Laporan Kasus SOL [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus



Space Occupying Lesion Oleh: Risa Dirgagita, S. Ked 1930912320079



Pembimbing:



dr. Fakhrurrazy, M.Kes, Sp.S



DEPARTEMEN/KSM NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN ULM/RSUD ULIN BANJARMASIN Juni, 2021



DAFTAR ISI



HALAMAN JUDUL.............................................................................................. i DAFTAR ISI..........................................................................................................ii BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi....................................................................................................3 B. Epidemiologi...........................................................................................4 C. Etiologi....................................................................................................4 D. Klasifikasi................................................................................................5 E. Faktor Risiko...........................................................................................9 F. Patogenesis..............................................................................................9 G. Manifestasi Klinis.................................................................................10 H. Diagnosis...............................................................................................13 I. Penatalaksanaan....................................................................................14 J. Komplikasi............................................................................................16 K. Prognosis...............................................................................................17 BAB III LAPORAN KASUS..............................................................................18 BAB IV PEMBAHASAN....................................................................................48 BAB V PENUTUP...............................................................................................54 DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................55



ii



BAB I PENDAHULUAN



Sefalgia atau nyeri kepala adalah rasa nyeri atau rasa tidak nyaman di daerah kepala dengan batas bawah dari dagu sampai ke belakang kepala. Sefalgia dapat merupakan tanda dari proses penyakit tertentu baik ekstrakranial maupun intrakranial. Tumor dan abses serebral merupakan contoh dari space occupying lesion yang menimbulkan nyeri kepala oleh karena terjadinya kompresi jaringan otak terhadap tengkorak sehingga meningkatkan tekanan intrakranial. Mual dengan atau tanpa muntah dapat menyertai nyeri kepala yang disebabkan oleh migrain, glaukoma, space occupying lesion,dan meningitis.1 Tumor intrakranial atau yang juga dikenal dengan tumor otak, ialah massa abnormal dari jaringan di dalam kranium, dimana sel-sel tumbuh dan membelah dengan tidak dapat dikendalikan oleh mekanisme yang mengontrol sel-sel normal. Terdapat lebih dari 150 jenis tumor intrakranial yang telah ditemukan, namun menurut asalnya, tumor intrakranial atau tumor otak dikelompokan menjadi tumor primer dan tumor sekunder. Tumor otak primer mencakup tumor yang berasal dari sel-sel otak, selaput otak (meninges), saraf, atau kelenjar. Tumor otak sekunder merupakan tumor yang berasal dari tumor ganas jaringan tubuh lain.2 Berdasarkan lokasi tumor, terdapat dua jenis utama tumor intrakranial, yaitu tumor supratentorial dan infratentorial.Tumor intrakranial termasuk dalam lesi desak ruang (space occupied lession). Space occupied lession (SOL) ialah lesi fisik substansial, seperti neoplasma, perdarahan, atau granuloma, yang menempati ruang. SOL Intrakranial didefinisikan sebagai neoplasma, jinak atau ganas, primer



iv



atau sekunder, serta hematoma atau malformasi vaskular yang terletak di dalam rongga tengkorak. SOL memberikan tanda dan gejala akibat tekanan intrakranial, intracranial shift, atau herniasi otak, sehingga dapat mengakibatkan ‘brain death’.1 Menurut National Cancer Institute USA, berdasarkan data tahun 2006 s.d. 2010, jumlah kasus baru kanker otak dan sistem saraf lainnya adalah 6,5 per 100.000 pria dan wanita per tahun. Jumlah kematian diperkirakan 4,3 per 100.000 pria dan wanita per tahun.10 Tumor metastasis ke otak terdapat pada sekitar satu dari empat pasien dengan kanker, atau sekitar 150.000 orang per tahun.2 Menurut penilitian yang dilakukan oleh Rumah Sakit Lahore, Pakistan, periode September 1999 hingga April 2000, dalam 100 kasus Space Occupying Lesion intrakranial, 54 kasus terjadi pada pria dan 46 kasus pada wanita. Selain itu, 18 kasus ditemukan pada usia dibawah 12 tahun. 28 kasus terjadi pada rentan usia 20-29 tahun, 13 kasus pada usia 30-39, dan 14 kasus pada usia 40-49 (Ejaz butt, 2017). 8 Di Indonesia data tentang tumor susunan saraf pusat belum dilaporkan. Insiden tumor otak pada anak-anak terbanyak dekade 1, sedang pada dewasa pada usia 30-70 dengan pundak usia 40-65 tahun.2 Pada laporan kasus kali ini akan dibahas mengenai bagaiamana prinsip penanganan pasien dengan susp. Space ooccupying lesion pada pasien laki-laki yang datang ke RSUD Ulin Banjarmasin dengan beberapa gejala klinis yang khas



