



: terdapat macule merah yang tidak hilang saat diberi tekanan



Kulit punggung : dalam batas normal Axilla



: pembesaran KGB –



Skeleton



: gibbus-



Paru-paru Inspeksi Jenis pemeriksaan



Depan Kanan



Kiri



Belakang kanan



Kiri



Bentuk Pergerakan



Simetris Simetris



Simetris Simetris



Simetris Simetris



Simetris Simetris



Depan Kanan Simetris Normal -



Kiri Simetris normal -



Belakang Kanan Simetris Normal -



Kiri Simetris Normal -



Depan Kanan Sonor Sonor Sonor -



Kiri Sonor Sonor Sonor -



Belakang kanan Sonor Sonor Sonor -



Kiri Sonor Sonor Sonor -



Palpasi Jenis pemeriksaan Pergerakan Fremitus raba Nyeri



Perkusi Jenis pemeriksaan Suara ketok Nyeri ketok Kronig isthmus



Tidak dievaluasi



Auskultasi Jenis pemeriksaan Suara nafas Suara percakapan Ronkhi Wheezing



Depan Kanan Vesikuler



Kiri vesikuler



Normal -



Belakang Kanan vesikuler



Kiri Vesikuler



Normal



Normal



Normal -



-



-



Jantung dan system kardiovaskuler Inspeksi Iktus



:-



Pulsasi jantung : -



Palpasi Iktus



: teraba di garis ICS V MCL sinistra



Pulsasi jantung



: teraba pada daerah iktus kordis



Suara yang teraba : tidak ada Getaran ( thrill)



: tidak ada



Perkusi Batas kanan



: parasternal line dextra ICS 3-4



Batas kiri



: ICS V MCL sinistra



Auskultasi Suara 1, suara2



: tunggal, normal



Suara tambahan



: murmur-, gallop-, ekstrasistole-



Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi



: distended : bising usus + N : Hepar terkesan hepatomegali teraba hingga 15 cm dari arcus costae. Permukaan rata, tepi



Perkusi



tajam, konsistensi kenyal, nyeri tekan hepar (+) Lien teraba dan terjadi pembesaran sampai schuffner II, nyeri tekan lien (-) Nyeri tekan pada epigastrium (+) Ginjal tidak teraba. : tympany kecuali pada lumbal dextra dan hypochondrium dextra perkusi redup



Pelvis dan genitalia Tidak dievaluasi Ekstremitas Atas Akral Hangat Didapatkan macule merah yang tidak hilang saat diberi tekanana pada regio brachii dextra dan sinistra. Tidak didapat deformitas Sendi: tidak didapat kelainan Kuku: normal Jari: tidak didapat kelainan Edema: tidak didapatkan Bawah Tidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis Tidak didapat deformitas Sendi: tidak didapat kelainan Kuku: tidak didapat kelainan Jari: tidak didapat kelainan Edema: tidak didapatkan



Pemeriksaan Penunjang Data laboratorium: 4/4/2012 (Lab Awal) RFT BUN 33 mg/dl SK 2,3 mg/dl



22/4/2012 (Lab Akhir)



Alb Gluc



2,7 mg/dl -



LFT SGOT SGPT



634 u/l 431 u/l



Alb



2,9



6,78 1,7 3,5 10,7 30,6 87,4 30,5 34,9 600 120



DL WBC LY Gr RBC Hb Hct MCV MCH MCHC Plt



9000 8,4 3,46 10,3 30,3 87,4 29,7 34 600



DL WBC LY Gr RBC Hb Hct MCV MCH MCHC Plt



GDA



120



GDA



Serum Elektrolit Na 128 K 4,41 Cl 97,3 Sedimen Urin Ery 2-5 lp Leu 0-2 lp Epitel sedikit



USG Abdomen



Massa di hepar lobus sinistra di dx dengan Hepatoma +Ascites



FOLLOW UP 30-9-2013 SUBJECTIVE Panas (-), Mual (+), Muntah (-), Makan Minum (+), BAB (+) berwarna hitam, BAK (+) warna seperti teh, nyeri abdomen dirasakan di daerah perut sebelah kanan. OBJECTIVE Nadi = 80x/mnt, kuat, teratur



