Laporan Kasus Ulkus Diabetikum [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS ULKUS DIABETIKUM



Penyaji:



Andhika Reza Akbar



Muhammad Imam Nugroho



Kezia SandriaTambunan



Bahrina Hadani Lubis



Muthia Hidayanti Nur



Setianingrum Wibisana



Astrid Jeanne Situmorang



Reina Romauli Tarihoran



Haznur Ikhwan



Andra Pratama



Sahala Audia Siregar



Geetha Manoharan Nik Farah Nadia



Supervisor: dr. Rizqi Arini Siregar, M.Ked(PD), Sp.PD FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2018



LEMBAR PENGESAHAN



Telah dibacakan tanggal



:



Nilai



:



PIMPINAN SIDANG



dr. Rizqi Arini Siregar, M.Ked(PD), Sp.PD



i



KATA PENGANTAR



Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan berkat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini dengan judul “Ulkus Diabetikum”. Penulisan laporan kasus ini adalah salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing yang telah meluangkan waktunya dan memberikan banyak masukan dalam penyusunan laporan kasus ini sehingga dapat selesai tepat pada waktunya. Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan, baik isi maupun susunan bahasanya, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sebagai masukan dalam penulisan laporan kasus selanjutnya.Semoga makalah laporan kasus ini bermanfaat, akhir kata penulis mengucapkan terima kasih.



Medan, 15 November 2018



Penulis



ii



DAFTAR ISI



LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................... i KATA PENGANTAR ....................................................................................... ii DAFTAR ISI .....................................................................................................iii BAB I PENDAHULUAN .................................................................................. 1 1.1 Latar Belakang ........................................................................................ 1 1.2 Tujuan ..................................................................................................... 2 1.3 Manfaat ................................................................................................... 2 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ..................................................................... 3 2.1Definisi ..................................................................................................... 3 2.2Epidemiologi ............................................................................................ 3 2.3 Etiologi .................................................................................................... 4 2.4 Patofisiologi ............................................................................................ 4 2.5 Diagnosis ................................................................................................. 5 2.6 Diagnosis Banding .................................................................................. 9 2.7 Pemeriksaan Penunjang .......................................................................... 9 2.8 Penatalaksanaan .................................................................................... 10 2.9 Komplikasi ............................................................................................ 17 2.10 Prognosis ............................................................................................. 17 BAB III. STATUS ORANG SAKIT ............................................................. 18 BAB IV. FOLLOWUP .................................................................................... 32 BAB V. DISKUSI KASUS .............................................................................. 34 BAB VI. KESIMPULAN ............................................................................... 36 DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 37



iii



BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Ulkus diabetikum merupakan luka terbuka pada permukaan kulit akibat adanya penyumbatan pada pembuluh darah di tungkai dan neuropati perifer akibat gula darah yang tinggi sehingga pasien sering tidak mersakan luka, luka terbuka dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob ataupun anaerob.Ulkus diabetikum sering disebut luka diabetes. Kondisi ini merupakan komplikasi umum yang terjadi pada pasien yang menderita diabetes melitus.1 Pada tahun 2015, disetimasikan sekitar 1.6 juta kematian disebabkan oleh diabetes. Diabetes diperkirakan akan berada di posisi ke-tujuh sebagai penyebab kematian terbanyak pada tahun 2030.13Diabetes menyebabkan kematian sebanyak 6% dari total kematian dari seluruh usia di Indonesia pada tahun 2016. Diabetes menyebabkan sekitar 50,000 kematian di tahun 2016 pada kelompok usia 70 tahun



ke



atas.14Untuk



ulkus



diabetikum



sendiri,



mortalitas



seringkali



diasosiasikan dengan sclerosis yang terjadi di arteri besar seperti arteri koroner atau renal. Angka survival jangka panjang untuk pasien dengan amputasi buruk, terutama pada pasien dengan peripheral artery disease (PAD) atau insufisiensi renal. Prediktor kematian yang signifikan pada pasien dengan amputasi adalah usia, kelamin laki-laki, insufisiensi renal kronik, dialisis, dan PAD.15 Pada tahun 2016, World Health Organization mencatat angka prevalensi diabetes di Indonesia adalah 7% dari total populasi. Sejak tahun 1980, angka prevalensi diabetes di Indonesia terus meningkat. Persentase ulkus diabetikum sebagai komplikasi diabetes mellitus pada tahun 2011 di RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta (RSCM) adalah 8.70%.2 Langkah awal penatalaksanaan ulkus diabetikum adalah mengklasifikasikan luka tersebut. Klasifikasi yang umum digunakan adalah klasifikasi Wagner, yang dapat membantu menentukan intensitas dan durasi terapi. Penatalaksanaan ulkus diabetikum mencakup beberapa aspek yaitu kendali metabolik, kendali vaskular,



1



kendali luka, kendali tekanan, kendali infeksi, dan edukasi mengenai perawatan kaki mandiri.3



1.2 Tujuan Tujuan dari pembuatan makalah laporan kasus ini adalah: 1. Dapat mengerti dan memahami tentang Ulkus Diabetikum. 2. Dapat menerapkan teori terhadap pasien dengan Ulkus Diabetikum. 3. Sebagai persyaratan dalam memenuhi Kepaniteraan Klinik Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.



1.3 Manfaat Laporan kasus ini diharapkan dapat memberikan manfaat terhadap penulis dan pembaca terutama yang terlibat dalam bidang medis dan juga memberikan wawasan kepada masyarakat umum agar lebih mengetahui dan memahami Ulkus Diabetikum.



