17 0 1 MB
Laporan Kasus Tonsilitis
Disusun Oleh: Hendra Adibia Setiaka Ibnu Hakim Anshori Nasution Ida Bagus Eka Narendra Kevin Wira Hilardi
1102016083 1102016085 1102016087 1102016095
Pembimbing : dr. Arroyan Wardhana, Sp.THT-KL
K E PA NI T ER A A N K L I N I K T E L I NG A H I D UNG DA N T E N GG OROK A N FA KULTA S K E D OK T ERA N U N I V E RS I TA S YA RS I
P E R I ODE 0 1 M A R ET 2 0 2 1 – 1 4 M A R ET 2 0 2 1
Identitas Pasien Nama
: An. R
Umur
: 11 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Agama
: Islam
Suku bangsa : Sunda Alamat
: Citayam
Anamnesis Keluhan utama : Pasien datang ke Poliklinik dengan keluhan rasa sakit di tenggorok yang dirasakan sejak 3 minggu yang lalu sehingga pasien menjadi malas makan. Pasien mengaku sering mengkonsumsi makanan berminyak, makanan pedas dan minuman dingin. Pasien juga mengeluh demam yang dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, demam hilang timbul. Keluhan tambahan :
Batuk Pilek Hidung tersumbat
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan rasa sakit di tenggorok sejak 3 minggu yang lalu, nyeri menelan baik makanan padat maupun cair, pasien mengeluh batuk dan pilek yang dirasakan terutama ketika serangan. Pasien mengaku sering mengkonsumsi gorengan, makanan pedas dan minuman dingin. Pasien juga mengeluh demam yang dirasakan hilang timbul sejak 2 minggu yang lalu. Sakit didaerah wajah dan rasa adanya cairan yang mengalir di tenggorokan disangkal oleh pasien. Keluhan nyeri pada telinga, telingga terasa mendengung dan rasa penuh di telinga disangkal oleh pasien. Keluhan sakit gigi dan gigi berlobang juga disangkal. Mata merah, mata berair, gatal-gatal dan kemerahan di kulit juga disangkal oleh pasien.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat keluhan serupa sebelumnya : pasien mengeluhkan keluhan yang sama sejak 2 minggu yang lalu, yang dirasakan hilang timbul.
Riwayat keluhan serupa sebelumnya : disangkal
Riwayat Alergi
: disangkal
Riwayat pengobatan : pasien belum pernah berobat ke dokter
Riwayat Asma
: disangkal
Riwayat diabetes
: disangkal
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat Alergi
: disangkal
Riwayat Asma
: disangkal
Riwayat diabetes
: disangkal
Riwayat hipertensi
: disangkal
Status generalis Kesadaran : Compos mentis
Status Generalis Keadaan umum
: Tampak sakit ringan
Kepala
: Normosefali, deformitas (-), Facies adenoid (-), distribusi rambut
merata
Tanda vital :
Suhu
: 37,2oC
Mata
Nadi
: 82x/menit
refleks cahaya tidak langsung +/+
Pernapasan
: 20x/min
Leher
: Pembesaran kelenjar getah bening -/-
Tekanan darah
: 100/70 mmHg
Thorax
:
: Sklera ikterik -/-, konjungtiva pucat -/-, refleks cahaya langsung +/+,
• Paru : Suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
• Jantung
: Bunyi Jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: Datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), organomegali (-)
Ekstremitas : Akral hangat, clubbing finger (-)
Pemeriksaan telinga Telinga luar
Liang telinga
Organ
Telinga kanan
Telinga kiri
Keterangan
Telinga kanan
Telinga kiri
Daun telinga
Normotia
Normotia
Lapang/sempit
Lapang
Lapang
Retroaurikuler
Hiperemis (-), abses (-),
Hiperemis (-), abses (-),
Warna epidermis
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
nyeri tekan (-), fistel (-)
nyeri tekan (-), fistel (-) Sekret
Sekret (-)
Sekret (-)
Preaurikular
Nyeri tarik auricula (-),
Nyeri tarik auricula (-),
tidak hiperemis, tidak
tidak hiperemis, tidak
Serumen
Serumen (-)
Serumen (-)
oedem
oedema
Membran timpani
Intak, Reflek cahaya (+)
Intak, Reflek cahaya (+)
Pemeriksaan Hidung Rhinoskopi Anterior Bentuk : Normal, tidak ada deformitas
Meatus nasi inferior
: Eutrofi/eutrofi
Tanda peradangan : Hiperemis (-), Panas (-), Nyeri (-), Bengkak (-)
Konka medius
: Eutrofi/eutrofi
Meatus nasi medius
: Sekret +/+
Vestibulum : Hiperemis -/-, sekret -/-
Septum nasi
: Deviasi -/-
Cavum nasi : Lapang +/+, edema -/-, hiperemis -/-
Pasase udara
: Hambatan -/-
Konka inferior : Eutrofi/eutrofi
Rinoskopi posterior tidak dilakukan
Pemeriksaan Faring Tonsil : • T2B/T2B Arkus pharynx : simetris, hiperemis (-), edema (-) • hiperemis +/+ • permukaan mukosa tidak Uvula : letak di tengah, hiperemis (-) rata/granular +/+ Gigi : gigi geligi lengkap,caries (-) • Kripta melebar +/+ Lain-lain : radang ginggiva (-),mukosa pharynx tenang, • Detritus +/+ post nasal drip (-) • Perlengketan -/Dinding pharynx : merah muda, hiperemis (-), granular (-)
Pemeriksaan maksilofasial Simetris
Nyeri tekan pada sinus a. Frontalis (-/-) b. Maksilaris (-/-)
c. Ethmoidalis (-/-) d. Sfenoidalis (-/-)
Resume Pasien datang ke poliklinik dengan keluhan rasa sakit di tenggorok, nyeri menelan baik makanan padat maupun cair sejak 3 minggu yang lalu, pasien mengeluh batuk dan pilek yang dirasakan terutama ketika serangan. Ibu pasien mengaku anak menjadi malas makan. Pasien juga mengeluh demam yang dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, demam hilang timbul. Pada pemeriksaan tenggorokan ditemukan tonsil hipertrofi dengan ukuran T2B/T2B, tonsil hiperemis +/+, permukaan mukosa tidak rata/ granular +/+, kripta melebar +/+, dan detritus +/+
Diagnosis DIAGNOSIS BANDING ◦ Tonsilitis akut ◦ Tonsilofaringitis
DIAGNOSA KERJA Tonsilitis akut
Usulan Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium berupa kultur dan uji resistensi kuman dari sediaan apusan tonsil untuk mengetahui kuman penyebab.
Rencana Pengobatan Non-medikamentosa:
1. Edukasi pasien mengenai penyakit yang diderita dan pencegahannya. Secara umum disebutkan bahwa pencegahan ditujukan untuk mencegah tertularnya infeksi rongga mulut dan tenggorokan yang dapat memicu terjadinya infeksi tonsil. Diantaranya sering mencuci tangan dan menghindari kontak dengan banyak orang setidaknya hingga 24 jam setelah pasien mendapatkan antibiotika. 2. Jangan minum air es, makan berminyak dan bersantan
3. Banyak istirahat 4. Sarankan agar sering kontrol ke dokter THT
Medikamentosa: Amoksisilin 3x250 mg
Deksametason 2x4 mg Parasetamol 3x500 mg Obat kumur desinfektan
Prognosis Ad vitam
: ad bonam
Ad sanationam : ad bonam Ad fuctionam
: dubia ad malam
Tinjauan Pustaka
Definisi Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin Waldeyer. Penyebaran infeksi melalui udara (air bone droplets), tangan dan ciuman. Dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak. Tonsilitis akut adalah peradangan pada tonsil yang masih bersifat ringan.
Etiologi Penyebab tonsilitis bermacam – macam, diantaranya adalah yang tersebut dibawah ini yaitu :
Streptokokus beta hemolitikus Streptokokus viridans Streptokokus piogenes
Haemofilus influenzae
Epidemiologi Berdasarkan survei epidemiologi penyakit telinga, hidung, dan tenggorokan (THT) di 7 provinsi di Indonesia pada tahun 1994-1996, prevalensi tonsilitis kronis sebesar 3,8%, tertinggi kedua setelah nasofaring akut (4,6%).6 Kejadian tonsilitis kronis di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) dr. Kariadi Semarang dilaporkan oleh Aritomoyo pada tahun 1978 sebanyak 23,36% dan 47% diantaranya pada usia 6- 15 tahun.