Tekanan darah = 130/60mmHg



RR = 20x/menit



Suhu = 37,20C



Sclera icteric (+), Subconjunctival bleeding (+/+), nyeri tekan epigastrium, umbilical, hypochondrium dextra, dan lumbal dextra, bising usus menurun, hepatomegali (+), Splenomegali (+) 1-10-2013 SUBJECTIVE Nyeri perut tak tertahankan mulai tadi malam sehingga tidak bisa tidur. Makan minum dipuasakan untuk USG, BAB (+) Hitam, BAK (+) berwarna seperti teh. OBJECTIVE Nadi = 100x/mnt, kuat, teratur



Tekanan darah = 140/60mmHg



RR = 28x/menit



Suhu = 36,60C



Sclera icteric (+), Subconjunctival bleeding (+/+), nyeri tekan seluruh abdomen hepatomegali (+), Splenomegali (+). 2-10-2013 SUBJECTIVE Nyeri perut jauh berkurang. Makan minum (+), Mual (-), BAB (+) Hitam, BAK (+) berwarna seperti teh. OBJECTIVE Nadi = 84x/mnt, kuat, teratur



Tekanan darah = 120/70mmHg



RR = 20x/menit



Suhu = 36,50C



Sclera icteric (+), Subconjunctival bleeding (+/+), nyeri tekan abdomen (-) hepatomegali (+), Splenomegali (+). 3-10-2013 SUBJECTIVE Nyeri perut (-). Makan minum (+), Mual (-), BAB (+) Hitam, BAK (+) berwarna seperti teh. OBJECTIVE Nadi = 80x/mnt, kuat, teratur



Tekanan darah = 110/60mmHg



RR = 20x/menit



Suhu = 36,10C



Sclera icteric (+), Subconjunctival bleeding (+/+), nyeri tekan abdomen (-) hepatomegali (+), Splenomegali (+). 4-10-2013 SUBJECTIVE Nyeri perut (-). Makan minum (+) tapi menurun, Mual (+), BAB (+) Hitam, BAK (+) berwarna seperti teh. OBJECTIVE Nadi = 76x/mnt, kuat, teratur



Tekanan darah = 100/60mmHg



RR = 20x/menit



Suhu = 37,20C



Sclera icteric (+), Subconjunctival bleeding (+/+), nyeri tekan abdomen (-) hepatomegali (+), Splenomegali (+). 5-10-2013 SUBJECTIVE Nyeri perut (-). Makan minum (+) tapi menurun, Mual (-), BAB (+) Hitam, BAK (+) berwarna seperti teh. OBJECTIVE Nadi = 72x/mnt, kuat, teratur



Tekanan darah = 100/60mmHg



RR = 20x/menit



Suhu = 36,10C



Sclera icteric (+), Subconjunctival bleeding (+/+), nyeri tekan abdomen (-) hepatomegali (+), Splenomegali (+).



Bab III Tinjauan Pustaka PATOGENESIS PERSISTENSI VHB Virus hepatitis B (VHB) masuk ke dalam tubuh secara parenteral. Dari peredaran darah partikel Dane masuk ke dalam hati dan terjadi proses replikasi virus. Selanjutnya sel-sel hati akan memproduksi dan mensekresi partikel Dane utuh, partikel HBsAg bentuk bulat dan tubuler, dan HBeAg yang tidak ikut membentuk partikel virus. VHB merangsang respons imun tubuh, yang pertama kali dirangsang adalah respons imun nonspesifik (innate immune response) karena dapat terangsang dalam waktu pendek, dalam beberapa menit sampai beberapa jam. Proses eliminasi nonspesifik ini terjadi tanpa restriksi HLA, yaitu dengan memanfaatkan sel-sel NK dan NK-T.



Untuk proses eradikasi VHB lebih lanjut diperlukan respons imun spesifik, yaitu dengan mengaktivasi sel limfosit T dan sel limfosit B. Aktifasi sel T CD8+ terjadi setelah kontak reseptor sel T tersebut dengan kompleks peptida VHBMHC kelas I yang ada pada permukaan dinding sel hati dan pada permukaan dinding Antigen Presenting Cell (APC) dan dibantu rangsangan sel T CD4+ yang sebelumnya sudah mengalami kontak dengan kompleks peptida VHB-MHC kelas II pada dinding APC. Peptida VHB yang ditampilkan pada permukaan dinding sel hati dan menjadi antigen sasaran respons imun. Selanjutnya akan mengeliminasi virus yang ada di dalam sel hati yang terinfeksi. Proses eliminasi tersebut bisa terjadi dalam bentuk nekrosis sel hati yang akan menyebabkan meningkatnya ALT atau mekanisme sitolitik. Di samping itu dapat juga terjadi eliminasi virus intrasel tanpa kerusakan sel hati yang terinfeksi melalui aktivitas Interferon gamma dan Tissue Necrotic Factor (TNF) alfa yang dihasilkan oleh sel T CD8+ (mekanisme nonsitolitik).