2



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Ulkus diabetikum didefinisikan sebagai ulkus yang diasosiasikan dengan neuropati dan/atau penyakit arteri perifer yang mencakup infeksi, ulkus, dan kerusakan jaringan di ekstremitas bawah pada pasien dengan penyakit diabetes mellitus.1



2.2 Epidemiologi Data epidemiologi menunjukkan estimasi risiko ulkus diabetikum adalah 15% dari keseluruhan penderita diabetes.Lebih dari 150 juta penduduk dunia pada tahun 2016 menderita diabetes dan hampir seperempatnya berisiko memiliki ulkus diabetikum. 25% kasus ulkus diabetikum berdampak pada amputasi organ. 40% kasus ulkus diabetikum dapat dicegah dengan rawat luka yang baik. 60% kasus ulkus diabetikum berkaitan erat dengan neuropati perifer. Diestimasikan bahwa risiko mengalami komplikasi ulkus kaki diabetes adalah 15%.2 Pada tahun 2016, World Health Organization mencatat angka prevalensi diabetes di Indonesia adalah 7% dari total populasi. Sejak tahun 1980, angka prevalensi diabetes di Indonesia terus meningkat. [14] Persentase ulkus diabetikum sebagai komplikasi diabetes mellitus pada tahun 2011 di RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta (RSCM) adalah 8.70%.10 Pada tahun 2015, disetimasikan sekitar 1.6 juta kematian disebabkan oleh diabetes. Diabetes diperkirakan akan berada di posisi ke-tujuh sebagai penyebab kematian terbanyak pada tahun 2030.13Diabetes menyebabkan kematian sebanyak 6% dari total kematian dari seluruh usia di Indonesia pada tahun 2016. Diabetes menyebabkan sekitar 50,000 kematian di tahun 2016 pada kelompok usia 70 tahun



ke



atas.14Untuk



ulkus



diabetikum



sendiri,



mortalitas



seringkali



diasosiasikan dengan sclerosis yang terjadi di arteri besar seperti arteri koroner



3



atau renal. Angka survival jangka panjang untuk pasien dengan amputasi buruk, terutama pada pasien dengan peripheral artery disease (PAD) atau insufisiensi renal. Prediktor kematian yang signifikan pada pasien dengan amputasi adalah usia, kelamin laki-laki, insufisiensi renal kronik, dialisis, dan PAD.15 Amputasi untuk ulkus diabetes menyebabkan morbiditas yang tinggi; sekitar 0.03% -1.5% pasien dengan ulkus diabetik akan memerlukan amputasi.1,3 Pada pasien dengan neuropati, bila manajemen yang baik telah sukses menyembuhkan ulkus diabetikum, tingkat rekurensi adalah 66% dan tingkat amputasi meningkat menjadi 12%.3



2.3 Etiologi Etiologi ulkus diabetikum adalah gabungan dari neuropati, penyakit arteri, tekanan (trauma), dan deformitas kaki. Penyebab terbesar dari ulkus diabetikum adalah diabetik neuropati; yang dapat ditemukan pada 80-90% pasien dengan ulkus.2,3 Kondisi iskemik disebabkan oleh penyakit arteri perifer menghambat penyembuhan, terutama saat infeksi terjadi dimana demand lebih banyak diperlukan.Deformitas atau abnormalitas struktur kaki memainkan peran yang penting dalam pembentukan ulkus diabetikum, karena memberikan tekanan abnormal yang dapat membentuk luka. Deformitas atau abnormalitas bentuk kaki yang dimaksud, diantaranya flat foot, hallux valgus, Charcot neuroartropati, atau hammer foot.2,3



2.4 Patofisiologi Patofisiologi ulkus diabetikum berkaitan dengan neuropati dan penyakit arteri perifer yang disebabkan oleh diabetes mellitus. Hiperglikemia menghasilkan stres oksidatif pada sel saraf dan menyebabkan neuropati. Disfungsi saraf tambahan terjadi lebih lanjut oleh karena glikosilasi protein sel saraf, yang menyebabkan iskemia lebih lanjut. Perubahan sel ini terwujud pada komponen motorik, otonom, dan sensorik dari ulkus diabetikum.3,4



4



Penyakit arteri perifer (peripheral arterial disease/PAD) merupakan faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan ulkus diabetikum hingga 50% kasus. Disfungsi sel endotel dan kelainan sel otot polos terjadi di arteri perifer sebagai konsekuensi



dari



mengakibatkan



keadaan



penurunan



hiperglikemik resultan



pada



yang



terus-menerus,



vasodilator



sehingga



endotelium



yang



menyebabkan penyempitan. Selanjutnya, hiperglikemia pada diabetes dikaitkan dengan peningkatan tromboksan A2, agonis agregator vasokonstriktor dan platelet, yang menyebabkan peningkatan risiko hiperkoagulabilitas plasma. Ada juga potensi perubahan dalam matriks ekstraselular vaskular yang menyebabkan stenosis lumen arteri. Selain itu, merokok, hipertensi, dan hiperlipidemia adalah faktor lain yang umum terjadi pada pasien diabetes dan berkontribusi pada perkembangan PAD. Secara kumulatif, hal ini mengarah pada penyakit arteri oklusif yang menyebabkan iskemia pada ekstremitas bawah dan peningkatan risiko ulserasi pada pasien diabetes.3,4 Neuropati mempengaruhi saraf motorik, sensorik, dan otonom. Kelainan motorik dapat menyebabkan kelemahan otot, atrofi, dan paresis. Kemudian kelainan sensoris mempengaruhi daya sensasi nyeri, tekanan, dan panas. Karena hal ini, banyak luka yang terjadi tidak diketahui oleh pasien sehingga terusmenerus terkena trauma atau tekanan yang repetitif. Kelainan saraf otonom juga berkontribusi untuk meningkatkan risiko infeksi karena mengurangi produksi keringat dan vasodilatasi.1,2,3 2.5 Diagnosis 2.5.1 Anamnesis Anamnesis pada pasien ulkus diabetikum fokus ke gejala neuropati perifer, gejala insufisiensi arteri perifer, gejala sistemik, riwayat lesi, riwayat diabetes pasien, serta penilaian faktor risiko.3,5Kecurigaan adanya diabetes mellitus perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan seperti:



5







Keluhan klasik DM: poliuria, polidipsia, polifagia dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.







