17 0 89 KB
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D DENGAN SINDROM NEFROTIK DI RUANG C3 L II ( PENYAKIT DALAM ) RSUP Dr KARIADI SEMARANG
Imanudin Ardhian NIM 1.1.102014
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG 2004
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D DENGAN SINDROM NEFROTIK DI RUANG C3 L II ( PENYAKIT DALAM ) RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
PENGKAJIAN Tanggal masuk Jam Ruang No. Reg.
: 12 September 2004 : 06.21 WIB : C3 L II : 744 862
Praktikan NIM
: Imanudin Ardhian : 1.1.102014
Identitas Nama pasien
: Tn. D
Umur
: 19 tahun
Jenis kelamin
: Laki- laki
Suku/ bangsa
: Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
:-
Alamat
: Jl. Raya Gardu No. 76 RT 08/ 01, Tanjung, Bumi Ayu, Brebes
MRS
: 12 September 2004, Jam 06.21 WIB, diantar keluarga.
Tgl pengkajian
: 21 September 2004, Jam 10.35 WIB
Penanggung jawab : Nama
: Tn. K
Umur
: 55 tahun
Hubungan dg pasien : Ayah Suku/ bangsa
: Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Pensiunan
1.1 Riwayat Keperawatan
1.1.1
Riwayat Perawatan Sekarang ± 4 bulan sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien mengeluh bengkak di mukanya yang semakin lama semakin besar, disertai bengkak di seluruh bagian tubuh lainnya ( muka, perut, kaki ) dan serak. Saat itu pasien dibawa ke RS DKT Purwokwerto dan dirawat selama 1 minggu, tetapi tidak menunjukkan perbaikkan, kemudian di bawa ke RSU Margono Purwokwerto dan dinyatakan ginjalnya bocor, selanjutnya mendapatkan pengobatan dan perawatan. Selama di RSU Margono pasien mendapatkan terapi koreksi Albumin sampai 5 botol hingga bengkaknya hilang, kemudian pasien boleh pulang dan dianjurkan untuk diet. ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh berak cair, campur lendir, tidak berampas, tidak berdarah sampai 5 kali sehari, kira – kira ¼ gelas tiap kali BAB, BAK sedikit dan keruh. Tubuh pasien bengkak, tidak ada sesak nafas. Kemudian dibawa ke RSI Tegal, ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit penderita makin bengkak, dan mengalami sesak nafas, BAB cair, BAK sedikit dan jarang, keruh, selanjutnya oleh pihak RSI pasien dirujuk ke RSDK Pasien mendapatkan terapi Prednison, Furosemid, CaCO3 3 x 1gr, Captopril 3 x 12,5 mg, dan diit TKTP rendah cairan.
1.1.2
Riwayat keperawatan yang lalu Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Sebelum sakit ini pasien sudah lama menderita penyakit radang tonsil ( tonsilitis ), kira – kira sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat penyakit gula, hipertensi disangkal.
1.1.3
Riwayat kesehatan keluarga Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM maupun hipertensi
GENOGRAM
Keterangan : Laki- laki Perempuan
Pasien
Meninggal
Tinggal serumah
PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON 1. Pola manajemen kesehatan Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit, keluarga meminta kepada pihak RSI Tegal untuk dirujuk ke RS. Dr. Kariadi Semarang. 2. Pola nutrisi Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan ringan serta minum 4 gelas/ hari. Namun saat sakit pasien sering mengalami mual, perut rasanya penuh, bahkan sampai kehilangan nafsu makan. Di rumah sakit pasien jarang menghabiskan porsi makannya, dikarenakan disamping pasien kehilangan nafsu makan, pasien juga menderita tonsilitis, sehingga mengalami kesulitan menelan makanan. 3.