Aktivasi sel limfosit B dengan bantuan sel CD4+ akan menyebabkan produksi antibodi antara lain anti-HBs, anti-HBc dan anti-HBe. Fungsi anti-HBs adalah netralisasi partikel VHB bebas dan mencegah masuknya virus ke dalam sel. Dengan demikian anti-HBs akan mencegah penyebaran virus dari sel ke sel. Infeksi kronik VHB bukan



disebabkan gangguan produksi anti-HBs. Buktinya pada pasien Hepatitis B Kronik ternyata dapat ditemukan adanya anti-HBs yang tidak bisa dideteksi dengan metode pemeriksaan biasa karena anti-HBs bersembunyi dalam kompleks dengan HBsAg.



Bila proses eliminasi virus berlangsung efisien maka infeksi VHB dapat diakhiri, sedangkan bila proses tersebut kurang efisien maka terjadi infeksi VHB yang menetap. Proses eliminasi VHB oleh respons imun yang tidak efisien dapat disebabkan oleh faktor VIRUS ataupun faktor pejamu.



Faktor virus antara lain: terjadinya imunotoleransi terhadap produk VHB, hambatan terhadap CTL yang berfungsi melakukan iisis sel-sel terinfeksi, terjadinya mutan VHB yang tidak memproduksi HBeAg, integrasi genom VHB dalam genom sel hati. Faktor pejamu antara lain: faktor genetik, kurangnya provokasi antibodi terhadap antigen nukleokapsid, kelainan fungsi limfosit, respons antibody, faktor kelamin atau hormonal Salah satu contoh peran imunotoleransi terhadap produk VHB dalam persistensi. Mekanisme persistensi infeksi VHB pada neonatus yang dilahirkan oleh ibu HBsAg dan HBeAg positif Diduga persistensi tersebut disebabkan adanya imunotoleransi terhadap HBeAg yang masuk ke dalam tubuh janin mendahului invasi VHB, sedangkan persistensi pada usia dewasa diduga disebabkan pemecahan sel T karena tingginya konsentrasi partikel virus. Persistensi infeksi VHB dapat disebabkan karena mutasi pada daerah precore dari DNA yang dapat diproduksinya HBeAg. Tidak adanya HBeAg pada mutan tersebut akan menghambat eliminasi sel yang terinfeksi VHB.



PERJALANAN PENYAKIT HATI Sembilan puluh persen individu yang mendapat infeksi sejak lahir akan tetap HBsAg positif sepanjang hidupnya dan menderita Hepatitis B Kronik, sedangkan hanya 5% individu dewasa yang mendapat infeksi akan mengalami persistensi



infeksi. Persistensi VHB menimbulkan kelainan yang berbeda pada individu yang berbeda, tergantung dari konsentrasi partikel VHB dan respons imun tubuh. Interaksi antara VHB dengan respons imun tubuh terhadap VHB, sangat besar perannya dalam menentukan derajat keparahan hepatitis. Makin besar respons imun tubuh terhadap virus, makin besar pula kerusakan jaringan hati, sebaliknya bila tubuh toleran terhadap virus tersebut maka tidak terjadi kerusakan hati.



Ada 3 fase penting dalam perjalanan penyakit Hepatitis B Kronik yaitu fase imunotoleransi fase imunoaktif atau fase immune clearance dan fase



nonreplikatif atau fase residual. Pada masa anak-anak atau pada masa dewasa muda, sistem imun tubuh toleran terhadap VHB sehingga konsentrasi virus dalam darah dapat sedemikian tingginya, tetapi tidak terjadi peradangan hati yang berarti. Dalam keadaan itu VHB ada dalam fase replikatif dengan titer HBsAg yang sangat tinggi, HBeAg positif, anti-HBe negatif, titer DNA VHB tinggi dan konsentrasi ALT yang relatif normal. Fase ini disebut fase imunotoleransi. Pada fase imunotoleransi sangat jarang terjadi serokonversi HBeAg secara spontan, dan terapi yntuk menginduksi serokonversi HBeAg tersebut biasanya tidak efektif. Pada sekitar 30% individu dengan persistensi VHB akibat terjadinya replikasi VHB yang berkepanjangan, terjadi proses nekroinflamasi yang tampak dari kenaikan konsentrasi ALT. Pada keadaan ini pasien mulai kehilangan toleransi imun terhadap VHB. Fase ini disebut Fase jmnune clearance Pada fase ini tubuh berusaha menghancurkan virus dan menimbulkan dan anti-HBe negatif serta konsentrasi DHA VHB yang tinggi.