Keluhan lain: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulva pada wanita.



Gejala-gejala neuropati perifer termasuk hipestesi, hiperestesi, parestesi, disestesi, nyeri radikular dan anhidrosis.3 Keluhan terkait neuropati perifer adalah : 



Sering kesemutan







Nyeri kaki saat istirahat







Sensari sentuhan pada kulit berkurang







Rasa panas pada kulit







Kaki pucat







Ujung jari terasa dingin







Luka yang terasa nyeri Faktor mengenai diabetes sebaiknya juga ditanyakan ke pasien, riwayat diabetes, penggunaan obat, dan anamnesis mengenai faktor-faktor risiko. Komplikasi lain diabetes juga sebaiknya ditanyakan seperti fungsi renal (dialisa, transplan, pengecekan rutin), fungsi retina (gangguan pengelihatan), dan fungsi kardiovaskular (stroke, gejala gagal jantung kronis, gejala penyakit arteri coroner, dan lainnya).12



2.5.2 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada ulkus diabetikum sebaiknya menilai kondisi ulkus yang ada, tanda neuropati perifer, tanda penyakit arteri perifer dan deformitas kaki.3,6



1. Pemeriksaan Ekstremitas Lakukan pemeriksaan ekstremitas untuk mencari luka dan deformitas, karena pasien terkadang tidak menyadari. Ulkus dapat ditemukan di:



6







Area yang menopang beban seperti tumit/heel, area plantar metatarsal, ujungujung jari kaki yang paling menonjol (jari kaki ke-1 atau ke-2), dan ujung hammer toes. Jangan lupa untuk memeriksa area di antara jari-jari.







Area yang menanggung tekanan/stress seperti bagian dorsal hammer toes.3 Pemeriksaan fisik juga dapat menemukan kalus hipertrofik, kuku-kuku rapuh, hammer toes, fisura, atau kaki Charcot.3



Pemeriksaan Luka Ulkus dapat dibagi menjadi dua; akut dan kronik. Ulkus akut dapat dikategorikan disebabkan oleh dua hal yaitu abrasi dermal atau ulkus plantar di daerah penopang beban. Ulkus diperiksa untuk drainase, bau, ada/tidak jaringan granulasi, dan jaringan yang terekspos seperti tendon, kapsul sendi, atau tulang. Periksa tanda-tanda inflamasi pada kaki, seperti eritema, kehangatan, nyeri, edema, indurasi, dan cairan purulen. Periksakan juga tanda-tanda sistemik seperti demam, hipotensi, atau takikardia yang dapat menandakan infeksi sistemik.5,6 Ulkus dapat diklasifikasikan menggunakan sistem klasifikasi Wagner sebagai berikut : Tingkat/ Grade 0



1



2



Deskripsi Lesi Tidak ada lesi pada kaki berrisiko tinggi; bisa ada deformitas atau selulitis Ulkus diabetikum superfisial (dapat mencakup ketebalan kulit parsial atau full) Ulkus menyebar hingga ke ligamen, tendon, kapsul sendi, atau fascia dalam tanpa abses atau osteomyelitis



3



Ulkus dalam dengan abses, osteomyelitis, atau sepsis tulang



4



Gangren yang terlokalisasi ke bagian tumit atau kaki depan



5



Gangren ekstensif yang mencakup seluruh kaki Tabel 1. Klasifikasi ulkus diabetes Wagner6



7



Pasien juga perlu dilakukan pemeriksaan osteomyelitis, karena hal ini dapat terjadi dengan atau tanpa gejala infeksi jaringan. Pada pasien dengan ulkus kaki diabetekum, osteomyelitis dapat dicurigai pada luka yang berukuran lebih dari 2 cm 2 dan kedalaman yang mencapai tulang (sampai tulang terekspos atau pemeriksa dapat merasakan tulang saat pemeriksaan dalam luka).5



2. Pemeriksaan Insufisiensi Arteri Perifer Pemeriksaan fisik insufisiensi arteri perifer seringkali menunjukkan nadi perifer yang tidak teraba atau berkurang. Periksa pulsasi perifer dorsalis pedis yang dapat ditemukan pada lateral dari tendon extensor halluces longus, dan tibia posterior, yang berada di atas dan di belakang malleolus medial.3,4 Pemeriksaan lain yang dapat menandakan insufisiensi arteri adalah bruit yang terdengar di atas arteri iliaka/femoral, atrofi kulit, hilangnya pertumbuhan rambut di pedis, sianosis jari-jari kaki, ulkus atau nekrosis iskemik, dan warna pucat di kaki.3



3. Pemeriksaan Neuropati Perifer Saat evaluasi kondisi fisik kaki, sudah dapat terlihat tanda-tanda neuropati perifer seperti claw toe atau kaki Charcot. Tanda lain juga mencakup neuropati autonomik seperti kaki yang kering, scaly, atau cracked. Tanda-tanda neuropati perifer adalah hilangnya sensasi vibrasi dan posisi, hilangnya reflex tendon dalam (terutama pemeriksaan ankle jerk), ulkus tropis, drop foot, atrofi otot, dan pembentukan kalus yang berlebih. Neuropati perifer dapat dinilai menggunakan pemeriksaan sensasi fibrasi, sensasi tekanan (monofilamen), dan nyeri superfisial (pinprick) atau sensasi suhu.3,6 Pemeriksaan sensasi vibrasi dapat dilakukan menggunakan garpu tala 128-Hz yang digunakan ke tonjolan tulang di jari kaki pertama. Tes ini diperiksa di kedua kaki dan pasien diminta untuk melaporkan perbedaan sensasi. Pemeriksaan sensasi



vibrasi



juga



dapat



dilakukan



Biothesiometer.6,12



8



secara



kuantitatif



menggunakan



Sensasi tekanan diperiksa menggunakan esthesiometer tekanan monofilament (monofilament pressure esthesiometer) yang dapat menilai secara kuantitatif batasan sensasi tekanan pasien.6 Pemeriksaan suhu atau nyeri dapat diperiksa salah satu, tidak perlu diperiksa keduanya. Tes pinprick menggunakan sebuah jarum diaplikasikan ke berbagai bagian kaki, kemudian ditanyakan rasa sensasi pasien.6