v



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



A. Definisi Lesi desak ruang (space occupying lesion/SOL) merupakan generalisasi masalah tentang adanya lesi pada ruang intracranial khususnya yang mengenai otak . Space occupying lesion (SOL) biasanya disebabkan oleh timbulnya massa yang baru di dalam karnium seperti neoplasma, timbulnya massa baru ini akan menggeser isi intracranial yang normal sebagai konskuensi.3 Cranium merupakan tempat yang kaku dengan volume yang terfiksasi maka lesi-lesi ini akan meningkatkan tekanan intracranial. Setiap penambahan volume intracranial, harus dikompensasi dengan penurunan volume konstituen lainnya (darah dan CSS) secara seimbang. TIK akan meningkat bila mekanisme kompensasi gagal. Suatu lesi yang meluas pertama kali diakomodasi dengan cara mengeluarkan cairan serebrospinal dari rongga cranium. Akhirnya vena mengalami kompresi, dan gangguan sirkulasi darah otak dan cairan serebrospinal mulai timbul dan tekanan intracranial mulai naik.3 Space-Occupying Lesions pada otak umumnya berhubungan dengan malignansi namun keadaan patologi lain meliputi abses otak atau hematom. Adanya SOL dalam otak akan memberikan gambaran seperti tumor, yang meliputi gejala umum yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial, perubahan tingkah laku, false localizing sign serta kelainan tergantung pada lokasi tumor (true localizing sign). Tumor juga dapat menyebabkan infiltrasi dan kerusakan pada struktur organ yang penting seperti



vi



terjadinya obstruksi pada aliran LCS yang menyebabkan hidrosefalus atau menginduksi angiogenesis dan edem otak.4 B. Etiologi Menurut Sualman (2010) penyebab dari Space occupying lesion (SOL) dapat berupa :4 a. Malignansi -



Meliputi metastase, glioma, meningioma, adenoma pituitary, dan neuroma akustik merupakan 95% dari seluruh tumor.



-



Pada dewasa 2/3 dari tumor primer terletak supratentorial, tetapi pada anak-anak 2/3 tumor terletak infratentorial.



-



Tumor primer umumnya tidak melakukan metastasis dan sekitar 30% tumor otak merupakan tumor metastasis dan 50% diantaranya adalah tumor multipel.



b. Hematoma , yang dapat disebabkan trauma. c. Abses serebral. d. Amubiasis serebral dan cystiserkosis. e. Limfoma yang sering terjadi akibat infeksi HIV. f. Granuloma dan tuberkuloma.



C. Epidemiologi Data WHO menyebutkan di tahun 2017 terdapat 18,1 juta kasus baru dengan angka kematian sebesar 9,6 juta kematian, dimana 1 dari 5 laki-laki dan 1 dari 6 perempuan di dunia mengalami kejadian SOL. Berdasarkan data Riskesdas,



vii



prevalensi SOL di Indonesia menunjukkan adanya peningkatan dari 1.4 per 1000 penduduk di tahun 2013 menjadi 1,79 per 1000 penduduk pada tahun 2017. Prevalensi kanker tertinggi adalah di provinsi DI Yogyakarta 4,86 per 1000 penduduk, diikuti Sumatera Barat 2,47 79 per 1000 penduduk dan Gorontalo 2,44 per 1000 penduduk (Riskesdas, 2018). Sedangkan data yang terdapat di ruangan ICU (Intensive Care Unit) Rumah Sakit Achmad Mochtar Bukittinggi dari Januari 2018 sampai Juni 2019 tercatat 28 orang penderita



D. Klasifikasi Tumor Secara umum, tumor otak dapat dikelompokkan menjadi tumor intraksial, yaitu tumor yang berasal dari parenkimotak (sel saraf dan sel glia)dan yang berasal dari struktur ekstra serebral.6 Klasifikas tumor otak berdasarkan topis intracranialnya dibagi menjadi dua, yaitu:6 1. Tumor supratentorial -



Hemisfer serebral. Misalnya: meningioma, tumor metastase, glioma.



-



Tumor midline. Misalnya: adenomapituitari,tumor pineal.



2. Tumor infratentorial -



Pada dewasa. Misalnya: schwanoma akustik, tumor metastase, menigioma, hemangioma, glioma batang otak.



-



Pada anak-anak.Misalnya: astrositoma serebelar, medulobastoma, epndioma.



viii



Tabel 2.1 gangguan dari penyakit space occupied lession2



Klasifikasi lain : 2 a. Tumor Otak Tumor otak atau tumor intrakranial merupakan neoplasma atau proses desak ruang (space occupying lesion) yang timbul di dalam rongga tengkorak baik di dalam kompartemen supertentorial maupun infratentorial. Kategori-kategori tumor menurut Arthur (2012) : 1) Benigna (jinak) Morfologi tumor tersebut menunjukkan batas yang jelas, hanya mendesak organorgan disekitar dan tidak infiltratif. Setalah dilakukan pengangkatan total ditemukan adanya pembentukan kapsul serta tidak adanya metastasis maupun rekurensi. Secara histologis, menunjukkan struktur sel yang reguler, densitas sel yang rendah dengan diferensi struktur yang jelas parenkhim, stroma yang tersusun teratur tanpa adanya formasi baru dan pertumbuhan tanpa mitosis. 2) Maligna (ganas)



ix



Tumbuh cepat serta cenderung membentuk metastasis, tampilan mikroskopis yang infiltratif atau tanpa batas yang jelas dan rekurensi pasca pengangkatan total. Kategori tumor berdasarkan letaknya : 1) Astrositoma Astrositoma adalah kelompok tumor sistem saraf pusat primer yang tersering. Astrositoma adalah lesi berbatas tegas tumbuh lambat yang merupakan sekelompok neoplasma heterogen seperti astrositoma pilositik hingga neoplasma infiltratif yang sangat ganas seperti glioblastoma multiforme. 2) Oligodendroglioma Oligodendroglioma biasanya terbentuk dalam hemisferium serebri dan paling sering ditemukan pada masa dewasa. Hilangnya heterozigositas di lengan panjang kromosom 19 dan lengan pendek kromosom 1 merupakan kelainan yang sering terjadi pada oligodendroglioma. Oligodendroglioma secara makroskopis biasanya galantinosa dan lunak. Sedangkan secara mikroskopis oligodendroglioma dibedakan dengan adanya sel infiltratif dengan bulat seragam. Dibandingkan dengan astositoma infiltratif tumor ini memiliki batas yang lebih tegas. 3) Ependimoma Ependioma bisa terjadi pada semua usia. Ependinoma sering ditemui di daerah sentralis di korda spinalis atau dalam salah satu rongga ventrikel. Pada dua dekade pertama kehidupan yang sering terjadi yaitu ependimoma intrakranial sedangkan lesi intraspinal terutama pada orang dewasa. Ventrikel keempat merupakan tempat yang sering timbul ependioma intrakranial dan mungkin menyumbat CSS yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dan hidrosefalus. 4) Glioblastoma



x



Glioblastoma merupakan neoplasma yang infiltratif secara difuse yang timbul dengan masa yang berbatas tegas. Pada daerah nekrosis dengan konsistensi seperti krim kekuningan yang ditandai dengan suatu daerah bekas perdarahan berwarna cokelat dan poongan tumor dapat berupa masa yang lunak berwarna keabuan atau kemerahan. 5) Meduloblastoma Meduloblastoma tumbuh sangat cepat yang merupakan neoplasma yang invasif dan sering ditemukan pada anak. Lokasi tersering meduloblastoma pada anak adalah di infratentorial yaitu di bagian atap ventrikel ke empat danposterior vermis serebeli. 6) Tumor Pleksus Khoroid Bentuk dari mikroskopis tumor pleksus khoroid mirip dengan kembang kol yang berupa massa dengan konsistensi lunak, vaskuler, ireguler. Tumor ini cenderung berekstensi melalui foramen-foramen ke dalam ventrikel lain yang berdekatan atau ke dalam rongga subarakhnoid dan berbentuk sesuai dengan kontur ventrikel yang ditempatinya. b. Hematom Intrakranial 1) Hematom Epidural Fraktur tulang kepala bisa merobek pembuluh darah, terutama arter meningea media yang masuk dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dalam os temporale. Hematome epidural disebabkan oleh perdarahan. Hematome bisa bertambah besar karena desakan dari hematom akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala.



xi



2) Hematom Subdural Trauma otak menyebabkan hematom subdural yang mengakibatkan robeknya vena di dalam ruang araknoid. Robeknya vena memerlukan waktu yang lama menyebabkan pembesaran hematome. Dibandingkan dengan hematome epidural prognosis hematome subdural lebih jelek karena sering disertai cedera otak berat lain. 3) Higroma Subdural Hematome subdural lama dan disertai pengumpulan cairan serebrospinal di dalam ruang subdural merupakan faktor penyebab higroma subdural. Kelainan ini terjadi karena robekan selaput arakhnoid yang menyebabkan cairan serebrospinal keluar ke ruang subdural dan jarang ditemui. Kenaikan tekanan intrakranial dan sering tanpa tanda fokal merupakan gambaran klinis dari higro subdural. E. Faktor Resiko Faktor Resiko, tumor otak dapat terjadi pada setiap kelompok Ras, insiden meningkat seiring dengan pertambahan usia terutama pada dekade kelima, keenam dan ketujuh .faktor resiko akan meningkat pada orang yang terpajan zat kimia tertentu ( Okrionitil, tinta, pelarut, minyak pelumas ), namun hal tersebut belum bisa dipastikan.Pengaruh genetik berperan serta dalam tibulnya tumor, penyakit sklerosis TB dan penyakit neurofibromatosis.2



F. Patogenesis Tumor otak secara umum menyebabkan peningkatan intrakranial (TIK) melalui dua mekanisme dasar yaitu:7 a. Penambahan volume otak oleh jaringan tumor, sehingga terjadi:



xii



-



Tekanan oleh massa neoplasma



-



Tekanan oleh oeddema serebri



b. Mekanisme obstruksi -



Obstruksi aliran CSS



-



Obstruksi system vena



-



Obstruksi absorbs CSS



* Gambar 2.1 Patogenesis SOL7 G. Manifestasi Klinis Gejala tumor otak menyebabkan disfungsi neurologis yang progresif. Pada tumor yang jinak dengan pertumbuhan yang lambat, gejala klinis muncul perlahan-lahan. Shingga kebanyakan tumor otak ditemukan sudah dalamukuran



xiii



yang cukup besar. Tumor otak yang terletak didaerah otak vital, atau dekat struktur yang pentig akan memberikan gejala klinis yang cepat meskipun ukurannya masih kecil . Gejala dari tumor otak tergantung kepada ukuran, kecepatan pertumbuhan dan lokasinya. Tumor di beberapa bagian otak bisa tumbuh sampai mencapai ukuran yang cukup besar sebelum timbulnya gejala; sedangkan pada bagian otak lainnya, tumor yang berukuran kecilpun bisa menimbulkan efek yang fatal.5 Gejala umum akan dijumpai ganguan fungsi akibat adanya pembengkakan otak dan peninggian tekanan dalam tengkorak kepala seperti :5 1. Nyeri kepala Gejala ini berjalan progresif dan dapat dijumpai pada 2/3 kasus. Biasanya terlokalisir, tapi bisa menyeluruh. Biasanya muncul pada pagi hari setelah bangun tidur dan berlangsung beberapa waktu, datang pergi (rekuren) dengan interval tak teratur beberapa menit sampai beberapa jam. Mula-mula rasa sakit bisa diatasi dengan analgetik biasa tetapi laam kelamaan obat tidak berkhasiat lagi. Walaupun hampir seluruh penderita tumor otak mengalamin keluhan sakit kepala tetapi pada gejala awal tidak terdeteksi disebabkan oleh banyaknya prevalensi sakit kepala yang bukan saja hanya pada penderita tumor otak, hingga keluhan sakit kepala tidak termasuk sebagai gejala klinis jika tidak dijumpai secara bersamaan dengan tanda atau gejala lain yang mengarah pada tumor otak. Serangan semakin lama semakin sering dengan interval semakin pendek. Nyeri kepala ini bertambah hebat pada waktu penderita batuk, bersin atau mengejan (misal saat buang air besar atau koitus). Nyeri kepala juga bertambah berat waktu posisi berbaring, dan berkurang bila