Pola eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang lain, saat sakit pasien mengalami kesulitan dalam BAB dan BAK karena saat berjalan pasien merasakan tubuhnya berat dan lemah, sehingga BAB dan BAK pasien dibantu oleh keluarga dengan frekuensi BAB biasa 1x / hari dan BAK 2 x / hari. dengan jumlah yang sangat sedikit
4. Pola aktivitas Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa yaitu pergi ke kampus, belajar dan melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya. Diwaktu sakit seperti saat ini pasien mengalami keterbatasan bahkan melakukan rutinitas kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum sakit. 5. Pola persepsi dan kognitif Pasien tidak mengalami disorientasi tempat dan waktu. Semua alat indera pasien masih berfungsi dalam batas normal. 6. Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/ hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan dadanya sesak jika untuk tidur berbaring, selain itu juga karena tidak terbiasa dengan kondisi rumah sakit, seperti saat ini. 7. Pola persepsi diri dan konsep diri Pasien tahu kondisinya penyakitnya saat ini dan akan berusaha menerima segala kondisinya saat ini, namun disisi lain pasien juga kecewa karana penyakit ini menimpa di saat dirinya akan melanjutkan pendidikan di perguruan tinggi. 8. Pola hubungan sosial Pasien tidak mengalami masalah dalam hubungan sosialnya. Selama sakit dan di rumah sakit pasien jarang melakukan kontak/ hubungan dengan teman – temannya. Selama sakit dan di rumah sakit pasien hanya ditemani oleh ayahnya 9. Pola seksualitas dan reproduksi Pasien merupakan anak terakhir dari lima bersaudara, berjenis kelamin laki – laki, 19 tahun, dan belum menikah. 10. Pola mengatasi permasalahan hidup Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan penyakit yang dialami saat ini.
11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim namun selama sakit pasien tidak menjalankan sholat tetapi terus berdoa untuk kesembuhannya. 1.2 Pemeriksaan fisik Kesadaran
: GCS = 4 –5 – 6
Tekanan Darah
: 120/ 90 mmHg
Nadi
: 81 x/ menit
Pernafasan
: 20 x/ menit
Suhu tubuh
: 367 0 C
BB
: 57 kg
Kulit : Kulit kering, bersisik, turgor jelek, terdapat pitting edema, warna kulit kuning pucat, tidak ada hiperpigmentasi. Kepala : Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut hitam lurus. Mata : Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikteric, tidak ptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada, reflek suara baik dan tidak berdengung. Mulut :
Bibir tidak cyanosis, mukosa bibir kering, tonsil membesar, tidak ada stomatitis dan gigi masih genap. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, terdapat udem di sekitar leher Dada :
▪ Inspeksi
: Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris.
▪ Palpasi
: tactil fremitus normal, ictus cordis ada di IC IV-V sinistra..
▪ Perkusi
: terdengar suara redup.
▪ Auskultasi
: terdengar bunyi jantung I- II.
Perut : Bentuk perut tidak simetris, terdapat ascites besar, peristaltik usus sulit dikaji Ekstrimitas : Tidak ditemukan lesi pada ektrimitas atas maupun bawah dan pada semua ekstremitas terdapat udem 1.3 Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan laboratorium ( 4 September 2004, RSI Tegal ) Hematologi
▪ Hemoglobin
: 11,1 gr %
▪ Lekosit
: 15 ribu/ mmk
▪ Trombosit
: 313 ribu/ mmk
▪ Waktu pembekuan
: 5,0
▪ Waktu perdarahan
: 2,0
Pemeriksaan laboratorium ( 12 September 2004, RSDK )
▪ Glukosa
: 70
mg/ dl
▪ BUN
: 94
mg/ dl
▪ Creatinin
: 1,17 mg/ dl
Pemeriksaan laboratorium ( 15 September 2004, RSDK )
▪ Kolesterol
: 272 mg/ dl
▪ Trigliserida
: 175 mg/ dl
Pemeriksaan laboratorium ( 17 September 2004, RSDK )
▪ Protein total
: 3,5 gr/ dl
▪ Albumin
: 0,9 gr/ dl
▪ Globulin
: 2,60 gr/ dl
Program Therapi ( 21 September 2004 ) CaCO3 3 x 1gr Captopril 3 x 12,5 mg Endoksan 3 x 1 tab Lesonal 3 x 50 mg Asam Folat 3 x 1 tab Diit TKTP, rendah cairan
NO 1
TGL/ JAM 21/ 09/ 04
DATA FOKUS DS : Pasien mengatakan
10.45 WIB
ETIOLOGI Hipoalbuminemia
dadanya sesak bila digunakan untuk bernafas DO : -
