Laporan Kasus Post Craniotomi [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI Keperawatan Gawat Darurat & Intensif



LAPORAN KASUS LENGKAP ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.MA POST CRANIOTOMI



PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI Keperawatan Gawat Darurat & Intensif



Oleh:



NAMA: SHILVIA NISA NOVIANTIKA NIM : 04064881618002



POGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSTAS SRIWIJAYA



LAPORAN KASUS Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI Keperawatan Gawat Darurat & Intensif



2017 PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tanggal Pengkajian : 1 Mei 2017 (20.20 WIB) A. IDENTITAS KLIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat



Status Marital Agama Suku Pendidikan



: Tn. MA : 37 Tahun (20 Maret 1980) : Perempuan : Villa Garden Km 10 Kec Sukarame Kota Palembang : Kawin : Islam : Sumatera : S1



Pekerjaan



: BUMN (Pegawai Bank) Tanggal MRS : 14 April 2017 No. Med-Rec : 000028921 Sumber Informasi : Keluarga Keluarga terdekat yang dapat dihubungi: Istri Pendidikan : Profesi dokter Alamat : Villa Garden Km 10 Kec Sukarame Kota Palembang Pekerjaan : Dokter



B. STATUS KESEHATAN SAAT INI 1. Keluhan Utama Penurunan Kesadaran 2. Faktor pencetus Pasien mengalami kecelakaan kendaraan roda empat dalam perjalanan ketika pulang bekerja dan hendak menjemput anak dan istri. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun. 4. Riwayat Penyakit Sekarang Setelah kecelakaan terjadi pasien langsung tidak sadarkan diri dan dibawa ke rs di muba, kemudian pasien di rujuk ke RSMH langsung dilakukan carniotomi dan dirawat di GICU pada 14 April 2017. Saat ini pasien dirawat di GICU hari ke -18 dalam keadaan E4M6Vt, terpasang O2 via canul trakeostomi 6 L/m, tracheal tube no 7,5, terpasang foley chateter, pasien terpasang central venous catheter (CVC) dan NGT di lubang hidung sebelah kanan. 5. Diagnosa Medis Post craniotomi a/i EDH regio occipital sinistra + post trakeostomi ai edema laring C. RIWAYAT BIOLOGIS 1. Pola Nutrisi Keluarga mengatakan dalam sehari pasien makan sebanyak 3 kali sehari sebanyak 1 porsi, saat ini dalam sehari pasien makan 4x200 kkal berupa susu dan peptisol 2x200 kkal melalui NGT 2. Pola Eliminasi Keluarga mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien BAK ±4 kali sehari dan BAB 1 x sehari. Saat ini, pasien BAK melalui kateter sebanyak ±66 cc dalam 1 jam urine nampak berwarna kuning dan pada saat pengakjian pasien tidak sedang BAB. 3. Pola Istirahat dan Tidur Keluarga mengatakan bahwa sebelumnya pasien tidak memiliki gangguan pada pola tidur, pasien biasanya tidur ±7 jam. Saat ini pasien nampak gelisah, berdasarkan skala



morse pasien beresiko jatuh tinggi, pasien hanya tidur beberapa saat dan mendapatkan obat sedasi, pasien menggunakan bed dekubitus. 4. Pola Aktivitas dan bekerja Keluarga mengatakan bahwa sebelum masuk rumah sakit pasien aktif bekerja, pasien mampu melakukan aktivitasnya sendiri. Saat ini, pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien nampak gelisah dan menggerakan ekstermitasnya secara aktif. Tingkat ketergantungan pasien yakni total care (memerlukan bantuan total).



D. RIWAYAT KELUARGA



3



Keterangan : : Laki-laki meninggal



: Laki-laki



: Perempuan meninggal



: Perempuan



: Pasien : Tinggal serumah



Keluarga mengatakan pasien anak ke 8 dari 8 bersaudara. Keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti darah tinggi maupun kencing manis.