xiv



duduk. Penyebab nyeri kepala ini diduga akibat tarikan (traksi) pada struktur sensitive seperti duramater, pembuluh darah atau serabut saraf. Nyeri kepala merupakan gejala permulaan dari tumor otak yang berlokasi di daerah lobus oksipitalis. 2. Muntah proyektil Muntah dijumpai pada 1/3 penderita dengan gejala tumor otak dan biasanya disertai dengan nyeri kepala. Muntah tersering adalah akibat tumor di fossa posterior. Muntah tersebut dapat bersifat proyektil atau tidak dan sering tidak disertai dengan perasaan mual serta dapat hilang untuk sementara waktu. 3. Gejala tekanan tinggi intrakranial Berupa keluhan nyeri kepala di daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah proyektil dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan diketemukan papil udem. Keadaan ini perlu tindakan segera karena setiap saat dapat timbul ancaman herniasi. Selain itu dapat dijumpai parese N.VI akibat teregangnya N.VI oleh TTIK. Tumor-tumor yang sering memberikan gejala TTIK tanpa gejala-gejala fokal maupun lateralisasi adalah meduloblatoma,



spendimoma



dari



ventrikel



III,



haemangioblastoma



serebelum dan craniopharingioma. 4. Kejang Kejang dapat merupakan gejala awal dari tumor otak pada 25 % kasus dan lebih dari 35 % kasus pada stadium lanjut. Diperkirakan 2 % penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak. Perlu dicurigai penyeba bangkitan kejang adaalah tumor otak bila : Bangkitan kejang pertama kali pada usia > 25 tahun



xv



-



Mengalami post iktal paralisis



-



Mengalami status epilepsi



-



Bangkitan disertai dengan gejala TTIK lain



Bangkitan kejang ditemui pada 70 % tumor otak dikorteks, 50 % pasien dengan astrositoma, 40 % pada pasien meningioma, dan 25 % pada glioblastoma.



Tabel 2.2 manifestasi klinis SOL5



H. Diagnosis xvi



Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Rontgen tulang tengkorak dan otak hanya memberikan sedikit gambaran mengenai tumor otak. CT scan kepala atau MRI kepala untuk konfirmasi adanya tumor dan lokasi tumor. MRI lebih sensitive untuk mendeteksi adanya tumor metastasis berukuran kecil. Pada pencitraan panting untuk menentukan apakah benar tumor atau menunjukkan gamabran abses.8 I. Tatalaksana Beberapa tujuan terapi yaitu:8 a. Meredakan keluhan b. Memperbaiki fungsi c. Memberikan kenyamanan Secara umum ada 2 pilihan panatalaksanaan tumor intracranial, yaitu:8 1. Terapi suportif 2. Terapi definitive a. Pembedahan b. Radiosurgery c. Terapi radiasi d. Kemoterapi 1. Terapi suportif 8 Terapi suportif berfokus pada meringankan gejala dan meningkatkan fungsi neuroligik pasien. Terapi suportif yang utama digunakan adalah antikonvulsan dan kortikosteroid. a. Antikonvulsan



xvii



Antikonvulsan diberikan pada pasien yang menunjukkan tandatanda seizure. Phenytoin (300-400mg/d) adalah yang paling umum digunakan, tapi carbamazepine (600-1000mg/h). Phenobarbitol (90150mg/h) dan valproic acid (750-1500mg/h) juga dapat digunakan. B b. Kortikosteroid Kortikosteroid mengurangi udem peritumoral dan emngurangi tekanan intrakranial. Efeknya mengurangi sakit kepala dengan cepat. Dexamethasone adalah kortikosteroid yang dipilih karena aktifitas mineralkortikoid yang minimal. Dosisnya dapat diberikan mulai dari 16mg/h tetapi dosis ini dapat ditambah atau dikurangi untuk mencapai dosis yang yang dibutuhkan untuk mengontrol gejala neurologik. c. Manitol Digunakan untuk mengurangi peningkatan tekanan intrakranial.



2. Terapi definitif8 a. Pembedahan Bertujuan mengurangi efek massa dan edema, melindungi dan memperbaiki fungsi neurologis, mengurangi kejadian kejang, menjaga alirana cairan serebrospinalis, dan memperbaiki prognosis Dasar terapi pembedahan:8 -



Sifat dan stadium tumor primer, bila harapan hidup hanya selama tiga sampai enam minggu, terapi pembedahan terhadap tumor intracranial tidak dianjurkan.



-



Jumlah focus tumor, dilakukan pada kasus tumor metastasis tunggal, tumor-tumor yang dapat diangkat melalui kraniotomi tunggal.



xviii



b. Radiosurgery Menggunakan gamma knife, metastasis umor intracranial yang diameternya lebih dari satu inci biasanya, tidak cocok untuk radiosurgery. c. Terapi radiasi Terapi radiasi mengantarkan radiasi yang mengionisasi sel-sel tumor. Ionisasi ini merusak DNA seltumor dan menghentikan proses pembelahan sel tumor dan menghentikan proses pembelahan seltumor yang pada akhirnya mematikan sel tumor. Terapi radiasi memainkan peran penting dalam pengobatan tumor otak pada orang dewasa. Terapi radiasi adalah terapi nonpembedahan yang paling efektif untuk pasien dengan malignant glioma dan juga sangat penting bagi pengobatan pasien dengan lowgrade glioma. d. Kemoterapi Kemoterapi hanya sedikit bermanfaat dalam pengobatan pasien dengan melignant glioma. Kemoterapi tidak memperpanjang rata-rata pertahanan semua pasien, tetapi sebuah subgroup tertentu nampaknya bertahan lebih lama dengan penambahan kemoterapi dan radioterapi. Kemoterapi juga tidak berperan banyak dalam pengobatan pasien dengan low-grade astrocytoma. Sebaliknya kemoterapi disarankan untuk pengobatan pasien dengan oligodendroglioma.



J. Komplikasi Menurut Harsono, komplikasi SOL :8 a.Gangguan fisik neurologis



xix



b.Gangguan kognitif c.Gangguanmood dantidur d.Disfungsi seksual e.Herniasi otak (sering fatal) Herniasi otak adalah keadaan dimana terjadi pergeseran pada otak yang normal melalui atau antar wilayah ketempat lain karena efek massa. Herniasi otak ini merupakan komplikasi dari efek massa dari tumor,trauma atau infeksi. f.Herniasi unkal g.Herniasi Foramen Magnum h.Kerusakan neurologis permanen, progresif, dan amat besar i.Kehilangan kemampuan untuk berinteraksi atau berfungsi



K. Prognosis9 Rata-rata masa harapan hidup pasien degan terapi yang adekuat kurang lebih hanya enam bulan. Bebrapa data menyatakan 15-30% pasien dapat hidup selama satu tahun, 5-10% dapat bertahan dalam dua tahun setelah terapi diberikan. Beberapa factor yang mempengaruhi prognosis pada kasustumor intrakarnial: a. Lokasi dan jumlah metastasis tumor b. Tingkat dan tipe tumor primernya c. Ada atau tidaknya metastasis ke organ tubuh lain d. Usia pasien e. Jumlah metastasis tumor yang dapat diangkat oleh dokter bedah saraf.



xx



BAB III LAPORAN KASUS A. Identitas Nama pasien



: Tn. M



Umur



: 25 tahun



Alamat



: Sungai lulut



Jenis kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Status perkawinan



: Sudah menikah



Pekerjaan



: Ibu rumah tangga



Masuk RS



: 12 Mei 2021



No. RM



: 1-47-27-03



B. Anamnesis Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan pasien dan suami pasien pada tanggal 13 Mei 2021 pukul 07.00 WITA. Keluhan Utama



: Kejang



Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Ulin pada tanggal 12 Mei 2021 pukul 09.00 WITA dengan keluhan Kejang sekitar 1 jam yang lalu sekitar pukul 08.00 WITA. Sebelum terjadi kejang, pasien mengeluhkan nyeri kepala yang diarasakan sejak hari minggu, yaitu 4 hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul dengan durasi sekali nyeri sekitar ± 5 menit. Lokasi nyeri disekitar kepala bagian sebelah kanan hingga ke daerah atas kanan dan daerah belakang namun hanya setengah



xxi



aja. Nyeri yang dirasakan berenyut, pusing, nyeri tidak ada menjalar ke sebelah kiri. Setiap kali pasien mengeluhkan nyeri kepala, pasien mengeluhkan mual dan mau muntah. Namun pasien tidak ada muntah. tetapi pada hari senin pasien memang ada muntah hanya 1 kali dengan didahului mual. isi muntah hanya makanan yang dimakan pasien dan tidak ada darah atau lender. Pasien juga mengeluhkan sensitive terhadap cahaya jika nyeri kepala, seperti melihat garis atau cahaya silau. Keluhan seperti ini memang dirasakan pasien sejak 1 tahun yang lau. namun pasien mengaku membaik dengan mengkonsumsi obat yang dibeli di warung. Skala nyeri kepala pasien dirasakan sekitar 4-5 dari 10. Pasien akan merasakan nyeri kepala jika kepala ditundukan ke bawah dan bertambah baik jika pasien berbaring. pasien dibawa ke bidan pada hari minggu, diukur tekanan darah oleh bisan yaitu 100/70 mmHg dan dikatakan mengalami darah rendah. Pasien diberi 3 jenis obat yang dikonsumsi 1x1 sehari. sejak hari minggu pasien memang tidak berpuasa karena kondisinya. pasien mengkonsumsi obat hingga hari rabu namun kondisi tidak membaik. sekitar mulai pukul 05.30 WITA pasien mulai tidak respon atau terlihat mengantuk oleh suami pasien hingga sekitar pukul 08.00 WITA, pasien dikatakan mengalami kejang seluruh tubuh, seperti kelonjotan dengan durasi sekitar 15 menit. sebelum kejang pasien memang sudah mulai terlihat mengantuk, tidak merspon. saat kejang Psien tidak sadar. pasien baru pertama kali mengalami kejang seperti ini. Pasien dibawa ke IGD menggunakan mobil ambulance. pasien menyangkal adanya keluhan demam, batuk dan pilek.



xxii



Riwayat Penyakit Dahulu



:



Pasien pernah operasi Caesar pada 19 maret 2019, anak pertama. Riwayat darah tinggi, Gula, stroke. keganasan disangkal Riwayat Penyakit Keluarga



:



Ayah pasien menderita gula. Riwayat darah tinggi, stroke. keganasan disangkal. Riwayat Kebiasaan



:



Pasien menyukai mengkonsumsi makanan berlemak, manis-manisan terutama gorengan. pasien rutin mengkonsumsi pil KB sejak januari 2021, sebanyak 1x sehari setelah maghrib. sebelumnya pasien rutin suntik KB di bidan sejak Mei 2019 tiap 3 bulan sekali. Riwayat Alergi dan Intoksikasi Obat : Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan. C. Pemeriksaan (Dilakukan pada tanggal 13 Mei 2021) 1. Status Generalis Keadaan Umum



: Tampak sakit Ringan



Kesadaran



: Compos mentis / GCS E4V5M6



Bentuk badan



: Normal



Tanda Vital



: Tekanan darah



: 130/90 mmHg



Nadi



: 78 x/menit



Respirasi



: 18 x/menit



Suhu



: 36,5°C



SpO2



: 98 % room air



VAS



:4



xxiii



Kepala



: Normosefali, massa/tumor (-), ptosis (-), konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor diameter 2 mm/2 mm, refleks cahaya



langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+),



refleks kornea (+/+), bibir pucat (-), bibir asimetris. Leher



: Pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)



Dada: Paru:



Inspeksi: bentuk normal, pectus carinatum/exavatum (-) Palpasi: fremitus vokal simetris Perkusi: sonor



Jantung



Auskultasi: suara nafas dasar vesikuler, wheezing



- ,



rhonki



-



-



: Inspeksi: iktus -kordis tidak terlihat Palpasi: iktus kordis teraba -



-



Perkusi: batas jantung kanan ICS IV linea parasternalis dextra, -



batas pinggang- jantung ICS II parasternalis sinistra, batas apex jantung ICS V axillaris anterior sinistra Auskultasi: SI dan SII normal, gallop (-) murmur (-) Abdomen



: Inspeksi: tampak datar Auskultasi: bising usus (+) 5x permenit Perkusi: timpani semua regio abdomen Palpasi supel, nyeri tekan (-), hepar, lien dan massa tidak teraba, shifting dullness (-), undulasi (-)



Ekstremitas



: Akral hangat, atrofi (-/-), klonus (-/-), edema (-/-).