2.6 Diagnosis Banding Diagnosis banding ulkus diabetikum dapat dibuat dari aspek ulkus, aspek nyeri, dan aspek neuropati. Ulkus diabetikum dapat dibandingkan dengan kelainan lain yang dapat muncul pada pasien diabetes; seperti dermopati diabetikum, diabetikorum bulosa, xanthoma eruptif, lipoidika nekrobiosis, dan granuloma annulare.3 Proses inflamasi yang terjadi di kulit dapat menyerupai gejala infeksi. Beberapa diagnosis banding yang sesuai dengan kategori ini mencakup trauma, artritis, artropati Charcot akut, fraktur, thrombosis, dan stasis vena. Namun proses infeksi juga dapat terjadi bersamaan dengan inflamasi, bila penyebab gejala belum dapat dipastikan, dapat dipertimbangkan pemberian antibiotik empiris.5 2.7 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk menilai penyakti vaskular perifer, neuropati perifer, pemeriksaan laboratorium untuk menilai kondisi infeksi, dan pemeriksaan imaging untuk melihat deformitas, osteomyelitis, dan lainnya. Pemeriksaan untuk penyakit vaskular perifer mencakup ankle brachial index yang menggunakan alat Doppler yang membandingkan rasio tekanan darah sistolik tumit dan lengan. Tingkat keparahan penyakit arteri perifer dapat diinterpretasi sebagai berikut1: 



0.91 – 1.30 : Normal







0.70 – 0.90 : Obstruksi ringan







0.40 – 0.69 : Obstruksi sedang



9







< 0.40 : Obstruksi berat







> 1.3 : Poorly compressible vessel Alat ultrasonografi Doppler juga dapat digunakan untuk menilai tingkat keparahan stenosis atau keberadaan aneurisma.3 Pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan untuk mengetahui kondisi infeksi pasien. Pemeriksaan yang disarankan adalah darah lengkap, gula darah, elektrolit, dan fungsi renal. Pemeriksaan tanda inflamasi seperti erythrocyte sedimentation rate (ESR) dan C-reactive protein (CRP) dapat digunakan untuk memonitor respon terhadap terapi.5 Pemeriksaan kultur dilakukan setelah debridement dan sebelum pemberian terapi antibiotik empiris. Bahan kultur sebaiknya didapat dari luka menggunakan kuretase dibandingkan swab atau irigasi agar hasil microbial lebih akurat.7 Pemeriksaan radiologis dasar dapat digunakan untuk melihat deformitas tulang, keberadaan benda asing, dan gas di jaringan lunak. Bila diperlukan pemeriksaan lebih lanjut, dapat dilakukan magnetic resonance imaging (MRI) untuk mengevaluasi kelainan jaringan lunak dan osteomyelitis.5



2.8 Penatalaksanaan Penatalaksanaan ulkus diabetikum mencakup beberapa aspek yaitu kendali metabolik, kendali vaskular, kendali luka, kendali tekanan, kendali infeksi, dan edukasi mengenai perawatan kaki mandiri. Langkah awal penatalaksanaan ulkus diabetikum adalah mengklasifikasikan luka tersebut. Klasifikasi yang umum digunakan adalah klasifikasi Wagner, yang dapat membantu menentukan intensitas dan durasi terapi.7 



Lesi Grade 0 : Pasien di kategori ini memerlukan konseling atau edukasi mengenai perawatan kaki yang baik, terutama pada pasien dengan neuropati.







Lesi Grade 1 dan 2 : Luka di kategori ini memerlukan tatalaksana debridemen yang ekstensif, perawatan luka yang baik, mengurangi tekan/beban di ulkus, dan kontrol infeksi.



10







Lesi Grade 3 : Terapi untuk lesi grade 3 mencakup debridemen, kontrol infeksi, perawatan luka, dan mengurangi tekanan/beban ulkus. Pasien di kategori ini berrrisiko untuk amputasi dan memerlukan tatalaksana holistik dan koordinasi antara pekerja kesehatan.







Lesi Grade 4 dan 5 : Luka grade 4 dan 5 mengalami lesi yang rumit, seringkali memerlukan perawatan inap di rumah sakit, konsultasi operasi dan terkadang amputasi. Secara umum, setiap kali pasien berobat sebaiknya dilakukan perbandingan dan catatan perkembangan; klasifikasi dan ukuran luka. Area permukaan dari sebuah ulkus diabetikum yang sembuh dengan baik seharusnya berkurang sekitar 1 % per hari.7 Kendali Metabolik (Metabolic Control) Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki. Konsentrasi glukosa darah diusahakan agar selalu senormal mungkin, untuk memperbaiki berbagai faktor terkait hiperglikemia yang dapat menghambat penyembuhan luka. Umumnya diperlukan insulin untuk menormalisasi konsentasi glukosa darah. Berbagai hal lain harus juga diperhatikan dan diperbaiki, seperti konsentrasi albumin serum, konsentrasi Hb, dan derajat oksigenisasi jaringan.12 Insulin diperlukan pada keadaan: a. HbA1c > 9% dengan kondisi dekompensasi metabolik b. Penurunan berat badan yang cepat c. Hiperglikemia berat yang disertai ketosis d. Krisis Hiperglikemiae. e. Gagal dengan kombinasi OHO (obat hipoglikemik oral) dosis optimal f. Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, infark miokard akut, stroke) g. Kehamilan dengan DM/Diabetes melitus gestasional h. Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat i. Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO j. Kondisi perioperatif sesuai dengan indikasi