E. ASPEK PSIKOSOSIAL Keluarga mengatakan bahwa pasien merupakan orang dengan kepribadian yang baik, tingkah laku normal, daya ingatan baik. F. PENGKAJIAN FISIK 1. Sistem neurologi



GCS : E4M6Vt, Trauma : Terdapat trauma kepala pada regio occipital sinistra 2. Sistem penglihatan Pupil : Bulat Isokor, diameter 2 mm Konjungtiva : Merah mudah Peradangan : Tidak ada tanda-tanda peradangan ABP : Tidak menggunakan alat bantu penglihatan Operasi : Tidak pernah menjalani operasi mata Refleks cahaya : +/+ 3. Sistem pendengaran Tidak ada sekret, tidak menggunakan alat bantu pendengaran 4. Sistem pernafasan Respiratori rate : 17 x/menit Pola nafas : Eupnea Retraksi dada : Tidak ada Ekspansi paru : Simetris kanan=kiri Terdapat sesak : Tidak ada Batuk : Reflek batuk (+), kuar Sputum : Ada sputum yang keluar pada bagian tracheal tube kental berwarna jernih Suara Napas : Vesikular Trauma dada : Tidak ada Terpasang tracheal tube dengan diameter 7,5 O2 via canul trakeostomi 6 L/m, saturasi oksigen100% 5. Sistem kardiovaskuler HR : 86 x/menit TD : 110/72 mmHg (MAP : 92) CRT : 2 detik Suara Jantung : BJ I (+) BJ II (+) Edema : Tidak ada Akral : Teraba hangat Sianosis : Tidak Clubbing finger : tidak ada 6. Sistem pencernaan BB : 60 kg Total cairan nutrisi



: 1200kkal/24 jam



Nutrisi



: Kalori 20 kkal/kgBB = 1200 kkal/24 jam



Komposisi KH: Lemak = 60:40 Protein: 1,2gr/kgBB/hari = 60gr/hari Jenis diet



: Diet 4x200 kkal berupa susu dan peptisol 2x200 kkal melalui NGT, residu sediki



Eliminasi BAK



: Terpasang folley catheter, warna urine kuning pekat, 200cc/3 jam, rata-rata 66 cc/jam



BAB



: Terpasang diapers, tidak terdapat feses.



7. Sistem reproduksi Tidak ada masalah 8. Sistem muskuloskeletal Kekuatan otot 5 5



5 5



Pergerakan ekstrimitas : pasien mampu menggerakan seluruh ekstrimitas 9. Sistem integumen Warna Kulit pucat, turgor kulit elastis, tampak luka operasi pada bagian kepala (post EDH), kulit pada bagian punggung beresiko dekubitus. G. TERAPI SAAT INI ETT : Diameter : 7,5 Pemberian Obat : Amikasin 1 gr setiap 24 jam Kidmin 1 Flash 200 ml dalam 24 jam Wida Kn-1 500 ml maintanance Kcl 25 mg + NS 100 habis dalam 4 jam Omeprazole 40mg setiap 24 jam Paracetamol 1 gr (k/p) N-acetyl cistein 200mg setiap 8 jam Bisolvon 40 mg setiap 8 jam Hidrokortison 100 mg setiap 24 jam Sukralfat 15 mg 15ml tiap 8 jam Cendolinter gtt 1 setiap 4 jam H. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Hasil MSCT Scan Laring (25 April 2017) Kesan : Penebalan dinding supraglotis-glotis yang melibatkan m vocalis kana, sublukasi minimal sendi atlantoaxial joint kanan, hematosinus sphenoid bilateral, penebalan mukosa sinus maksilla bilateral, fraktursegmental os mandibula kiri 2. Hasil RO Thorax (27 April 2017) Kesan : Cardiomegally, Kedudukan CVC dan ETT baik 3. CT Scan Kepala ( April 2017) Kesan : Epidural Hematoma pada regio occipital sinistra, Edema serebral 4. Laboratorium Tanggal 28 April 2017 JENIS PEMERIKSAAN



HASIL



RUJUKAN



HEMATOLOGI -



Hemoglobil (Hb)



10,4*



13,48 – 17,40



-



Eritrosit (RBC)



3,73*



4,40 – 6,30



-



Leukosit (WBC)



13,5



4,73 – 10,89



-



Hematokrit



33*



41-51



-



Trombosit (PLT)



548*



170 - 396



-



RDW-CV



13,80



11-15



HITUNG JENIS LEUKOSIT -



Basofil



0



0–1



-



Eosinofil



0*



1–6



-



Netrofil



80*



50 – 70



-



Limfosit



12*



20 – 40



-



Monosit



8



2–8



3,0



3,5-5,0



49



> Respiratory monitoring 1. Pantau rate, irama, kedalaman, dan



Rasional 1.