Patofisiologi Tonsil merupakan salah satu pertahanan tubuh terdepan.
Tonsilitis berawal dari penularan yang terjadi melalui droplet dimana kuman menginfiltrasi lapisan epitel. Adanya infeksi berulang pada tonsil menyebabkan daya tahan tubuh penderita menurun sehingga kemudian kuman bersarang di tonsil. Pada keadaan inilah fungsi pertahanan tubuh dari tonsil berubah menjadi sarang infeksi (fokal infeksi) dan suatu saat kuman dan toksin dapat menyebar ke seluruh tubuh. Karena proses radang berulang yang timbul maka selain epitel mukosa juga jaringan limfoid diganti oleh jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga kripti melebar. Secara klinik kripti ini tampak diisi oleh detritus. Proses berjalan terus sehingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan perlekatan dengan jaringan di sekitar fossa tonsilaris.
Pada anak dapat disertai dengan pembesaran kelenjar submandibularis
Manifestasi Klinis Masa inkubasi 2-4 hari. Gejala dan tanda yang sering dtemukan adalah nyeri tenggorok dan nyeri waktu menelan, demam dengan suhu tubuh yang tinggi, rasa lesu, rasa nyeri di sendisendi, tidak nafsu makan dan rasa nyeri di telinga (otalgia).
Rasa nyeri di telinga merupakan nyeri alih (referred pain) melalui saraf N. glosofaringeus (N. IX). Pada pemeriksaan tampak tonsil membengkak, hiperemis dan terdapat detritus membentuk folikel, lakuna atau tertutup oleh membran semu. Kelenjar submandibula membengkak dan nyeri tekan
Diagnosis ANAMNESIS Pada anamnesis, penderita biasanya datang dengan keluhan tonsillitis berulang berupa nyeri tenggorokan berulang atau menetap, rasa ada yang mengganjal ditenggorok, ada rasa kering di tenggorok, napas berbau, iritasi pada tenggorokan, dan obstruksi pada saluran cerna dan saluran napas, yang paling sering disebabkan oleh adenoid yang hipertofi.
Gejala-gejala konstitusi dapat ditemukan seperti demam, namun tidak mencolok. Pada anak dapat ditemukan adanya pembesaran kelanjar limfa submandibular.
Diagnosis PEMERIKSAAN FISIK
Pada pemeriksaan didapatkan pilar anterior hiperemis, tonsil biasanya membesar (hipertrofi) terutama pada anak atau dapat juga mengecil (atrofi), terutama pada dewasa, kripte melebar detritus (+) bila tonsil ditekan dan pembesaran kelenjar limfe angulus mandibula (Aritomoyo D, 1980).Thane & Cody membagi pembesaran tonsil dalam ukuran T1 – T4 T1: batas medial tonsil melewati pilar anterior sampai ¼ jarak pilar anterior – uvula. T2 : batas medial tonsil melewati ¼ jarak pilar anterior – uvula sampai ½ jarak anterior -uvula. T3 : batas medial tonsil melewati ½ jarak pilar anterior – uvula sampai ¾ jarak pilar anterior – uvula. T4 : batas medial tonsil melewati ¾ jarak anterior – uvula sampai uvula atau lebih.
Diagnosis Dapat juga dilakukan penilaian menggunakan scoring Centor untuk menilai kemungkinan infeksi oleh Grup A Streptococcus (penilaian ini dapat mengarahkan untuk pemberian antibiotik namun tidak untuk menegakkan diagnosis).
Kriteria
Score
Demam > 38.3oC
1
Tidak adanya gejala ISPA
1
Virus (conjungtivitis, rinorea, batuk)
Limfadenopati cervical
1
1-2.5%
Eritema Tonsil, edema
1
1
5-10%
Usia
2
11-17%
3-14 tahun
1
3
28-35%
15-44 tahun
0
>4
51-53%
> 45 tahun
-1
Centor score
Kemungkinan tonsilitis streptococcal