11



Kendali Vaskular (Vascular Control) Jika kemungkinan kesembuhan luka rendah atau jikalau ada klaudikasio intermiten yang hebat, tindakan revaskularisasi dapat dianjurkan. Sebelum tindakan revaskularisasi diperlukan pemeriksaan arteriografi untuk mendapatkan gambaran pembuluh darah yang lebih jelas, sehingga dokter ahli bedah vaskular dapat lebih mudah melakukan rencana tindakan dan mengerjakannya. Untuk oklusi yang panjang, dianjurkan operasi bedah pintas terbuka. Untuk oklusi yang pendek, dapat dipikirkan untuk prosedur endovascular - PTCA. Pada keadaan sumbatan akut dapat pula dilakukan tromboarterektomi. Dengan berbagai teknik bedah tersebut, vaskularisasi daerah distal dapat diperbaiki, sehingga hasil pengelolaan ulkus diharapkan lebih baik.12 Kendali Luka (Wound Control) Kendali luka dilakukan dengan cara perawatan luka dengan konsep TIME: Tissue Debridement (Membersihkan Luka Dari Jaringan Mati). Debridemen ulkus diabetikum merupakan langkah awal yang penting dalam pengelolaan luka. Beberapa manfaat dapat dihasilkan dari debridemen yang tepat termasuk pemotongan jaringan nekrotik yang tidak dapat bertahan serta menjaga agar luka tetap terjaga. Kita harus berhati-hati dalam menilai ulkus jika diduga iskemia. Intervensi revaskularisasi mungkin diperlukan sebelum debridemen dilakukan. Debridemen



juga



merangsang



pelepasan



faktor



pertumbuhan



untuk



mempromosikan penyembuhan ulkus. Debridement bedah adalah metode standar emas pada ulserasi diabetikum. Untuk mendapatkan hasil yang optimal, pemotongan jaringan sehat harus diminimalkan dan kelainan bentuk yang dapat memicu kekambuhan ulkus harus dicegah. Debridemen bedah biasanya dilakukan untuk ulkus dengan jaringan nekrotik yang luas. Inflammation And Infection Control (Kontrol Inflamasi Dan Infeksi) Lini pertama pemberian antibiotik harus diberikan antibiotik dengan spektrum luas, mencakup kuman gram positif dan negatif (seperti misalnya golongan 12



sefalosporin), dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman anaerob (seperti misalnya metronidazol). Bagi pasien rawat jalan dengan antibiotik oral, durasi pengobatan biasanya 7-14 hari. Pada mereka yang dirawat secara parenteral tapi tanpa osteomielitis, 2-4 minggu pengobatan sudah cukup. Durasi terapi yang lebih lama diperlukan untuk orang-orang dengan osteomielitis yaitu minimal 4-6 minggu minimal.



Moisture Balance (Menjaga Kelembaban) Diabetes bisa menyebabkan perubahan pada kulit. Terkadang kulit menjadi sangat kering. Kulit bisa mengelupas dan retak. Saraf yang mengendalikan minyak dan kelembaban pada kulit mungkin tidak lagi bekerja. Setelah mandi, keringkan kulit dan jaga kelembaban dengan pengolesan emolien. Epithelial Edge Advancement Keberadaan re-epitalisasi menandakan perbaikan luka. Pada tahapan ini, kontraksi



luka



dan



pertumbuhan



epitel



dievaluasi



untuk



melihat



apakah dressing dan perawatan luka yang dilakukan sudah sesuai atau belum. Beragam modalitas terapi untuk meningkatkan efektifitas epitelisasi luka sudah dikembangkan, seperti penggunaan electromagnetic therapy (EMT), terapi laser, dan terapi ultrasound. Kendali Tekanan (Pressure Control) Off-loading merupakan teknik yang dilakukan untuk mengurangi tekanan pada permukaan plantar kaki atau area ulkus diabetikum dengan mentransfer beban ke daerah lainnya. Ulserasi biasanya terjadi pada area telapak kaki yang mendapat tekanan tinggi. TCC (total contact casting) adalah salah satu teknik offloading. TCC dirancang mengikuti bentuk kaki dan tungkai, dan dirancang agar tekanan plantar kaki terdistribusi secara merata. Telapak kaki bagian tengah diganjal dengan karet sehingga memberikan permukaan rata dengan telapak kaki sisi depan dan belakang bagian tumit.



13



TCC mengurangi panjang langkah yang memperlambat kaki dan mengurangi gaya yang diterapkan pada kaki. TCC telah terbukti mengurangi tekanan plantar sebesar 32%, 63%, dan 69% pada bagian distal metatarsal kelima, keempat, dan pertama; 65% pada ibu jari kaki; dan 45% di tumit. Bila pada anggota gerak terdapat tulang yang menonjol atau kelainan anatomi/ deformitas, tatalaksana lanjutan memerlukan tindakan pemotongan tulang yang menonjol (exostectomy) atau dengan pembenahan deformitas.13 Secara umum, modalitas yang dapat digunakan dalam kendali tekanan adalah:



1. Tidak Bisa Dilepas / Non-Removable Modalitas kendali tekanan yang tidak bisa dilepas, di antaranya: 



Total Contact Cast / Non-removable pressure relieving casts: Gips kontak total adalah sebuah gips yang menutupi seluruh ekstremitas bawah yang dibuat oleh plaster of Paris atau fibreglass dan bantalan/padding yang minimal. Alat ini mendistribusikan ulang beban di kaki, agar beban tidak terfokus ke ulkus karena mengikuti kontur normal kaki sehingga distribusi beban merata. Kekurangan dari alat ini adalah ketidaknyamanan yang dirasakan oleh pasien di saat-saat tertentu (seperti saat di kamar mandi), luka yang tidak dapat diperiksa secara rutin, pemasangan yang harus dilakukan oleh professional, dan kemungkinan pembentukan ulkus baru bila ukuran tidak pas. Kelebihan alat ini adalah efektivitasnya



dalam



penyembuhan



ulkus.