TD : 120/ 90 mmHg
-
Nadi : 81 x/ menit
-
Suhu : 367 0 C
-
RR : 26 x/ menit
-
Ascites di perut
-
Pernafasan dangkal dan
MASALAH Pola nafas tidak efektif b.d
Tekanan osmotik kapiler turun Transudasi cairan dalam jar. Interstitial
penekanan dinding diafragma sekunder terhadap ascites
Edema/ ascites Menekan diafragma
cepat Ekspansi paru tdk
TTD
-
Pasien tidur posisi supine
maksimal Sesak nafas Hipoalbuminemia
2
21/ 09/ 04
DS : -
10.50 WIB
DO: -
Gangguan Tekanan osmotik kapiler turun
Kulit tampak kering,
integritas kulit b.d edema
bersisik -
Mukosa bibir kering
-
Terdapat pitting edema, turgor kulit jelek, respon
Edema Gangguan integritas kulit
tekan > 3 detik -
Seluruh ekstremitas udem
-
Ascites di bagian perut
DAFTAR MASALAH RENCANA KEPERAWATAN NO TGL/ JAM 1
21/ 09/ 04 10.45 WIB
DP I
TUJUAN
INTERVENSI
Setelah dilakukan
-
Pantau TTV
tindakan keperawatan
-
Berikan posisi semifowler
selama 1 x 24 jam pola
-
Ciptakan lingkungan yang
nafas menjadi efektif KH : -
Pasien melaporkan tidak
tenang dan nyaman -
Tingkatkan periode istirahat
-
Auskultasi bunyi nafas/ paru, kaji adanya ronkhi
TTD
ada sesak RR dalam batas
-
disegmen basal paru -
Kolaborasi pemberian O2
-
Inspeksi kulit terhadap
normal ( 20 – 24 x/ menit ) Pasien rileks,
-
bernafas teratur TTV dalam
-
batas normal Tidak terdapat
-
ronkhi disegmen 2
21/ 09/ 04 10.50 WIB
II
basal paru Setelah dilakukan
perubahan warna, turgor,
tindakan keperawatan
vaskular. Perhatikan
selama 3 x 24 jam
kemerahan, eksoreasi.
integritas kulit tetap
Observasi yerhadap
terjaga
ekimosis, purpura
KH :
-
Pantau intake dan hidrasi
-
Kulit lembab
kulit, dan membran mukosa
-
Mukosa bibir
-
Kaji adanya edema
lembab
-
Monitor hasil lab mengenai
-
Turgor kulit baik
-
Tidak terdapat
-
Ubah posisi secara berkala
eksoreasi pada
-
Berikan perawatan kulit
kulit/ area edema
-
Pertahankan linen tetap
-
Albumin serum.
Vaskularisasi jaringan kulit tetap terjaga
kering -
Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab pada kulitnya
CATATAN KEPERAWATAN DP
TGL/ JAM
IMPLEMENTASI
RESPON
TTD
I
21/ 09/ 04
- Memonitor TTV
- Pasien kooperatif
10.45 WIB
- Memberikan posisi semifowler
- Pasien merasa
- Mengkaji bunyi nafas/ paru, untuk adanya ronkhi
nyaman dengan posisi semifowler
- Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
- Pasien dapat beristirahat dan
- Memberikan kesempatan pasien untuk beristirahat
sesak nafas berkurang - Suara ronkhi basah tidak ada, suara dasar paru vesikuler
II
21/ 09/ 04
- Memantau keadaan kulit, baik warna,
10.50WIB
turgor, vaskularisasi
- Pasien kooperatif - Keluarga mampu
- Mengkaji adanya eksoreasi, kemerahan pada kulit
ikut berperan serta dalam memberikan
- Memantau intake cairan dan hidrasi kulit, dan membran mukosa - Memantau lab. mengenai Albumin
perawatan kulit pada pasien - Pasien merasakan
- Mengkaji area edema
kulitnya kembali
- Merubah posisi pasien secara berkala
segar
- Menganjurkan pada keluarga agar
- Pasien merubah
dapat mempertahankan linen tetap
posisinya setiap ½
kering
jam
- Melibatkan keluarga pada perawatan kulit pasien dengan menggunakan lotion, dan atau kompres lembab CATATAN PERKEMBANGAN TGL/ JAM
DP
CATATAN PERKEMBANGAN
TTD
21/ 09/ 04
I
10.55 WIB
S : Pasien mengatakan merasa lebih nyaman dengan posisinya dan merasakan lebih lega nafasnya O:-
Pasien dalam posisi semifowler
-
Ekspresi wajah tenang dan rileks
-
Pasien bernafas secara teratur
- Suara dasar paru vesikuler - Tidak adan nafas cuping hidung - TTV : TD : 120/ 70 mmHg N : 84 x/ menit RR : 23 x/ menit S : 365 0 C A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi, pantau TTV 21/ 09/ 04 11.05 WIB
II
S : Pasien merasakan kulitnya lebih segar setelah diberikan kompres lembab, dan merasa nyaman dengan alih baring secara berkala yang dianjurkan O: -
Kulit pasien lembab
-
Mukosa bibir lembab
- Area edema bebas dari eksoreasi - Albumin serum tanggal 17 September 2004 : 0,9 gr/ dl - Pasien melakukan perubahan posisi secara berkala A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi