LAPORAN KASUS Tumor Colli [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS BEDAH TUMOR COLLI



Disusun Oleh : Anastasia Yunita Pong Masak 406172030



Pembimbing : dr. Suryo Adji, SpB AKBP dr. Adi Purnomo, SpB



KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RS BHAYANGKARA SEMARANG PERIODE 31 DESEMBER – 10 MARET 2019



LAPORAN KASUS BEDAH



i.



Identitas Pasien Nama



: An. A



Umur



: 10 tahun



Jenis Kelamin



: laki-laki



Alamat



: Saptra Prasetya Barat no. 16



Agama



: Islam



Suku Bangsa



: Jawa



Kewarganegaraan : Indonesia No. RM



: 18 –12– xxxxxx



Bangsal



: Seruni



Status Perawatan : BPJS Tanggal Masuk



: 28-1-2019



Tanggal Operasi : 29-1-2019



ii.



Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa terhadap pasien pada tanggal 29 Januari 2018 di Bangsal Seruni RS Bhayangkara Semarang.



iii.



Keluhan Utama Benjolan di leher sebelah kanan



iv.



Riwayat Penyakit Sekarang



Pasien diantar oleh orang tuanya ke poliklinik bedah umum dengan keluhan benjolan pada leher sebelah kanan yang dirasakan sejak 2 tahun lalu. Awalnya benjolan berukuran kecil, kemudian makin lama membesar. Pasien mengatakan benjolan tersebut tidak nyeri saat ditekan maupun tidak ditekan, hanya saja terasa tidak nyaman. Keluhan demam (-), batuk & pilek (-), BAB (+) ,BAK (+) dalam batas normal.



v.



Riwayat Penyakit Dahulu  Riwayat keluhan serupa sebelumnya : Disangkal



vi.



 Riwayat Penyakit Jantung/Paru



: Disangkal



 Riwayat Alergi Obat



: Disangkal



 Riwayat Operasi/Trauma



: Disangkal



 Riwayat asma



: Disangkal



Riwayat Penyakit Keluarga



vii.



 Riwayat Tekanan Darah Tinggi



: Disangkal



 Riwayat Kencing Manis



: Disangkal



 Riwayat Penyakit Jantung/Paru



: Disangkal



 Riwayat Alergi Obat



: Disangkal



 Riwayat benjolan / tumor



: kakek



 Riwayat Operasi/Trauma



: Disangkal



Riwayat Pengobatan Belum dilakukan pengobatan



viii.



Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 29 Januari 2019 di Bangsal Seruni, RS Bhayangkara Semarang.



ix.



Pemeriksaan Umum  Kondisi Umum



: Baik



 Kesadaran



: Compos Mentis, GCS 15



 Frekuensi Nadi



: 80 x/min



 Frekuensi Nafas



: 23 x/min



 Suhu



: 36,8 C



STATUS GENERALIS 



Kepala : Bentuk normocephal, rambut hitam merata, tidak mudah dicabut, tidak mudah patah, kulit kepala normal.







Mata : Palpebral superior et inferior dextra et sinistra tidak tampak hiperemis/ edema/ cekung. Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-). Pupil bulat , isokor, berdiameter 3 mm. Reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+).







Telinga : Bentuk normal, tidak hiperemis, tidak ada abses pre/ retroauricula, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik auricular (-/-), KGB pre/ retroauriculatidakmembesar, serumen (+/+), sekret (-/-), liang telinga dextra et sinistra lapang.







Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-), mukosa hidung tidak hiperemis.







Mulut : Bibir sianosis (-), faring hiperemis (-), uvula ditengah, tonsil T1/T1 tidak hiperemis.







Leher : terdapat benjolan pada leher sebelah kanan, pembesaran kelenjar tiroid (-)







Thoraks :  Paru  Inspeksi



:Bentuk dada normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi, tidak tampak retraksi dinding dada.



 Palpasi



:Krepitasi (-), stem fremitus kanan-kiri depan-belakang sama kuat.



 Perkusi



: Sonor pada kedua lapang paru.



 Auskultasi : Suara nafas Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).  Jantung  Inspeksi



: Pulsasi ictus cordis tidak tampak.



 Palpasi



: Pulsasi ictus cordisteraba di Intercostal Space (ICS) V Midclavicular Line (MCL) sinistra.



 Perkusi



: Redup



Batas jantungkanan : ICS V Parasternal Line Dextra. Batas jantungatas : ICS III Parasternal Line Sinistra. Batas jantungkiri



: ICS V MCL Sinistra.



 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, Gallop (-), murmur (-).







Abdomen  Inspeksi



: Perut tampak rata, warna kulit putih, tidak terdapat kelainan



kulit.  Auskultasi



: Bising usus normal.



 Perkusi



: Timpani di semua kuadran.



 Palpasi



: Normal, defans muscular (-), nyeritekan (-), hepardan lien tidak teraba membesar.







Anus dan genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan







Ekstremitas : Akral teraba hangat, tidak terdapat edema dan sianosis pada kedua ekstremitas, capillary Refill Time (CTR) 8 jam



Operatif Insisi benjolan pada leher sebelah kanan



Post Operatif  Infus RL 20tpm  Injeksi Cebactam 1 x 1gr  Injeksi Ketorolac 2 x 10mg  Asam mefenamat 2x500mg



xiii.



Rencana Monitoring  Keadaan Umum  Tanda-tanda Vital  Skala Nyeri



xiv.



Edukasi 



Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang diderita oleh pasien







Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan dilakukan terhadap pasien







Menjelaskan komplikasi serta kemungkinan yang dapat terjadi setelah operasi







Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk kontrol dan rawat luka setelah operasi



xv.



Prognosis



xvi.







Quo ad vitam



: ad bonam







Quo ad fungsionam



: dubia ad bonam







Quo ad sanationam



: dubia ad bonam



Komplikasi Setelah operasi



xvii. 







Nyeri luka operasi







Infeksi luka operasi



Resume Anak laki-laki berusia 10 tahun diantar oleh orang tuanya datang ke poli bedah RS Bhayagkara dengan keluhan benjolan pada leher sebelah kanan yang dirasakan sejak 2 tahun lalu. Awalnya benjolan berukuran kecil, kemudian makin lama dirasa membesar. Pasien mengatakan benjolan tersebut tidak nyeri saat ditekan maupun tidak ditekan, hanya saja pasien merasa tidak nyaman.







Pada pemeriksaan fisik didapatkan benjolan pada leher sebelah kanan. Benjolan berukuran sekitar 2cm, Nyeri tekan (-), konsistensi keras, mobile, berbatas tegas







Hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas normal