Menurut Cochrane



database



review, penyembuhan luka jauh lebih baik saat 12 minggu dengan penggunaan alat non-removable



cast dibandingkan



dengan



alat



yang



dapat



dilepas. Kontraindikasi penggunaan alat ini adalah bila ada ulkus yang terinfeksi, osteomyelitis, iskemi perifer, ulkus bilateral, amputasi ekstremitas bawah atau ulkus di tumit.7,8 



Instant, non-removable pressure-relieving device: Alat instant, non-removable pressure reliveing device dapat dipanggil juga sebagai non-removable cast walkerserupa dengan cast walker biasa yang sudah dimodifikasi agar pasien tidak dapat melepaskan alat secara mudah. Alat ini tidak memerlukan tenaga



14



professional untuk melepaskannya, tidak custom atau sesuai bentuk kaki pasien, dan perlu dilepas jika ingin mengganti perban.8



2. Bisa Dilepas / Removable



Modalitas kendali tekanan yang bisa dilepas, di antaranya: 



Removable cast walker: Alat cast walker adalah sebuah penyangga/brace yang dipasang di kaki, tidak harus custom, dan dapat mendistribusikan beban seperti gips kontak total. Alat ini harus dilepas untuk mengganti verban, dan dapat mempengaruhi kepatuhan (compliance) pasien karena ia bisa melepaskannya. Beberapa



penelitian



melihat



distribusi



beban



pada



kaki



sehat



yang



dipasangkan cast walker, dan hasilnya serupa dengan gips kontak total. Namun data untuk distribusi beban pada kaki dengan deformitas/ulkus belum tersedia.7,8 



Therapeutic footwear: Setelah ulkus sembuh, pasien dapat menggunakan sepatu terapi untuk menghindari rekurensi pembentukan luka. Sepatu yang dimaksud lebih tebal, lebih lebar, lebih empuk dibandingkan sepatu biasa, dan bentuk terbuka untuk menghindari infeksi jamur akibat keringat berlebih. Terdapat dua jenis sepatu ini; sepatu jangka pendek atau half shoe, atau sepatu jangka panjang yang disesuaikan dengan pasien (bespoke). Half shoe memiliki wedge di bagiaan kaki depan atau tumit, untuk mengurangi beban kaki depan atau tumit. Sepatu ini memberi keuntungan karena dapat membantu penyembuhan luka di lokasi sulit seperti di tumit. Namun, kekurangan sepatu ini adalah sulitnya penggunaan pada pasien lanjut usia dengan gangguan propriosepsi. Sepatu ini mempersulit cara jalan pasien, dan terkadang pasien tidak dapat berjalan karena tidak dapat menyesuaikan.1,7,8







Padding: Bantalan dapat dibentuk oleh berbagai alat seperti kain wol, untuk mengurangi tekanan pada kaki yang bersifat sementara. Bantalan dapat disesuaikan untuk luka akut/kronik, ukuran, lokasi, tipe dan status penyembuhan luka. Namun pemakaian bantalan harus diwaspadai karena dapat memindahkan beban dari satu tempat ke tempat yang lain, bukan mendistribusikan secara



15



merata. Penggunaan bantalan harus diganti secara sering dan rutin karena bahan dapat melekat ke kaki atau sepatu, atau ‘kempes’.8 Kendali Infeksi Untuk memberikan tatalaksana infeksi, luka dapat dikalsifikasikan menjadi tidak mengancam tungkai/ekstremitas, dan mengancam tungkai/ekstremitas. Untuk kategori pertama, ditandai dengan adanya selulitis 2 cm dan infeksi menyebar ke tulang, persendian, ataupun sistemik. Infeksi yang tidak mengancam luka umumnya disebabkan oleh infeksi Staphyloccus dan Streptococcus. Pemberian pengobatan sebaiknya disesuaikan dengan hasil kultur dan resistensi bila memungkinkan.7,12 Belum ada pedoman klinis umum yang menentukan jenis antibiotik yang superior untuk dipakai, dan hasil-hasil penelitian masih terbatas.7,12 Saat ini untuk infeksi ringan-sedang tanpa risiko mengancam tungkai, pengobatan antibiotik dapat diberikan secara oral seperti cephalexin, amoxilin clavulanate, moxifloxin, atau clindamycin. Infeksi berat yang kemungkinan mengandung infeksi polimikrobial sebaiknya dirawat inap dan diberikan antibiotik multi-regimen sambil menunggu hasil uji kultur dan resistensi.7,12



2.9 Komplikasi Komplikasi utama dari ulkus diabetikum adalah amputasi, infeksi yang bertambah berat, sepsis, dan kematian.5 2.10 Prognosis Prognosis ulkus diabetikum tergantung dari derajat ulkus ketika mencari pengobatan, pada ulkus diabetikum derajat Wagner 0-2 maka prognosisnya adalah dubia dan derajat 3-5 adalah dubia ad malam.14



16



BAB III STATUS ORANG SAKIT



No. Rekam Medis: 03.59.48 Tanggal Masuk:



11-11-2018



Dokter Ruangan: dr. Chairunnisa / dr. Alif



Jam :



04.00 WIB



Dokter Chief of Ward: -



Ruang :