Pada sekelompok pasien dengan HBeAg negatif dan bahkan anti-HBe positif dapat pula dijumpai konsentrasi DNA VHB dengan titer yang masih tinggi (> 100.000 atau 10s kopi/ml) dengan tanda-tanda aktivitas penyakit. Pada kelompok pasien tersebut didapatkan mutasi pada daerah precore dari genom VHB yang menyebabkan HBeAg tidak bisa diproduksi. Mutasi tersebut dinamakan mutasi precore. Berdasarkan status HBeAg, hepatitis B kronik dikelompokkan menjadi hepatitis B kronik HbeAg positif dan hepatitis B kronik HBeAg negatif Hepatitis B kronik HBeAg negatif sering ditandai dengan perjalanan penyakit yang berfluktuasi dan jarang Mengalami remisi. Karena itu pasien dengan HbeAg negatif dan konsentrasi DNA VHB tinggi merupakan indikasi terapi antivirus. Pada pasien dengan infeksi VHB mutan precore mungkin masih ada sisa-sisa VHB tipe liar yang belum mengalami mutasi.



GAMBARAN KLINIS Gambaran klinis Hepatitis B Kronik sangat bervariasi. Pada banyak kasus tidak didapatkan keluhan maupun gejala dan pemeriksaan tes faal hati hasilnya normal. Pada sebagian lagi didapatkan hepatomegali atau bahkan splenomegali atau tanda-tanda penyakit hati kronis lainnya, misalnya



eritemapalmaris dan spider nevi, serta pada pemeriksaan laboratorium sering didapatkan kenaikan konsentrasi ALT walaupun hal itu tidak selalu didapatkan. Pada umumnya didapatkan konsentrasi bilirubin yang normal. Konsentrasi albumin serum umumnya masih normal kecuali pada kasus-kasus yang parah.



Secara sederhana manifestasi klinis hepatitis B kronik dapat dikelompokkan menjadi 2 yaitu: 1. Hepatitis B kronik yang masih aktif (hepatitis B kronik aktif). HBsAg positif dengan DNA VHB lebih dari 10 kopi/ml didapatkan 5



kenaikan ALT yang menetap atau intermiten. Pada pasien sering didapatkan tanda-tanda penyakit hati kronik. Pada biopsi hati didapatkan gambaran peradangan yang aktif. Menurut status HBeAg pasien dikelompokkan menjadi hepatitis B kronik HBeAg positif dan hepatitis B kronik HBeAg



Negatif 2. (InactiveHBVCcirrierState).Pada kelompok ini HBsAg positif dengan titer DNA VHB yang rendahyaimkurang dari 105 kopi/ml. Pasien menunjukkan KONSENTRASI ALT normal dan tidak didapatkan keluhan. Pada pemeriksaan histologik terdapat kelainan jaringan yang minimal. Sering sulit membedakan Hepatitis B Kronik HBe negative dengan pasien carrier VHB inaktif karena pemeriksaan DNA kantitatif masih jarang dilakukan secara rutin. Dengan demikian perlu dilakukan pemeriksaan ALT berulang kali untuk waktu yang cukup lama. Pemeriksaan biopsi untuk pasien Hepatitis B Kronik sangat penting terutama untuk pasien dengan HBeAg positif dengan konsentrasi ALT 2 x nilai normal tertinggi atau lebih. Biopsi hati diperlukan untuk menegakkan diagnosis pasti dan untuk meramalkan prognosis (respons histologik). Sejak lama diketahui bahwa pasien Hepatitis B Kronik dengan peradangan hati yang aktif mempunyai risiko tinggi untuk mengalami progresi, tetapi gambaran histologik yang aktif juga dapat meramalkan respons yang baik terhadap terapi imunomodulator atau antivirus.



KRONIK



Pada segitiga portal terdapat infiltrasi sel radang terutama limfosit dan sel plasma, dapat terjadi fibrosis yang makin meningkat sesuai dengan derajat keparahan



penyakit. Sel radang dapat masuk ke dalam lobulus sehingga terjadi erosi limiting plate, sel-sel hati dapat mengalami degenerasi baluning dan dapat terjadi badan asidofil {acidophilic bodies). Pada pasien hepatitis B kronik jarang didapatkan gambaran kolestasis. Untuk menilai derajat keparahan hepatitis serta untuk menentukan prognosis, dahulu gambaran histopatologik hepatitis B kronik dibagi menjadi 3kelompok yaitu: l).Hepatitis kronik persisten (HKP) adalah infiltrasi selsel mononuklir pada daerah portal dengan sedikit fibrosis, limiting plate masih utuh, tidak ada piecemeal necrosis. Gambaran ini sering didapatkan pada carrier asimtomatik; 2). Hepatitis kronik aktif (HKA) adalah adanya infiltrat radang yang menonjol, yang terutama terdiri dari limfosit dan sel plasma yang terdapat di daerah portal. Infiltrat peradangan ini masuk sampai ke dalam Iobulus hati dan menimbulkan erosi limiting plate dan disertai piecemeal necrosis. Gambaran ini sering tampak pada carrier yang sakit (simtomatik); 3). Hepatitis Kronik Lobular (HKL), sering dinamakan hepatitis akut yang berkepanjangan. Gambaran histologik mirip hepatitis akut tetapi timbul lebih dari 3 bulan. Didapatkan gambaran peradangan dan nekrosis intra-lobular, tidak terdapat piecemeal necrosis dan bridging necrosis.



Klasifikasi di atas telah dipakai berpuluh-puluh tahun oleh para ahli di seluruh dunia tetapi ternyata kemudim tidak bisa dipertahankan lagi karena terlalu kasar dau hasilnya sering overlapping. Salah satu klasifikasi histologik untuk menilai aktivitas peradangan yang terkenal adalah Histological Activity Index (HAI), yang ditemukan oleh Knodell pada tahun 1981, yang dapat dilihat pada Tabel 1. Dengan demikian skor HAI yang mungkin adalah 0-18. Pada Tabel 2 dapat dilihat hubungan antara skor indeks aktivitas histologik dengan derajat hepatitis kronik. Belakangan dibuat suatu pembagian baru berdasarkan skor yang menunjukkan intensitas nekrosis



PENATALAKSANAAN Pada saat ini dikenal 2 kelompok terapi untuk hepatitis B kronik yaitu: I. Kelompok Imunomodulasi • Interfefon • Timosinaifal • Vaksinasi Terapi. H. Kelompok Terapi Antivirus • Lamivudin • Adefovir Dipivoksil.



Dalam pengobatan hepatitis B kronik, titik ukur sering dipakai adalah hilangnya petanda replik: yang aktif secara menetap (HbeAg) umumnya, serokonversi dari HBeAg menjadi disertai dengan hilangnya DNA VHB dalam seran as meredanya penyakit hati. Pada kelompok pasien: B kronik HBeAg negatif, serokonversi HBeAg dipakai sebagai -titik akhir terapi dan respons terapi dapat dinilai dengan pemeriksaan DNA VHB. Terapi dengan Imunomodulator Interferon (IFN) alfa. IFN adalah kelompok



intraselular yang normal ada dalam tubuh dan diproduksi oleh berbagai macam sel. IFN alfa diproduksi oleh limfosit B, IFN beta diproduksi oleh monosit fibroepitelial , IFN gamma diproduksi oleh sel limfosit dirangsang oleh berbagai macam stimulasi terutama virus.



Beberapa khasiat IFN adalah khasiat antivirus. imunomodulator, anti proliferatif dan anti fibrotik tidak memiliki khasiat anti VIRUS langsung teapi merangsang terbentuknya berbagai macam protein efecor yang mempunyai khasiat antivirus. Dalam proses terjadinya aktivitas antivirus :~ mengadakan interaksi dengan reseptor IFN yang tenigas: pada membran sitoplasma sel hati yang diikuti derasi diproduksinya protein efektor. Salah satu protein ym% terbentuk adalah 2',5'-oligoadenylate synihetose (OAS| yang merupakan suatu enzim yang berfungsi dalam



rars terbentuknya aktivitas antivirus. Khasiat IFN pada hepatitis B disebabkan oleh khasiat imunomodulator. Penelitian menunjukkan bahwa pada pasien Hepatitis B Kronik sermg didapatkan penurunan produksi IFN. Sebagai salah sar_ akibatnya terjadi gangguan penampilan molekul HLA kelas I pada membran hepatosit yang sangat diperlukan agv sel T sitotoksik dapat meagenali sel-sel hepatosit yang terkena infeksi VHB. Sel-sel tersebut menampilkan antigen sasaran (target antigen) VHB pada membran bepatosn IFN adalah salah satu pilihan untuk pengobatan pasie-hepatitis B kronik dengan HBeAg positif, dengan aktivitas penyakit ringan sampai sedang, yang belum mengalami sirosis. Pengaruh pengobatan IFN dalam menurunkan replikasi virus telah banyak dilaporkan dm berbagi, laporan penelitian yang menggunakan follow-up jangka panjang. Pada Tabel 3 tampak hasil meta analisis tentang khasiat IFN pada pasien dengan Hepatitis B kronik yang dilakukan oleh Wong et al, pada tahun 1995.



Beberapa faktor yang dapat meramalkan keberhasilan IFN: • Konsentrasi ALT yang tinggi • Konsentrasi DNA VHB yang rendah • Timbulnya flare-up selama terapi IgM anti-HBc yang positif Efek samping IFN: • Gejala seperti flu • Tanda-tanda supresi sumsum tulang • Flare-up • Depresi • Rambut rontok



• •



Berat badan turun Gangguan fungsi tiroid Sebagai kesimpulan, IFN merupakan suatu pilihan untuk pasien hepatitis B kronik nonsirotik dengan HBeAg positif dengan aktivitas penyakit ringan sampai sedang. Dosis IFN yang dianjurkan untuk hepatitis B kronik dengan HBeAg positif adalah 5-10 MU 3 x seminggu selama 16-24 minggu. Penelitian menunjukkan bahwa terapi IFN untuk hepatitis B kronik HBeAg negatif sebaiknya diberikan sedikitnya selama 12 bulan. Kontra indikasi terapi IFN adalah sirosis



dekompensata, depresi atau riwayat depresi di waktu yang lalu, dan adanya penyakit jantung berat. PEG Interferon. Penambahan polietilen glikol (PEG) menimbulkan senyawa IFN dengan umur paruh yang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan IFN biasa. Dalam suatu penelitian yang membandingkan pemakaian PEG IFN alfa 2a dengan dosis 90,180, atau 270 mikrogram tiap minggu selama 24 minggu menimbulkan penurunan DNA VHB yang lebih cepat dibandingkan dengan IFN biasa yang diberikan 4,5 MU 3 x seminggu. Serokonversi HBeAg pada kelompok PEG IFN pada masing-masing dosis adalah 27, 33,37% dan pada kelompok IFN biasa sebesar 25%. L Penggunaan steroid sebelum terapi IFN. Pemberian steroid pada pasien Hepatitis B Kronik HBsAg positif yang kemudian dihentikan mendadak akan menyebab-kanflare up yang disertai dengan kenaikan konsentrasi ALT. Beberapa penelitian awal menunjukkan bahwa steroid withdrawl yang diikuti dengan pemberian IFN lebih efektif dibandingkan dengan pemberian IFN saja, tetapi hal itu tidak terbukti dalam penelitian skala besar.



Terapi Antivirus 1. Lamivudin. Lamivudin adalah suatu enantiomer (-) dari 3' tiasitidin yang merupakan suatu analog nukleosid. Lamivudin menghambat produksi VHB baru dan mencegah terjadinya infeksi hepatosit sehat yang belum terinfeksi, tetapi tidak sel-sel yang telah terinfeksi karena pada sel-sel yang telah terinfeksi DNA VHB ada dalam keadaan Covalen closed circular (cccDNA). Karena itu setelah obat dihentikan, titer DNA VHB akan kembali lagi seperti semula karena sel-sel yang terinfeksi akhirnya memproduksi virus baru lagi. Lamivudin adalah analog nukleosid oral dengan aktivitas antivirus yang kuat. Kalau diberikan dalam dosis 100 mg tiap hari, lamivudin akan menurunkan konsentrasi DNA VHB sebesar 95% atau lebih dalam waktu 1 minggu. Dengan metode hibridisasi, DNA VHB tidak bisa dideteksi lagi dengan metode non PCR dalam waktu 8 minggu tetapi masih dapat dideteksi dengan metode PCR. Setelah dihentikan selama 2 minggu. Pada 4-6% pasien yang mendapat plasebo (p