Mengetahui tingkat gangguan yang terjadi dan membantu dalam menetukan intervensi yang







  



Frekuensi pernapasan dalam batas normal (1620x/mnt) Irama pernapasan normal Kedalaman pernapasan normal Tidak ada akumulasi sputum



2.



3. 4.



usaha respirasi Perhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot aksesori, retraksi otot supraclavicular dan interkostal Monitor suara napas tambahan Monitor pola napas : bradypnea, tachypnea, hyperventilasi, napas kussmaul, napas cheynestokes, apnea, napas biot’s dan pola ataxic



NIC Label >> Airway Management 5. Auskultasi bunyi nafas tambahan; ronchi, wheezing. 6. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea. 7. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea; lakukan penghisapan sesuai keperluan. 8. Kolaborasi pemberian broncodilator sesuai indikasi. NIC Label >> Airway suctioning 9. Putuskan kapan dibutuhkan oral dan/atau trakea suction 10. Auskultasi sura nafas sebelum dan sesudah suction 11. Monitor status oksigen pasien



2.



3.



4.



5.



6.



7.



8.



9.



akan diberikan. menunjukkan keparahan dari gangguan respirasi yang terjadi dan menetukan intervensi yang akan diberikan suara napas tambahan dapat menjadi indikator gangguan kepatenan jalan napas yang tentunya akan berpengaruh terhadap kecukupan pertukaran udara. mengetahui permasalahan jalan napas yang dialami dan keefektifan pola napas klien untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh. Adanya bunyi ronchi menandakan terdapat penumpukan sekret atau sekret berlebih di jalan nafas. posisi memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas besar untuk dikeluarkan. Mencegah obstruksi atau aspirasi. Penghisapan dapat diperlukan bia klien tak mampu mengeluarkan sekret sendiri. Broncodilator meningkatkan ukuran lumen percabangan trakeobronkial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara. waktu tindakan



dan status hemodinamik (MAP dan irama jantung) sebelum, saat, dan setelah suction Kolaborasi : Berikan obat sesuai indikasi



2



Gangguan perfusi jaringan serebral



Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan kembali normal dengan kriteria hasil: a) TTV normal b) Kesadaran pasien kembali meningkat



1.



Pantau status neurologis dengan teratur dan bandingkan dengan keadaan normalnya, misalnya pantau GCS Memantau frekuensi dan irama jantung Kaji respon pupil



1.



1. Pertahankan teknik aseptic setiap tindakan 2. Pantau adanya tanda-tanda infeksi 3. Lakukan personal dan oral care setiap hari 4. Kolaborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi 1. Monitor balance ciaran 2. Monitor Urine per jam 3. Kolaborasi pemberian cairan sesuai indikasi



1.



2. 3. 3



4



Resiko Infeksi



Resiko ketidak seimbangan elektrolit



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi pada klien. Kriteria hasil : a. KU dan VS stabil b. Suhu normal (36.5-37.5) c. Hitung jenis leukosit normal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan tidak terjadi ketidak seimbangan elektrolit Kriteria hasil : a. KU dan VS stabil b. Balance ciaran normal c. Urine perjam normal d. Kimia klinik



2.



3.



suction yang tepat membantu melapangan jalan nafas pasien 10. Mengetahui adanya suara nafas tambahan dan kefektifan jalan nafas untuk memenuhi O2 pasien 11. Mengetahui adanya perubahan nilai SaO2 dan satus hemodinamik, jika terjadi perburukan suction bisa dihentikan. Pengkajian kecenderungan adanya perubahan tingkat kesadaran dan potensi TIK sangat berguna. Perubahan frekuensi dan disritmia dapat terjadi yang mencerminkan trauma atau tekanan batang otak tentang ada tidaknya penyakit Perubahan pupil menunjukan tekanan pada saraf okulomotorius Agar tidak terjadi infeksi dan terpapar oleh kuman atau bakteri Pemberian antibiotic untuk mencegah timbulnya infeksi



1. 2. 3.



Mengetahui keseimbangan cairan Mengetahui output yang sesuai Memperbaikan keseimbangan elektrolit



5



Resiko cidera



1/05/201 7



elektrolit normal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam diharapkan tidak mengalami cidera Kriteria hasil : a. Pasien tidak jatuh



Diagnosa Ketidakefektifan bersihan jalan napas



1. 2. 3.



Pasang pagar pengaman Pasang restrain Libatkan keluarga dalam perawatan



1.



Mencegah pasien untuk terjatuh



CATATAN PERKEMBANGAN Jam Implementasi Evaluasi 21.0 1. Mengkaji TTV 7.00 0 TD: 109/73 mmHg, MAP: 82 S : tidak dapat mmHg HR 73 x/menit, RR dinilai 16x/menit, T: 36,90C O: 21.3 2. Memantau rate, irama napas,  GCS : E4M6Vt 0 pola napas, mengauskultasi  Tanda-tanda suara napas vital: : RR 16x/menit, regular, pola RR : 16 napas eupnea, suara napas x//menit 21.4 vesikuler TD : 120/84 0 3. Pertahankan pemberian O2 mmHg via canul trakeostomi 6 L/m HR : 65



22.3 5



21.0 0 22.4 0



TANGGA L 01/5/2017



TANGGA L 1/05/2017



DIAGNOS A Resiko Infeksi



4. Membersihkan sekret dengan menggunakan open suction pada ETT SPO2 sebelum suction 100% SPO2 setelah suction 100% Kolaborasi 5. Berkolaborasi pemberian bisolvon 4 mg via IV 6. Berkolaborasi pemberian bronkodilator nebu via ETT



CATATAN PERKEMBANGAN JA IMPLEMENTASI EVALUASI M 22.0 1. Melakukan teknik 7.03 0 aseptic setiap S: tidak dapat dikaji melakukan tindakan O: 22.0 2. Melakukan oral  Kesadaran Umum 5 hygene Gelisah, 6.00 3. Memandikan pasien  GCS : E4M6Vt 6.00 4. Melakukan perawatan  Pemeriksaan sputum trakeostomi terdapat mo : pseudomonas aeruginosa  Tanda-tanda vital: RR : 16 x//menit TD : 120/84 mmHg HR : 65 x/menit T : 36,30C SPO2 : 100% A : A : Resiko infeksi P : Lanjutkan kembali intervensi Lakukan tehnik aseptik setiap melakukan tindakan Kolaborasi pemberian antibiotik



CATATAN PERKEMBANGAN JA IMPLEMENTASI M Gangguan 23.0 1. Memonitor dan Perfusi jaringan 0 mencatat TTV tiap jam serebral 2. Pertahankan pemberian 23.0 O2 via canul 5 trakeostomi 6 L/m 3. Memonitor tingkat 23.1 kesadaran dan orientasi DIAGNOSA



x/menit T : 36,30C - SPO2 : 100% - Sianosis (-) - Slem kental - Pasien nampak batuk sesekali A : Bersihan jalan napas tidak efektif P : intervensi diteruskan Monitoring TTV Monitoring pernafasan Bersihkan sekret Kolaborasi pemberian obat



EVALUASI 7.05 S : tidak bisa dinilai O:  GCS : E4M6Vt  Tanda-tanda vital:



0



23.1 5 00.1 0 06.0 0



3/05/201 7



Diagnosa Ketidakefektifan bersihan jalan napas







Kesadaran Umum Gelisah,  GCS : E4M6Vt 4. Memonitor pupil dan reaksi cahaya Pupil isokor, refleks cahaya +/+ 5. Memantau adanya pucat dan sianosis Sianosis (-) Pucat (-) 6. Memonitor dan mencatat balance cairan Balance cairan total 24 jam = input – output = 2350 – 2154 = + 196



RR : 16 x//menit TD : 120/84 mmHg HR : 65 x/menit T : 36,30C SPO2 : 100% - Pupil isokor, reflek cahaya +/+ - Sianosis (-) - Akral teraba hangat - CRT 2 detik A : gangguan perfusi jaringan serebral P : intervensi diteruskan Monitoring TTV Monitoring tingkat kesadaran



CATATAN PERKEMBANGAN Jam Implementasi Evaluasi 14.0 1. Mengkaji TTV 21.00 0 TD: 120/85 mmHg, MAP: 95 S : tidak dapat mmHg HR 100 x/menit, RR dinilai 16x/menit, T: 36,30C O: 2. Pertahankan pemberian O2  GCS : E4M6Vt 14.3 via canul trakeostomi 5 L/m  Tanda-tanda 0 3. Memantau rate, irama napas, vital: pola napas, mengauskultasi RR : 20 14.3 suara napas x/menit 5 : RR 16x/menit, regular, pola TD : 113/70 napas eupnea, suara napas mmHg vesikuler HR : 88 4. Membersihkan sekret dengan x/menit 17.0 menggunakan open suction T : 36,10C 0 pada ETT - SPO2 : 100% - Sianosis (-) Kolaborasi - Slem kental Berkolaborasi pemberian - Pasien bronkodilator nebu via ETT nampak batuk sesekali A : Bersihan jalan napas tidak efektif P : intervensi diteruskan Monitoring TTV Monitoring pernafasan Bersihkan sekret Kolaborasi pemberian obat



TANGGAL 03/5/2017



TANGGAL 3/05/2017



TANGGA L 1/05/2017



CATATAN PERKEMBANGAN DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI Resiko Infeksi 15.00 1. Kolaborasi pemberian antibiotik amikasin 1 gr 17.00 2. Melakukan teknik aseptic setiap melakukan tindakan



21.08 S: tidak dapat O:  Kesad  Peme pseud  Tanda RR : TD : HR : T :  GCS SPO2 A : A : Resiko infe P : Lanjutkan Lakukan tehn tindakan Kolaborasi pe



CATATAN PERKEMBANGAN DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI Gangguan Perfusi jaringan 14.00 1. Memonitor dan mencatat TTV tiap serebral jam 15.10 2. Memonitor tingkat kesadaran dan orientasi  Kesadaran Umum Gelisah,  GCS : E4M6Vt 15.30 3. Pertahankan pemberian O2 via canul trakeostomi 5 L/m 16.15 4. Memonitor pupil dan reaksi cahaya Pupil isokor, refleks cahaya +/+ 5. Memantau adanya pucat dan sianosis 16.20 Sianosis (-) Pucat (-)



CATATAN PERKEMBANGAN JA IMPLEMENTASI M Gangguan 23.0 1. Memonitor dan Perfusi jaringan 0 mencatat TTV tiap jam serebral 2. Pertahankan pemberian 23.0 O2 via canul 5 trakeostomi 6 L/m 3. Memonitor tingkat 23.1 kesadaran dan orientasi 0  Kesadaran Umum DIAGNOSA



EVALUASI 7.05 S : tidak bisa dinilai O:  GCS : E4M6Vt  Tanda-tanda vital: RR : 16



21.03 S : tidak O:  



- Pupi - Sian - Akra - CRT A : gang P : inter Monitor Monitor



23.1 5 00.1 0 06.0 0



1/05/201 7



Diagnosa Resiko ketidakseimbangan elektrolit



Gelisah,  GCS : E4M6Vt 4. Memonitor pupil dan reaksi cahaya Pupil isokor, refleks cahaya +/+ 5. Memantau adanya pucat dan sianosis Sianosis (-) Pucat (-) 6. Memonitor dan mencatat balance cairan Balance cairan total 24 jam = input – output = 2350 – 2154 = + 196



CATATAN PERKEMBANGAN Jam Implementasi 22.0 1. Memonitor urine 0 per jam 23.0 2. Kolaborasi 0 pemberian wida 6.00 KN-1 3. Memonitor dan mencatat balance cairan Balance cairan total 24 jam = input – output = 2350 – 2154 = + 196



x//menit TD : 120/84 mmHg HR : 65 x/menit T : 36,30C SPO2 : 100% - Pupil isokor, reflek cahaya +/+ - Sianosis (-) - Akral teraba hangat - CRT 2 detik A : gangguan perfusi jaringan serebral P : intervensi diteruskan Monitoring TTV Monitoring tingkat kesadaran



Evaluasi 7.20 S : tidak dapat dinilai O:  GCS : E4M6Vt  Tanda-tanda vital: RR : 20 x//menit TD : 113/70 mmHg HR : 88 x/menit T : 36,10C - Urine per jam ± 66 cc Hasil lab 1 Mei 2017 - Kalsium (Ca) 8,4* - Phospor 2,7 - Magnesium (Mg) 2,44* - Natrium (Na) 148 - Kalium (K) 2,9* - Klorida (Cl) 105 - Balance bairan + 99 A : Resiko ketidakseimbangan elektrolit P : intervensi diteruskan - Monitor urine per jam - Monitor balance cairan - Kolaborasi pemberian cairan - Monitor hasil lab



3/05/201 7



Diagnosa Resiko ketidakseimbangan elektrolit



CATATAN PERKEMBANGAN Jam Implementasi 14.0 1. Memonitor urine 0 per jam 17.0 2. Kolaborasi 0 pemberian wida 6.00 KN-1 3. Memonitor dan mencatat balance cairan



Evaluasi 21.20 S : tidak dapat dinilai O:  GCS : E4M6Vt  Tanda-tanda vital: RR : 16 x//menit TD : 120/84 mmHg HR : 65 x/menit T : 36,30C Hasil 1 Mei 2017 - Kalsium (Ca) 8,4* - Phospor 2,7 - Magnesium (Mg) 2,44* - Natrium (Na) 148 - Kalium (K) 2,9* - Klorida (Cl) 105 - Balance bairan + 108 A : Resiko ketidakseimbangan elektrolit P : intervensi diteruskan - Monitor urine per jam - Monitor balance cairan - Kolaborasi pemberian cairan - Monitor hasil lab



CATATAN PERKEMBANGAN 1/05/201 7



Diagnosa Resiko cidera



Jam 22.0 0 23.0 0 5.00



Implementasi 1. Memasang pagar pengaman 2. Melibatkan keluarga untuk mendampingi pasien 3. Monitor pemasangan restraint



Evaluasi 7.20 S : tidak dapat dinilai O:  GCS : E4M6Vt  Tanda-tanda vital: RR : 20 x//menit TD : 113/70 mmHg HR : 88 x/menit T : 36,10C - Pasien didampingi keluarga selama 24 jam - Ikatan restraint baik kulit pasien tidak mengalami luka - Pagar pengaman terpasang A : Resiko Cidera P : intervensi diteruskan - Pasang pagar pengaman



-



Libatkan keluarga dalam perawatan



CATATAN PERKEMBANGAN 3/05/201 7



Diagnosa Resiko cidera



Jam 14.0 0 17.0 0 18.0 0



Implementasi 1. Memasang pagar pengaman 2. Monitor pemasangan restrain 3. Melibatkan keluarga untuk mendampingi pasien



Evaluasi 21.20 S : tidak dapat dinilai O:  GCS : E4M6Vt  Tanda-tanda vital: RR : 16 x//menit TD : 120/84 mmHg HR : 65 x/menit T : 36,30C - Pasien didampingi keluarga selama 24 jam - Pagar pengaman terpasang - Ikatan restraint baik kulit pasien tidak mengalami luka A : Resiko Cidera P : intervensi diteruskan - Pasang pagar pengaman - Libatkan keluarga dalam perawatan