Meranti 2 bed 1



Dokter Penanggung Jawab Pasien: dr. Bayu, M.ked (PD), Sp.PD



ANAMNESA PRIBADI Nama



: NS



Umur



: 59 tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Status Perkawinan



: Sudah Menikah



Pekerjaan



: Pensiunan



Suku



: Jawa



Agama



: Islam



Alamat



: Jl. Mongonsidi No.31 Medan



17



ANAMNESIS PENYAKIT Keluhan Utama



: Luka borok di kaki kiri



Telaah



: Hal ini dialami pasien kurang lebih sudah sejak 20 hari ini. Luka yang dialami pasiem dikarenakan tertusuk paku pada saat pasien sedang menyapu rumah. Awalnya hanya berupa kemerahan dan bengkak namun semakin lama muncul luka melepuh dan keluar cairan nanah, Pasien mengobati luka dengan menggunakan Iodine tapi tidak kunjung sembuh. Pasien tidak merasa nyeri. Pasien sering merasa kesemutan pada kaki kiri kurang lebih selama 1 tahun sebelumnya. Pasien kesulitan dalam berjalan dan beraktivitas. Nyeri ulu hati dijumpai, hal ini sudah dialami kurang lebih 1 minggu, riwayat mual dijumpai, muntah tidak ada. Pada saat belum makan perut terasa nyeri, dan jika makan perut cepat terasa penuh. Nyeri perut tidak terus menerus dan sering diikuti dengan perasaan panas. Pasien mengaku sering telat makan dan makan tidak teratur. Demam dijumpai, hal ini dialami Pasien sudah sejak 1 minggu yang lalu, demam awalnya cukup tinggi. Lemas dijumpai, sering merasa lapar dijumpai. Pasien mengeluhkan sering merasa haus, sering kencing pada malam hari diatas 3 kali sehari dengan jumlah urine cukup. Penurunan berat badan dijumpai, dan Pasien mengeluhkan mata kabur. Riwayat batuk dan sesak tidak dijumpai. Riwayat BAK dan BAB dalam batas normal. Riwayat Diabetes dijumpai, kirakira sudah selama 15 tahun, KGD tertinggi yang pernah dialami Pasien adalah 700 mg/dl. Riwayat pemakaian obat insulin teratur 3 kali sehari. Riwayat Hipertensi tidak dijumpai, Riwayat penyakit gula tidak dijumpai.



18



RPT



: Diabetes



RPO



: Insulin 18 unit.



ANAMNESIS ORGAN Jantung Sesak napas



:-



Palpitasi



:-



Angina Pectoris



:-



Lain-lain



:-



Edema



:-



Saluran Pernapasan Batuk



:-



Asma



:-



Dahak



:-



lain-lain



:-



Saluran Pencernaan Nafsu makan



:-



Penurunan BB



:-



Keluhan menelan



:-



Keluhan defekasi



:-



Keluhan perut



:-



Lain-lain



:-



Saluran Urogenital Sakit saat buang air kecil : -



Buang air kecil tersendat: -



Mengandung batu



:-



Keadaan urin



:-



Haid



:-



Lain- lain



:-



19



Sendi dan Tulang Sakit pinggang



:-



Keterbatasan gerak



:-



Keluhan Persendian



:-



Lain-lain



:-



Haus/ Polidipsi



:+



Gugup



:-



Poliuri



:+



Perubahan Suara



:-



Polifagi



:+



Lain-lain



:-



Endokrin



Saraf Pusat Sakit Kepala



:-



Hoyong



:-



Lain-lain



:-



Darah dan Pembuluh darah Pucat



:-



Perdarahan



:-



Petechie



:-



Purpura



:-



Lain-lain



:-



Lain-lain



:-



Sirkulasi Perifer Claudicatio intermitten



:-



20



STATUS PRESENS



Keadaan Umum



Keadaan Penyakit



Sensorium



: Compos Mentis



Pancaran Wajah



: Lemas



Tekanan Darah



: 160/80 mmHg



Sikap Paksa



:-



Nadi



: 96x/i



Refleks Fisiologis : +



Pernapasan



: 22x/i



Refleks Patologis



Temperatur



: 37,1°C



Anemia (-)



Sianosis (-)



Dispnoe (-)



Purpura (-)



Ikterus (-)



:-



Edema (-)



Keadaan Gizi BB



: 70 Kg



TB



: 158 cm



BMI



: 70 / 1.582 = 28,11 (Overweight)



PEMERIKSAAN FISIK



KEPALA Mata



: Konjungtiva Palpebra Inferior pucat (-/-), Sklera Ikterik (-), Pupil isokor, ukuran refleks cahaya direk (+)/ Indirek (+), kesan: Normal



Telinga



: Dalam batas normal



Hidung



: Dalam batas normal 21



Mulut



: Lidah



: Dalam batas normal



Gigi Geligi



: Dalam batas normal



Tonsil/ faring



: Dalam batas normal



LEHER Pembesaran kelenjar limfa (-) Trakea : Medial, pembesaran KGB (-), struma (-), TVJ: R-2 cm H2O Kaku kuduk (-), lain- lain (-)



THORAKS DEPAN Inspeksi Bentuk



: Simetris Fusiformis



Pergerakan



: Tidak ada ketinggalan bernafas



Palpasi Nyeri Tekan



: Tidak dijumpai



Fremitus Suara



: Stem fremitus kiri = kanan



Iktus



: tidak teraba



Perkusi Paru Batas Paru Hati R/A



: ICS IV- ICS V



Peranjakan



: ± 1cm



22



Jantung Batas atas jantung



: ICS III LMCS



Batas kiri jantung



: ICS V +/-1 cm medial LMCS



Batas Kanan Jantung



: ICS III LPSD



Auskultasi Paru Suara Pernapasan



: Vesikuler



Suara Tambahan



:-



Jantung M1>M2,P2>P1,T1>T2,A2>A1, desah sistolis (-), lain-lain (-) Heart rate



: 96x/menit, reguler, intensitas: cukup



THORAKS BELAKANG Inspeksi



: Simetris Fusiformis



Palpasi



: Stem fremitus kanan = kiri



Perkusi



: Sonor pada kedua lapangan paru



Auskultasi



: Vesikuler, ronki (-/-)



ABDOMEN Inspeksi Bentuk



: Simetris



Gerakan Lambung/usus : Vena Kolateral



:-



23



Caput medusa



:-



Lain-lain



:-



Palpasi Dinding Abdomen



: soepel



HATI Pembesaran



:-



Permukaan



: reguler



Pinggir



: tumpul



Ukuran



: tidak teraba



Nyeri Tekan



:-



LIMFA Pembesaran



: (-)



GINJAL Ballotement



: (-)



TUMOR Perkusi Pekak hati



:-



Pekak beralih



:-



24



Auskultasi Peristaltik usus



: Normoperistaltik



Lain-lain



: (-)



PINGGANG Nyeri ketuk Sudut KostoVertebra (-)



INGUINAL



: Tidak dilakukan pemeriksaan



GENITALIA LUAR



: laki-laki



PEMERIKSAAN COLOK DUBUR (RT) Perineum



: Tidak dilakukan pemeriksaan



Spincter Ani



: Tidak dilakukan pemeriksaan



Ampula



: tidak dilakukan pemeriksaan



Mukosa



: tidak dilakukan pemeriksaan



Sarung tangan



: tidak dilakukan pemeriksaan



ANGGOTA GERAK ATAS Deformitas sendi



: (-)



Lokasi



: (-)



Jari tubuh



: (-)



Tremor ujung jari



: (-)



Telapak tangan sembab



: (-)



Sianosis



: (-)



Eritema palmaris



: (-)



Lain-lain



: Ulkus diabetikum pada telapak kaki kiri. 25



ANGGOTA GERAK BAWAH Kiri



Kanan



Edema



-



-



Arteri Femoralis



+



+



Arteri tibialis posterior



+



+



Arteri Dorsalis pedis



+



+



Refleks KPR



+



+



Reflkes APR



+



+



Refleks Fisiologis



+



+



Refleks patologis



-



-



Lain-lain



-



-



PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN Tanggal : 11 November 2018 Darah



Kemih



Tinja



Hb : 8,5 g/dl Eritrosit : 2,98 x 106mm3 Leukosit : 16,77 x 103 Trombosit : 393 x 10



3



Tidak dilakukan pemeriksaan



Ht : 25 %



Hitung Jenis Eosinofil : 0, 20%



26



Tidak dilakukan pemeriksaan



Basofil : 0,1 % Neutrofil segmen : 82,5% Limfosit : 9,7% Monosit : 7,%



RESUME ANAMNESA



Keluhan Utama : Ulkus Diabetikum Telaah: Hal ini dialami pasien kurang lebih sudah sejak 20 hari ini. Luka yang dialami mengeluarkan pus. Pasien tidak mengeluhkan nyeri. Pasien mengeluhkan kesemutan (+) pada kaki kiri. Epigastric Pain (+) dijumpai, Hal ini sudah dialami kurang lebih 1 minggu, Malaise (+) Vomitting (-). Pada saat belum makan perut terasa nyeri, dan jika makan perut cepat terasa penuh. Febris (+). Batuk (-), dipsnue (-). BAK dan BAB dalam batas normal. Riwayat Diabetes (+), kira-kira sudah selama 15 tahun, KGD tertinggi yang pernah dialami OS 700 mg/dl. Riwayat pemakaian obat insulin teratur 3 kali sehari. Riwayat Hipertensi (-) Riwayat penyakit gula (-)



STATUS PRESENS



RPT



: Diabetes



RPO



: Insulin 18 Unit



Keadaan Umum : Sedang Keadaan Penyakit : Berat



27



Keadaan Gizi : Lebih PEMERIKSAAN FISIK



Sens: CM



RR: 22x/i



TD : 160/80 mmHg



T : 37,1°C



HR : 96x/i Kepala Mata : Konj.Palpebra Inferior pucat (-) T/H/M : dalam batas Normal Leher Trakea : di tengah Pembesaran KGB : (-) Thoraks I : Simetris Fusiformis P : Stem fremitus Ki=Ka P : Sonor A: Vesikuler, ronki (-/-)



Abdomen I : Simetris Membesar



28



P : Timpani P : Soepel A : normoperistaltik Extremitas Superior : (-) Inferior : ulkus pada telapak kaki kiri bawah Laboratorium Rutin



Darah: Hb: 8,5 Eritrosit : 2,98 Leukosit : 16,77 Trombosit : 393.000 KGD : 589 mg/dl



DIAGNOSIS BANDING



DIAGNOSIS SEMENTARA



2. Ulkus diabetikum grd II + DM tipe II + dispepsia 3. Dermopati Diabetikum + DM tipe II + dispepsia 4. Diabetikorum bulosa + DM tipe II + dispepsia Ulkus Diabetikum grd II + DM tipe II + dispepsia



PENATALAKSANAAN Aktivitas : Tirah Baring Diet : Diet DM Tindakan Supotif : IVFD NaCL 0,9% 20 gtt/i



29



Medikamentosa: -



Inj ranitidine 50 mg / 12 jam IV Inj Novorapid 20-20-20 1V Levomir 0 – 0 – 18 IV Inj Ketorolac 1 amp Paracetamol 3 x 500 mg Clindamycin 3 x 300 mg



Rencana Penjajakan Diagnostik / Tindakan Lanjutan 1. Darah rutin



6. Funduskopi



2. Urinalisa



7. Profil lipid



3. Feces rutin



8. Faal Ginjal



4. KGDs, KGDpp, KGD puasa



9. Elektrolit



5. HbA1C



10. Kultur Pus



30



BAB IV FOLLOW UP



FOLLOW-UP TANGGAL 12/11/18 S



Luka borok pada kaki kiri



O



Sens: CM TD: 130/70 mmHg HR: 88x/i RR: 20x/i Temp: 37,0C Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-) Leher : TVJ R-2 cmH2O Thorax : I: Simetris, P: Stem fremitus normal ka=ki P: Sonor melemah, A: SP: Vesikuler ST: Ronki (-/-) Abdomen : I: Simetris P: Timpani P: Soepel, H/L/R: tidak teraba A: Peristaltik (+) N Ekstremitas: Akral hangat, CRT