2. Status Neurologis



xxiv



Meningeal sign



: Kaku kuduk (-) Laseque sign (-/-) Brudzinski 1 (-/-) Brudzinski 2 (-/-) Brudzinski 3 (-/-) Brudzinski 4 (-/-)



Refleks fisiologis



: Biceps (+2/+2), triceps (+2/+2), achilles (+2/+2), patella (+2/+2)



Refleks patologis



: Babinski(-/-), Chaddock(-/-), Gonda(-/-), Oppenheim (-/-), Hoffman (-/-), Tromner (-/-), Gordon (-/-), Schaeffer (-/-)



5 5



Motori k



Sensibilita s



Gerak



5 5



+ + + +



B B



B B



-



-



Atrofi



Tonus



-



Eutoni Eutoni



-



Eutoni Eutoni



Klonus (-)



3. Pemeriksaan nervus cranialis N. I N. II



N. III



N. IV



Nervus Cranialis Daya Penghidu Daya Penglihatan Medan Penglihatan Pengenalan warna Ptosis Gerakan Mata Ukuran Pupil Bentuk Pupil Refleks Cahaya Refleks Akomodasi Strabismus Divergen Gerakan Mata Ke Medial Bawah



Kanan + + + + 2 mm Bulat + + +



Kiri + + + + 2 mm Bulat + + +



xxv



N. V



N. VI



N. VII



N. VIII



N. IX N. X



N. XI N. XII



Strabismus Konvergen Menggigit Membuka Mulut Sensibilitas Muka Refleks Kornea Trismus Gerakan Mata Ke Lateral Strabismus Konvergen Diplopia Kedipan Mata Lipatan Nasolabial Sudut Mulut Mengerutkan Dahi Mengerutkan Alis Menutup Mata Meringis Bersiul Daya Kecap Lidah 2/3 Depan Mendengar Suara Berbisik Mendengar Detik Arloji Arkus Faring Daya Kecap Lidah 1/3 Belakang Refleks Muntah Suara Sengau Tersedak Arkus Faring Bersuara Menelan Memalingkan Kepala Sikap Bahu Mengangkat Bahu Sikap Lidah Tremor Lidah Menjulurkan Lidah



+ + + + + +



+ + + + + + Asimetris Asimetris



+ Simetris Simetris + + Tdl + + N tdl + SDE +



+ Simetris Simetris + + tdl + + N Tdl + SDE + +



+ + N N + + Tidak ada deviasi Tidak ada deviasi



xxvi



4. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan rapid antigen SARS COV-2 (12 Mei 2021) Parameter Rapid Antigen SARS COV-2 Kesimpulan



Hasil



Nilai Rujukan



Negatif Negatif



Negatif



b. Pemeriksaan laboratorium darah 12 Mei 20201 Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Basofil% Eosinofil% Neutrofil% Limfosit% Monosit% Basofil# Eosinofil# Neutrofil# Limfosit# Monosit# KIMIA DIABETES Glukosa Darah Sewaktu HATI DAN PANKREAS SGOT SGPT GINJAL Ureum Kreatinin ELEKTROLIT



Hasil



Nilai Rujukan



Satuan



13,2* 11.3* 5.13 42.0 276 14.3*



14,0 - 18,0 4,0 - 10,5 4,10 - 6,00 42,0 - 52,0 150 – 450 12,1 - 14,0



g/dL ribu/uL juta/uL vol% rb/ul %



81.9 25.7* 31.4*



75,0 - 96,0 28,0 - 32,0 33,0 - 37,0



Fl Pg %



0,0 0.0* 90.1* 7.6* 2.3 0,00 0,00 10.21* 0.86* 0,26*



0,0 – 1,0 1,0 – 3,0 50,0 - 81,0 20,0 - 40,0 2,0 – 8,0